dokumen persyaratankalbarprov.go.id/file/2018_cpns_jadwal_pemberkasan.pdfpada tanggal yang sama...
TRANSCRIPT
JADWAL PENERIMAAN KELENGKAPAN BERKAS PENGANGKATAN CPNS
Di LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT HASIL SELEKSI PENERIMAAN TAHUN 2018
A. JADWAL :
No. KRITERIA PESERTA Waktu
Tempat Tanggal Pukul
1. Domisili di Kota
Pontianak, Kubu Raya
dan Mempawah
2 s.d 12 Januari 2019
08.00 s.d
15.00 WIB
BKD Provinsi
Kalbar
Bidang
Pengadaan
dan Mutasi
ASN (Lantai 3)
Nomor Telpon:
0561-736541 (157)
2. Domisili di luar Kota
Pontianak, Kubu Raya
dan Mempawah
2 s.d 14 Januari 2019
3. Domisili di Luar
Kalbar 2 s.d 16 Januari 2019
B. Dokumen persyaratan :
1. Surat Lamaran ditujukan kepada Gubernur Kalimantan Barat di Pontianak
sebanyak 2 (dua) rangkap
(ditulis tangan dengan tinta hitam/ballpoint, pada kertas folio bergaris
dengan huruf balok dan ditandatangani diatas meterai Rp 6.000 surat
lamaran tertanggal setelah pengumuman hasil akhir/kelulusan sebagaimana
contoh terlampir);
2. Fotokopi Ijasah tingkat SD, SLTP, SLTA dan Perguruan Tinggi dan Transkrip
Nilai (Ijasah yang sama saat pelamaran) sebanyak 2 (dua) lembar dan
telah dilegalisir oleh pejabat yang telah ditentukan sebagaimana terlampir
(tanda tangan dan stempel asli bukan scan);
3. Fotokopi Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau program studi yang telah
dilegalisir sebanyak 2 (dua) rangkap;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) sebanyak 2 (dua) rangkap yang ditandatangani
pada tanggal yang sama dengan Surat Lamaran dan bermeterai Rp 6.000
(untuk Asli dan (formulir isiannya sudah tercetak pasfoto yang disediakan
melalui website https://sscn.bkn.go.id (contoh DRH terlampir);
5. Asli dan 1 (satu) lembar fotokopi dilegalisir Surat Keterangan Catatan
Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia
(Resort/Daerah) yang masih berlaku (keterangan untuk syarat Pengangkatan
menjadi CPNS tanda tangan serta stempel asli bukan scan);
6. Asli dan 1 (satu) lembar fotokopi dilegalisir Surat Keterangan Sehat
Jasmani dan Rohani dari dokter Rumah Sakit Pemerintah yang berstatus
PNS yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah (keperluan
untuk syarat pengangkatan menjadi CPNS dan tanda tangan serta stempel
asli bukan scan);
7. Asli dan 1 (satu) lembar fotokopi dilegalisir Surat Keterangan tidak
mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor, dan
zat adiktif (NAPZA) lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit
pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari
badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkotika
berikut hasil pengujian laboratorium (tanda tangan dan stempel asli bukan
scan).
8. Surat Pernyataan tidak pernah menjalani hukuman pidana dan lain-lain
(lima komitmen) ditandatangani dan bermeterai Rp 6.000 sebanyak 2 (dua)
rangkap (contoh terlampir);
9. Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan mutasi atau pindah selama 10
(sepuluh) tahun sejak ditetapkan sebagai CPNS Provinsi Kalimantan Barat
yang ditandatangani dan bermeterai Rp 6.000 sebanyak 2 (dua) rangkap
(contoh terlampir);
10. Khusus formasi Tenaga Kesehatan melampirkan fotokopi Surat Tanda
Registrasi (STR) atau Surat Keterangan sedang proses (STR Sementara) oleh
pejabat yang berwenang (tanda tangan dan stempel harus asli bukan
scan);
11. Fotokopi bukti pengalaman kerja yang sah dan dilegalisir sebanyak 2 (dua)
rangkap (bagi peserta yang memiliki pengalaman kerja);
12. Pasfoto berwarna dengan latar belakang merah (pakaian kemeja Putih lengan
panjang berdasi panjang warna hitam) bagi peserta berjilbab wajib mengenakan
jilbab warna putih dengan ukuran :
a. 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
b. 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar;
13. Melampirkan Fotokopi :
a. Kartu Tanda penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar;
b. Kartu Keluarga (KK) sebanyak 2 (dua) lembar;
c. Akta Kelahiran sebanyak 2 (dua) lembar;
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) sebanyak 2 (dua) lembar.
e. Akta Nikah dan Akta Kelahiran Anak (bagi yang telah menikah) sebanyak
2 (dua) lembar.
