dokumentnavn: ledelsespapir : 1. juni 2016 : berit lassen ... · indikator 4.1 ledelse og...

Indikator 4.1 Ledelse og organisation

Dokumentnavn: Ledelsespapir

Dato for ikrafttrædelse: 1. januar 2015 Revideres senest: 1. juni 2016 Ansvarlig for dokumentet: Berit Lassen, Helge Madsen Søren Gottlieb Godkendt af: Ledelsesgruppen Formål: At LC-K definerer grundlaget og strategien for lægecentret på følgende områder: Grundlag og strategi A. Ledelse To B. Kvalitetsudvikling C, Driften D. Uddannelse Vi vil sikre : • Prioritering af indsatser på baggrund af ledelses- og værdigrundlaget for

LC-K. • Udarbejdelse af en kvalitetspolitik som understøtter et ambitiøst niveau

for kvaliteten

• En rationel drift af LC-K • Udvikling af og styrkelse af læringskulturen

Anvendelse: Personale ansat ved LC-K Gennemførelse: Grundlag og strategi for LC-K: • På baggrund af kvalitetsmål defineret af sundhedsstyrelsen, regionale

kvalitetsmål samt PLO kvalitetsmål definerer lægecentret egen vision og strategi i forhold til egne indsatsområder.

• Vi arbejder indenfor rammerne af indgået overenskomst mellem PLO og Regionernes Lønnings- og Takstnævn

• Strategisk afstemmes forventninger mellem eksterne krav og lægecentrets

interne forventninger, således at kulturen i huset stemmer overens med det image lægecentret repræsenterer.

• Ledelsesgrundlaget er baseret på værdibaseret ledelse, som indebærer dialog

og anerkendelse, samt uddelegering af ansvar og udvikling af kompetencer. Visse standarder er ud fra deres karakter baseret på regelbaseret ledelse. I praksis supplerer disse to ledelsesformer hinanden, og indgår begge som lægecentrets grundlag for ledelse.

• Vi deltager aktivt i aktiviteter for at vise kommende kolleger at faget almen medicin er attraktivt (Berit som underviser i specialeuddannelsen, Helge og regional praksisuddannelseskoordinator og Søren som tovholder for medicinstuderendes ophold i klinikken).

Vision og mission for LC-K:

VI VIL ØGE LIVSKVALITET OG ANTALLET AF GODE LEVEÅR FOR PATIENTERNE

At vi behandler alle patienter med høj grad af faglighed og etik og kvalitetssikrer indsatsen

At vi arbejder sammen i teams og har en læringskultur, der sikrer en høj kvalitet og at vi trives og udvikler os.

At vi skaber gode rammer for patienter og arbejdet med sundhed og sygdom

At vi gør en forskel ved at gøre forskel og har særlig opmærksomhed på de sårbare patienter og patienter i særlig sårbare situationer.

Konkret viser det sig ved at vi har rammerne, men vi giver rum for at disse kan brydes for de patienter, hvor rammerne hindrer udførelse af lægearbejdet på det kvalitetsniveau, vi ønsker.

Overordnede mål for LC-K er: • At sikre et sammenhængende og velkoordineret forløb for patienterne, hvor

LC-K fungerer som tovholder/samarbejdspartner. • At patienter og pårørende inddrages i beslutninger vedrørende behandling. • At vi har en god samarbejds- og læringskultur og fungerer som team. Lægerne

deltager på skift i den planlagte og skemalagte supervision for uddannelseslæger og dermed skabes fælles reflektionsrum for alle lægerne.

• At vi er et velorganiseret team som samarbejder og kender målsætningen for

centret. • At vi organiserer os rationelt I forhold til de givne resurser (tid og økonomi),

så vi øger mulighederne for at nå vores mål • At vi har et miljø, hvor refleksion og læring finder sted, således at forebyggelse

og behandlingsområder kan udvikles med henblik på en ambitiøs kvalitetsstandart, og en høj grad af patienttilfredsheden.

• At arbejdspladsen og de fysiske rammer lever op til sikkerheds- og kontrolkrav, skaber et godt og rart arbejdsmiljø og danner en god ramme for patientbehandling.

• At vi tager et økonomisk ansvar både samfundsmæssigt for at minimere

sundhedsudgifterne, og for en sund dog god økonomi I praksis. • At vi medvirker til at mindske ulighed i sundhed.

• At vi nedsætter ventetiden for ikke akutte henvendelser

Mål for 2015/2016 Fagligt: • At vi opretter standarder og kliniske procedurer jvf DDKM • At vi gennemfører patient tilfredsundersøgelse • At vi arbejder med Shared care og kognitiv terapi • At vi styrker canceromsorgen og opretter behandlerteam/cancerbrev • At vi bedrer de fysiske rammer, udstyr og hygiejnen

Indkøb: ekstra udstyr eller udskiftning af nedslidt udstyr Gennemgang af indretning af praksis

• At vi øger IT-sikkerheden (AD installeret) • At vi styrker vores ”akut funktion” således at vi kender vores roller i akutte

situationer. • Vi rydder op I FMK løbende • Vi arbejder med værdier, vision og mission • At vi arbejder som fælles behandlerteam. • At vi kvalitetssikrer osteoporosebehandlingen og organiserer indsatsen • At vi påtager os ansvar I forhold til at minimerer omkostninger til medicin –

herunder inhalationsmedicin • At vi styrker ledelsesteamet social og fagligt ved fælles aktiviteter ( kongresser

mm) • At vi styrker sammenhængskraften ved interne kurser, årlig udflugt med

ægtefæller og ved at prioritere frokosten højt (mødepligt) • At vi er opmærksomme på mindste tegn på privat, helbredsmæssig eller

arbejdspladsrelateret dårlig trivsel og er vedholdende I forhold til at søge at bedre trivslen for den enkelte og for teanmet som helhed

• At vi gennemfører APV • At vi fortsætter med at ICPC koder så ens som muligt og sikrer fortsat overblik

omkring patienten. • At vi anvender data til en kvalitetsmåling. Alle uddannelseslæger skal have

mindst et kvalitetsprojekt • At vi prioriterer arbejdet med vores UTH platform. • At vi sikrer alle bruger årshjul og booker de aktiviteter, den enkelte er

ansvarlig for • At vi bruger eksterne konsulenter, til at rådgive os og som vi samarbejder med

(IT, hygiejne, medicin, fagligt, økonomi, ledelse) • At vi opdaterer inventar I “mikroskopirum” og I reception • At vi laver en oprydning I depot og arkiv. • At vi opstarter med at have medicinstuderende på ophold i klinikken • At vi arbejder på at indføre ”tid samme dag”. Strategien: • Udvalgte kronikerområder defineres af ledelsen, gerne med inspiration fra

personale og/eller uddannelseslæger og fremlægges for personalet. • Praktisk og teoretisk undervisning i forhold til akutte situationer. • Opgaver/ansvarsområder og forventninger til de enkelte faggrupper defineres

i fællesskab. • Audit udarbejdes på baggrund af lægemiddelstatistikker og egne udtræk indtil

datafangst igen fungerer • Patienttilfredshedsundersøgelse gennem DAN-PEP • Fælles refleksion i forhold til ovenstående på ledelses – og personalemøder. • Fælles værdidag

• Brug af årshjul • Uddelegering af ansvarsområder og ledelsesområder

A Ledelse

Lægecentret drives i kompagniskab mellem 3 læger som udgør den øverste ledelse. Lægecentret består af et klinisk team som udgør ledelsen bestående af dets kompagnoner samt personale bestående af bioanalytikere, sygeplejersker, sekretær, rengøringsassistent og uddannelseslæger. Medarbejderrelateret har ledelsen fokus på at etablere en læringskultur, hvor refleksion samt faglig og personlig udvikling foregår. Dette foregår gennem refleksionsseancer samt sparring hinanden imellem. Der er fokus på at udvikle værdier for samarbejdet i og uden for organisationen. På nuværende tidspunkt arbejdes der med nedenstående værdier. Værdier • Faglighed:. Ambitiøs tilgang til specialet • Økonomi: Rationel brug af resurser – bedst mulig brug af de resurser vi har

tid/penge • Samarbejde og organisation:

o Under hensyntagen til den enkeltes kompetencer og kompetenceudvikling, skal alle have mulighed for at tage en del af ansvaret og ledelsen på udvalgte områder og få inflydelse på eget arbejde.

o Vi skaber rammer, så vores ydelser er ensartede uanset hvilken sundhedsperson patienten eller vores samarbejdspartnere møder

• Kultur: Vi passer på hinanden især i travle perioder. Vi tør lære af vores fejl. Vi

skaber rum for at lytte og lære af hinanden. Vi ved at forandringsprocesser I forbindelse med at nå mål medfører en periode med kaos, der kræver ekstra opmærksomhed på trivslen og den gensidige omsorg.

Målet for ledelsen i huset er at have en værdibaseret ledelsesform, hvor anerkendelse og medinddragelse af medarbejdere er nøgleord. Der arbejdes for at den kulturelle del stemmer overens med den strategiske indsats. Således inddrages læring og refleksion som et værdibaseret værktøj og forandringstiltag som følge af den strategiske indsats følger “gennembrudsmetoden”.

B Kvalitetsudvikling Definition på kvalitet ifølge Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren: Dimensionerne i kvalitet • Struktur (ressourcer og organisering) • Proces (aktivitet i forhold til det sundhedsfaglige) • Resultat (det opnåede helbredsresultat for patienten) Aspekterne i kvalitet • Medicinsk teknisk (Kvaliteten af sundhedsfaglige ydelser) • Interpersonelt (samspillet mellem patient og sundhedspersoner) • Organisatorisk (datastyring, dokumentation, kvalitet) Perspektiverne i kvalitet • Patient (Patienter og pårørendes oplevelser af pleje og behandling) • Sundhedsfagligt (ydelsen bør leve op til sundhedsfaglige krav) • Organisatorisk (prioritet og anvendelse af ressourcer) Kvalitetsudviklingens mål, krav og indsatsområder er beskrevet i nedenstående: 1. Mål for kvalitetsudviklingen 2. Ansvaret for kvalitetsudviklingen 3. Regionale og nationale krav til almen praksis 4 LC-K specifikke fokusområder. 5. implementering og opfølgning på forbedringsaktiviteter. 6. Krav til dokumentstyring 7. Indsatsen for at fremme kvalitets – og patientsikkerhedskulturen

1. Mål for kvalitetsudviklingen • Målet for kvalitetsudviklingen i LC-K er baseret på at understøtte nationale og

regionale krav. Desuden understøtter den Region Sjællands praksisplan, med fokus på tilgængelighed, smidige patientforløb og samarbejdet med kommunen.

Der er fokus på case gennemgange, dataudtræk, UTH, patientevalueringer, medicinrapporter og andre data, der giver anledning til reflektion over eget kvalitetsudarbejde og mulighederne for at sikre kvalitet og løbende kvalitetsudvikle. På baggrund af disse og faglige retningslinjer fra DSAM, IRF og nationale guidelines udarbejdes og ændres gældende retningslinjer for arbejdet med sygdom og sundhed I LC-K. 2. Ansvaret for kvalitetsudviklingen Ansvaret for kvalitetsarbejdet er placeret hos ledelsen. Nye tiltag implementeres gennem information, møder og undervisning. Alle ansatte har kvalitetsområder, de varetager og har ansvaret for i samarbejde med lægerne og tiden til dette er afsat i årshjulet. Der afholdes løbende og med faste intervaller driftsmøde (lagt i årshjul). Her udveksles viden om og grundlaget for på driftsniveauet, at kunne udvikle og implementere forbedringstiltag, der understøtter kvalitetsarbejdet. Alle har ansvar for at sætte kvalitetsudvikling på dagordenen f.eks på personalemøderne. Det er ledelsens ansvar at prioritere mellem mulige tiltag afhængig af resurser. 3. Regionale og nationale krav til almen praksis: På regionalt niveau er LC-K opfylder vi krav omkring den organisatoriske, sundhedsfaglige og patientoplevede kvalitet på følgende måde: Den organisatoriske kvalitet: Lægecentret har som mål at organisere sig som et behandlerteam. Flere faglige instrukser er udarbejdet for praksispersonalet opgaver, således at en ensartet og høj kvalitet sikres. Forløbsbeskrivelser for nogle kronikerområder er udarbejdet, således at sygeplejersker kan udføre selvstændige konsultationer. Vidensdeling organiseres på flere måder: Via personalemøder, som afholdes hvert kvartal. Her diskuteres organisationsforhold og tiltag diskuteres og implementeres. På mandagsmøder gennemgås Praksisinfo, inforfmation fra kommunalt lægelaug og andet af relevans mhp at implementere

regionale/kommunale tiltag. Desuden holdes der fælles undervisning med udgangspunkt I vores kliniske hverdag og patientcases 6 gange årligt. Organisationen afholder som beskrevet driftsmøder, hvor husets drift og personaleforhold drøftes med det formål at opretholde kvaliteten i forhold til huset som arbejdsplads, husets udvikling samt arbejdsglæde og trivsel i lægehuset. Der afholdes hvert andet år en ”værdidag”, hvor der arbejdes med klinikkens værdier i forhold til de forandringstiltag omgivelserne kræver. Klinikken reflekterer omkring værdier i forhold til at kunne opretholde kvalitetsmål i organisationen, dette såvel patientrelateret som medarbejderrelateret kvalitet. Patientrelateret har klinikken specielt fokus på kronikerforløb, hvor klinikken arbejder mod at udvikle tværfaglighed og oprette en fælles platform, således at patienter med kronisk lidelse ( herunder cancer patienter) oplever behandlingen fremstå som en helhed, uanset hvilken læge eller klinikpersonale, der varetager patientens behandling. Teamfunktionen evalueres løbende. Forandringstiltag følger “gennembrudsmetoden” og evalueres som minimum efter 3 mdr. Den patientoplevede kvalitet: Da klinikken arbejder for en patientsikker tilgang og har en vision om en høj patienttilfredshed tilrettelægges arbejdstid og ressourcer herefter. Som anført har vi et mål om at indføre systemet ”tid samme dag” i 2016. Der arbejdes med forebyggelse af UTH, både ud fra interne UTH og vurdering af ”månedens UTH” fra Månedsskrift for Praktisk lægegerning. årsrapporter fra DSPD, hvor indsatsområder prioriteres og handleplaner udarbejdes. De interne UTH sagsbehandles 7 gange årligt af en arbejdsgruppe (aktuelt BL, LGA og PH) og det vurderes hvorvidt den pågældende UTH er af intern karakter eller om den skal indberettes til DSPD. Afgørende er dog at der handles i form af læring og refleksion og at der igangsættes handleplaner for at forebygge nye UTH Læring og refleksion samt indsatsområder planlægges på drifts- og personalemøder. Ledelsen er sammen med UTH-arbejdsgruppen ansvarlig for implementering af handleplaner. UTH er fast punkt på personale og ledelsesmøder. Som en del af kvalitetsmodel for almen praksis arbejdes der med den patientoplevede kvalitet. Formålet er at understøtte en målrettet kvalitetsudvikling i praksis. Dette gøres dels gennem interne og eksterne

tilfredshedsundersøgelser. Internt er der via hjemmesiden mulighed for kritik og indberetning af UTH fra patienter. Eksternt foretages patienttilfredsundersøgelser gennem DAN-PEP. Fælles for resultaterne er at det anvendes til interne forandringstiltag. Forandringstiltag følger “gennembrudsmetoden”/ PDSA cirkel og evalueres som minimum efter 3 måneder. Den sundhedsfaglige kvalitet: LC-K diagnosekoder ideelt alle face-to-face kontakter. Vi kan via vores interne statistikprogram i et vist omfang få et overblik over vores patienter med kronisk sygdom indtil vi igen kan få rapporter fra DAK-E via datafangst. Vi indsamler data for at kunne få overblik over, hvilke patienter, der udebliver fra kontrol, de dårligst behandlede patienter hvor indsatsområderne kan prioriteres og vi kan få et overblik over egen behandlingskvalitet og mulige indsatsområder. Målet er at mindske ulighed i sundhed og sikre de sårbare patienter også får et godt forløb. Dette er systematiseret i et årshjul. Endvidere udarbejdes kliniske retningslinjer/skabeloner med udgangspunkt i DSAM s vejledninger, nationale guidelines og IRF vejledninger I lægecentret prioriteres den interne undervisning højt men personalet deltager også i videreudvikling i form af efteruddannelse og kurser, således at den sundhedsfaglige kvalitet får optimale betingelser. Mål for kursusaktivitet er at det, der læres skal deles og danner udgangspunkt for reflektion af, om det lærte giver anledning til ændring af det vi allerede gør. Forandringstiltag følger “gennembrudsmetoden”/ PDSA cirkelen og evalueres som minimum efter 3 måneder. På nationalt niveau arbejder LC-K på at leve op til samarbejdsaftalen mellem danske regioner og PLO og arbejder således med nedenstående områder: • Den Danske Kvalitetsmodel – som er et fælles kvalitetsudviklingssystem for

det danske sundhedsvæsen, hvor formålet er baseret på fremme kvaliteten af de enkelte patientforløb, samt fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet. Formålet er endvidere at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet gennem processer

og strukturer i organisationen. • ICPC kodning af sygdomsspecifikke standarder. • Kliniske databaser – ordipraks aktuelt eneste tilgængelige database. DAK-E

forventes igen at kunne anvendes som diagnoseregistrering og hvor data fra behandling af patienter med kronisk sygdom kan registreres.

