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Dokumentationsbogen zur PTK Diagnose: □ ja □ nein □ ja □ nein □ ja □ nein Behandlungsparameter: Untersuchungsdatum: Anzahl Rezidive in den letzten 12 Monaten Medikamentöse Therapie seit mindestens 3 Monaten Störende Fremdkörpersympthomatik / Fremdkörpergefühl: Durchführung einer Abrasio cornaea Trageversuch mit Verband-Kontaktlinse □ ja □ nein Hinweis: Bitte fügen Sie immer eine Kopie des Operationsprotokolls bei. Name, Adresse und Telefonnummer des Arztes (Leistungserbringer): Patientendaten Name: Vorname: Geburtsdatum: KVN-FQS-065-CCM

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Dokumentationsbogen zur PTK

Diagnose:

□ ja □ nein

□ ja □ nein

□ ja □ nein

Behandlungsparameter:

Untersuchungsdatum:

Anzahl Rezidive in den letzten 12 Monaten

Medikamentöse Therapie seit mindestens 3 Monaten

Störende Fremdkörpersympthomatik / Fremdkörpergefühl:

Durchführung einer Abrasio cornaea

Trageversuch mit Verband-Kontaktlinse □ ja □ nein

Hinweis: Bitte fügen Sie immer eine Kopie des Operationsprotokolls bei.

Name, Adresse und Telefonnummer des Arztes

(Leistungserbringer):

Patientendaten

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