Catatan :
Dokumen persyaratan dimasukkan dalam stopmap berwarna Orange dengan
menuliskan data yang terdiri dari Nama, Tempat & Tanggal Lahir, Alamat, Nomor
Handphone, Jabatan pada Formasi CPNS dan unit kerja penempatan.
CONTOH SURAT LAMARAN (ditulis tangan sendiri)
…………,…… …………2019
Kepada
Hal : Permohonan Pengangkatan Menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat Formasi Tahun 2018
Yth. Gubernur Kalimantan Barat di
Pontianak
Berdasarkan Pengumuman Gubernur Kalimantan Barat Nomor 811/2532/BKD-C tanggal 31 Desember 2018, dengan hormat yang bertandatangan
di bawah ini : Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR) Tempat dan Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Pendidikan /Jurusan : Alamat : Nomor Telepon/HP : Mengajukan permohonan agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat Formasi Tahun 2018 untuk formasi : Nama Jabatan : …………….. Kualifikasi Pendidikan : …………….. Lokasi penempatan : …………….. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan dokumen sebagai berikut : 1. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua)
lembar; 2. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 (dua) rangkap; 3. Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan mutasi selama 10 (sepuluh) tahun
sejak diangkat CPNS; 4. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum pidana; 5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian; 6. Asli Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah; 7. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA; 8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan
ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar; 9. ……………………(syarat lain sesuai ketentuan formasi jabatan) Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, (Nama Lengkap + gelar)
METERAI
6000
II. PENDIDIKAN
1 Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
No. Tingkat NamaSekolah/PerguruanTinggi
Akreditasi Tempat STTB/IJAZAH Gelar
Nomor Tanggal PejabatPenandatangan Depan Belakang
1 SD SDN 01 A PONTIANAK 14EA0101010 12 Mei 2005 SUGIYONO (KEPALA SEKOLAH) S.Pd
2 SLTP SMPN 03 A PONTIANAK 14DN0101010 …………….
dst…….
Catatan : Nama Pejabat Penandatangan di isi dengan Nama dan Jabatan yang menandatangani Ijazah ASLI
VII. KETERANGAN
No. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ………………….. ………………….. Drs. GANTENG (KEPALA SEKSI YAMIN POLDA KALBAR) 2. SURAT KETERANGAN SEHAT 3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Catatan : Kolom NOMOR di isi nomor pada surat keterangan Kolom TANGGAL di isi tanggal pada surat keterangan
Kolom PEJABAT di isi nama pejabat dan jabatannya
(DRH ditulis dengan tangan, huruf kapital, balok dan tinta hitam)
CONTOH PENGISIAN DRH
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOKOPI IJAZAH
NO JENJANG
PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI
IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTO
COPY
1 2 3 4
1 SD
SLTP
SMU
SMK DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN.
KEPALA/KABAG/KABID/
KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN
PADA DINAS PENDIDIKAN DAN
KANTOR DEPAG KAB / KOTA.
2 UNIVERSITAS /
INSTITUT
REKTOR DAN DEKAN
REKTOR / DEKAN / PEMBANTU
DEKAN BIDANG AKADEMIK.
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK.
4 AKADEMI POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK.
5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS
PEJABAT YANG BERWENANG
DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS.
6 PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/
KRISTEN/KATHOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN
DAN DIREKTUR BIMAS
URUSAN AGAMA YANG
BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB
KOTA DAN DIREKTUR.
SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN.
7 SEKOLAH
/AKADEMI/PT.
KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH /
AKADEMIK PT. KEDINASAN
YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.
YANG BERSANGKUTAN.
KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN.