dokumentasi askep perkeskom januari + febuari 2012
TRANSCRIPT
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
Nama : Ny. ETI / Tn. DodiAlamat : Kp. Sinagar RT 08 RW 03, Desa Gn. Endut, Kec. KalapanunggalNama Kasus : ASMANo. Indeks :Tanggal : 02 Januari 2012
NO
TINDAKAN PERAWATAN EVALUSI PENILAIAN
JENIS PELAKSANAAN SASARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. * Napas normal * Penyuluhan * Hindari Penyebab Alergi 11.00 s/d 11.10 * Penderita 4-Jan-12* Napas tidak sesak * Hindari suhu dingin 2 Januari 2012* Napas 16 X Menit * Usahakan Udara hangat* * Kolaborasi * Memberikaan obat asma
2. * Aktivitas bebas * Tidak mudah cape * Penyuluhan * Melatih napas epektif 11.10 s/d 11.20 * Penderita 4-Jan-12* Pusing hilang * Melatih Napas dalam 2 Januari 2012* Napas normal * Membatasi Ruang Gerak
* Kolaborasi
3. * Pola napas normal * Penyuluhan * Melatih napas epektif 11.20 s/d 11.30 * Penderita 4-Jan-12* Hindari penyebab sesak 2 Januari 2012
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
MASALAH DIAGNOSA PERAWATAN DAN
NAMA PELAKSANA
TUJUAN PERAWATAN PEMBINAAN
TOLAK UKUR KEBERHASILAN
KRITERIAWAKTU
PengkajianWAKTU Evaluasi
CARA PENILAIAN
Gangguan pola napas sehubungan dengan sesak
* Pola Napas normal
Kunjungan Rumah
Gangguan Morbilitas Sehubungan sering cape dan pusing
Kunjungan Rumah
* Memberikan Obat Asma dan antihistamin
Gangguan rasa nyaman sesak
* Rasa nyaman terasa
Kunjungan rumah* Klien bisa istirahat
dengan tenang * Menganjurkan untuk membatasi aktifitas
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
Nama : Ny. Maya 70 tahunAlamat : Kp.Tangkil RT 01 RW 01, Desa Gn. Endut, Kec. KalapanunggalNama Kasus : HipertensiNo. Indeks :Tanggal : 16 Januari 2012
NO
TINDAKAN PERAWATAN EVALUSI PENILAIAN
JENIS PELAKSANAAN SASARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. * Pusing hilang * Penyuluhaan 11.00 s/d 11.10 * Penderita 18-Jan-12
Wib16 Januari 2012
* Kolaborasi 11.10 s/d 11.20 * Penderita 18-Jan-12
Wib16 Januari 2012
2 * Penyuluhan 11.20 s/d 11.30 * Penderita 18-Jan-12
Wib16 Januari 2012
Perawat Pelaksana
MASALAH DIAGNOSA PERAWATAN DAN NAMA PELAKSANA
TUJUAN PERAWATAN PEMBINAAN
TOLAK UKUR KEBERHASILAN
KRITERIAWAKTU
PengkajianWAKTU Evaluasi
CARA PENILAIAN
Gangguan rasa nyaman pegel, pusing sehubungan dengan TD. 210 /120
* Rasa nyaman terasa
* Menganjurkan untuk istirahat
Kunjungan Rumah* TD. Normal 110/
80 mmHg * Menganjurkan untuk diet rendah garam
* Klien bisa istirahat dengan tenang
* Menganjurkan untuk banyak minum
* Memberikan obat penurun Darah dan obat pusing
Kunjungan Rumah
Resiko tinggi terjadinya Stroke
* Tidak terjadi Stroke * TD. Kembali normal
110/ 80 mmHg
* Menganjurkan untuk menjaga makanan
Kunjungan Rumah
* Menganjurkan Setiap hari untuk olah raga ringan dan teratur
ENDANG RUSLAN
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
: Ny. ETI / Tn. Dodi: Kp. Sinagar RT 08 RW 03, Desa Gn. Endut, Kec. Kalapanunggal: ASMA:: 02 Januari 2012
EVALUSI PENILAIAN
HASIL EVALUASI
11
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
* Masalah belum teratasi
* Masalah belum teratasi
* Masalah belum teratasi
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
: Ny. Maya 70 tahun: Kp.Tangkil RT 01 RW 01, Desa Gn. Endut, Kec. Kalapanunggal: Hipertensi:: 16 Januari 2012
EVALUSI PENILAIAN
HASIL EVALUASI
11
Perawat Pelaksana
* Masalah belum teratasi
* Masalah belum teratasi
* Masalah belum teratasi
ENDANG RUSLAN
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
Nama : Ny. YAYAH / Tn EmongAlamat : Kp. Sinagar RT 08 RW 03, Desa Gn. Endut, Kec. KalapanunggalNama Kasus : HypertensiNo. Indeks :Tanggal : 06 Febuari 2012
NO
TINDAKAN PERAWATAN EVALUSI PENILAIAN
JENIS PELAKSANAAN SASARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. * Pusing hilang * Penyuluhaan 11.00 s/d 11.10 * Penderita 8-Feb-12Wib
6 Febuari 2012
* Kolaborasi 11.10 s/d 11.20 * Penderita 8-Feb-12Wib
6 Febuari 2012
2. * Penyuluhan 11.20 s/d 11.30 * Penderita 8-Feb-12Wib
6 Febuari 2012
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
MASALAH / DIAGNOSA
PERAWATAN
TUJUAN PERAWATAN PEMBINAAN
TOLAK UKUR KEBERHASILAN
KRITERIAWAKTU
PengkajianWAKTU Evaluasi
CARA PENILAIAN
*Gangguan rasa nyaman pegel, pusing sehubungan dengan TD. 190 /120
* Rasa nyaman terasa
* Menganjurkan untuk istirahat
Kunjungan Rumah* TD. Normal 120/ 80
mmHg * Menganjurkan untuk diet rendah garam* Klien bisa istirahat
dengan tenang * Menganjurkan untuk banyak minum
* Memberikan obat penurun Darah
Kunjungan Rumah
*Resiko tinggi terjadinya Stroke
* Tidak terjadi Stroke
* TD. Kembali normal 120/ 80 mmHg
* Menganjurkan untuk menjaga makanan
Kunjungan Rumah
* Menganjurkan Setiap hari untuk olah raga ringan dan teratur
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
: Ny. YAYAH / Tn Emong: Kp. Sinagar RT 08 RW 03, Desa Gn. Endut, Kec. Kalapanunggal: Hypertensi:: 06 Febuari 2012
EVALUSI PENILAIAN
11
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
HASIL EVALUASI
* Masalah belum teratasi
* Masalah belum teratasi
* Masalah belum teratasi
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
Nama : Tn. Asep Alamat : Kp. Sinagar RT 07 RW 03, Desa Gn. Endut, Kec. KalapanunggalNama Kasus : StrokeNo. Indeks :Tanggal : 12 Maret 2012
NO
TINDAKAN PERAWATAN EVALUSI PENILAIAN
JENIS PELAKSANAAN WAKTU Pengkajian SASARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. * Penyuluhaan 11.00 s/d 11.10 * Penderita 14-Mar-12
Wib12 Maret 2012
*TD : 150 / 100 mmHg
* Kolaborasi 11.10 s/d 11.20 * Penderita 14-Mar-12
Wib12 Maret 2012
2. * Penyuluhan 11.20 s/d 11.30 * Penderita 14-Mar-12
Wibterulang 12 Maret 2012
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
MASALAH DIAGNOSA PERAWATAN DAN NAMA
PELAKSANA
TUJUAN PERAWATAN PEMBINAAN
TOLAK UKUR KEBERHASILAN
KRITERIAWAKTU Evaluasi
CARA PENILAIAN
* Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:1) Kerusakan neuromuskuler2) Kelemahan
* Kelemahan teratasi
* Bisa melakukan aktivitas tanpa bantuan
*Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Kunjungan Rumah
* TD. Normal 120/ 80 mmHg * Menganjurkan untuk
diet rendah garam* Klien bisa istirahat dengan tenang * Menganjurkan untuk
banyak minum
* Memberikan obat penurun Darah
Kunjungan Rumah
Resiko tinggi terjadinya Stroke
* Tidak terjadi Stroke
* TD. Kembali normal 120/ 80 mmHg
* Menganjurkan untuk menjaga makanan
Kunjungan Rumah
* Menganjurkan Setiap hari untuk olah raga ringan dan teratur
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
: Tn. Asep : Kp. Sinagar RT 07 RW 03, Desa Gn. Endut, Kec. Kalapanunggal: Stroke:: 12 Maret 2012
EVALUSI PENILAIAN
HASIL EVALUASI
11
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
* Masalah belum teratasi
* Masalah belum teratasi
* Masalah belum teratasi
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
Nama : Tn. karja / 52 tahunAlamat : Kp. Pamungguan RT 11 RW 04, Desa Gn. Endut, Kec. KalapanunggalNama Kasus : Rematik + HipertensiNo. Indeks :Tanggal : 09 April 2012
NO
TINDAKAN PERAWATAN EVALUSI PENILAIAN
JENIS PELAKSANAAN SASARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 * Aktifitas Normal * Pegel Badan Hilang * Penyuluhan 9-Apr-12 11-Apr-12* Tensi normal 120 / 80 mmHg
TD. 160 / 90 mmHg * Koraborasi * Pemberian obat HT
2 * Sakit Kepala, terasa berat di kepala * Sakit di Kepala Hilang * Penyuluhan
* Koraborasi
3 * Gangguan Rasa Nyaman Sesak * Klien Merasa Nyaman * Klien tidak sesak * Penyuluhan
* Koraborasi * Pemberian obat sesak
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
MASALAH DIAGNOSA PERAWATAN DAN NAMA
PELAKSANA
TUJUAN PERAWATAN PEMBINAAN
TOLAK UKUR KEBERHASILAN KRITERIA WAKTU
PENGKAJIANWAKTU
EVALUASICARA
PENILAIAN
*Gangguan Morbilitas sehubungan dengan terasa pegal di badan
* Menganjurkan membatasi aktipitas
* Pengunjung Pustu
Kunjunga Rumah
* Kepala Terasa ringan dan tidak sakit
* Anjurkan istirahat cukup
* Pemberian Obat Sakit Kepala
* Anjurkan Latihan Napas Efektif
* Klien bisa istirahat dengan tenang
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
: Tn. karja / 52 tahun: Kp. Pamungguan RT 11 RW 04, Desa Gn. Endut, Kec. Kalapanunggal: Rematik + Hipertensi:: 09 April 2012
EVALUSI PENILAIAN
HASIL EVALUASI
11
* Masalah belum teratasi* TD 140 / 90 mmHg
* Masalah Teratasi
* Sakit Kepala Hilang
* Masalah teratasi
* Klien tidak Sesak
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
Nama : Alamat : Kp. Sinagar RT 08 RW 03, Desa Gn. Endut, Kec. KalapanunggalNama Kasus : No. Indeks :Tanggal :
NO
TINDAKAN PERAWATAN EVALUSI PENILAIAN
JENIS PELAKSANAAN WAKTU SASARAN WAKTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
MASALAH DIAGNOSA PERAWATAN DAN NAMA PELAKSANA
TUJUAN PERAWATAN PEMBINAAN
TOLAK UKUR KEBERHASILAN
KRITERIACARA
PENILAIANHASIL YANG
DIHARAFKAN
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
Nama : Alamat : Kp. Sinagar RT 08 RW 03, Desa Gn. Endut, Kec. KalapanunggalNama Kasus : No. Indeks :Tanggal :
NO
TINDAKAN PERAWATAN EVALUSI PENILAIAN
JENIS PELAKSANAAN WAKTU SASARAN WAKTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Perawat Pelaksana
MASALAH DIAGNOSA PERAWATAN DAN NAMA PELAKSANA
TUJUAN PERAWATAN PEMBINAAN
TOLAK UKUR KEBERHASILAN
KRITERIACARA
PENILAIANHASIL YANG
DIHARAFKAN
ENDANG RUSLAN
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
Nama : Alamat : Kp. Sinagar RT 08 RW 03, Desa Gn. Endut, Kec. KalapanunggalNama Kasus : No. Indeks :Tanggal :
NO
TINDAKAN PERAWATAN EVALUSI PENILAIAN
JENIS PELAKSANAAN WAKTU SASARAN WAKTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Perawat Pelaksana
MASALAH DIAGNOSA PERAWATAN DAN NAMA PELAKSANA
TUJUAN PERAWATAN PEMBINAAN
TOLAK UKUR KEBERHASILAN
KRITERIACARA
PENILAIANHASIL YANG
DIHARAFKAN
ENDANG RUSLAN
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
Nama : Alamat : Nama Kasus : No. Indeks :Tanggal :
NO
TINDAKAN PERAWATAN
JENIS
1 2 3 4 5
MASALAH DIAGNOSA PERAWATAN DAN NAMA
PELAKSANA
TUJUAN PERAWATAN PEMBINAAN
TOLAK UKUR KEBERHASILAN KRITERIA
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
: : : ::
TINDAKAN PERAWATAN EVALUSI PENILAIAN
PELAKSANAAN WAKTU SASARAN WAKTU
6 7 8 9 10 11
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
CARA PENILAI
AN
HASIL YANG DIHARAFKAN
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
Nama : Alamat : Nama Kas: No. Indek:Tanggal :
NO
TINDAKAN PERAWATAN EVALUSI PENILAIAN
JENIS WAKTU SASARAN WAKTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
DIAGNOSA
PERAWATAN DAN
NAMA
TUJUAN PERAWA
TAN PEMBIN
AAN
UKUR KEBERHASILAN KRITERI
PELAKSANAAN
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
: : : ::
EVALUSI PENILAIAN
10 11
Perawat Pelaksana
ENDANG RUSLAN
CARA PENILAI
AN
HASIL YANG
DIHARAFKAN