• Risikostyring jf. DSPD, hvor patientrelaterede hændelser og fejl registreres,

analyseres og bidrager til udvikling i det danske sundhedsvæsen med henblik på at forebygge fremtidige fejl.

• Interne risikoregistreringer på fejl i forhold til behandling og kommunikation

med patienterne, hvor handleplaner iværksættes. • Hygiejneområdet jf. DS 2451, hvor klinikken arbejder for at hygiejnen lever op

til Dansk standards retningslinjer. • Dokumentation og datakvalitet • Landsdækkende undersøgelse af patienttilfredsheden, igennem Dan Pep. • Nationale guidelines og DSAM s vejledninger • Laboratoriekvalitetssikringsanordninger (LKO) • Sundhedsaftalen med Slagelse kommune 4. LC-K fokusområder • Implementering af den Danske kvalitetsmodel • Videreudvikling af vores interne forløbsprogrammer • Samarbejde med hjemmeplejen omkring kronikere og de kommunale tiltag i

forhold til patienternes håndtering af egen sygdom • Udvide forebyggelsesindsatsen gennem opsøgende og opfølgende

hjemmebesøg • Arbejde med implementering af FMK • Arbejde med at mindske ventetid • Styrke egenevaluering baseret på UTH,cases, dataudræk fra journaler

5. Implementering og opfølgning på forbedringsaktiviteter. Det er ledelsen som er ansvarlige for at prioritere, implementere og følge op på indsatsområder. Metode til implementering er gennembrudsmetoden/ PDSA cirkel og praksis har en forandringskultur, der faciliterer processen - implementeringsperioden kan medføre ektra frustrationer og stress men ledelsen sikrer, at det ikke ødelægger arbejdsglæden i væsentlig grad og at alle føler sig trygge ved forandringerne. Top 6. Krav til dokumentstyring LC-K følger de krav som PLO og DDKM har til dokumenthåndtering. Jf. Ikas 4.6 digital dokumentboks som fælles it løsning (et krav ifølge PLO og Danske Regioner). Der arbejdes fortsat for et dokumenthåndteringssystem, således at alle dokumenter er tilgængelige og der er sikkerhed for at den nyeste version er tilgængelig. 7. Indsatsen for at fremme kvalitets- og patientsikkerhedskulturen og Arbejdet med DDKM LC-K fremmer kvalitet - og patientsikkerhedskulturen gennem de små succeser vi får fælles. De motiverer til større forandringer og giver alle en oplevelse af at kunne gøre en forskel i fællesskab og at løsninger i fællesskabet giver bedre løsninger/kvalitet end det vi individuelt kan præstere. Læring og undervisning i praksis fremmer fælles forståelse for det faglige grundlag for indsatsen. Indsatsen fremmes desuden af en synlig ledelse med klare mål. Ledelsen tager fælles på Kongress og på arbejdsweekender for at udvikle den fælles faglighed og det fælles værdi og forståelsesgrundlag, der er forudsætningen for, at den strategiske del og for, at vi kan formidle klare budskaber om klinikkens udvikling. Det grundlag forsøger vi at brede ud i forbindelse med værdidage og personaleweekender, så sammenhængskraften og motivationen styrkes og giver et godt grundlag for implementeringsindsatsen. C. Driften: Praksis ejes i kompagniskab af 3 læger som I/S selskab. Forholdende mellem de

3 kompagnoner er beskrevet via en interessekontrakt. Praksis drives efter aftale med Landsoverenskomsten og via praksisudvalget i regionen og i samarbejde med Region Sjælland. Indtægter til LC-K: • Basishonorar fra sygesikringen • Ydelseshonorar fra sygesikringen dagarbejde • Ydelseshonorar fra sygesikringen vagtarbejde • Attesthonorar (attester til kommunen, motorattester, helbredserklæringer for

forsikringer) • Privathonorar for lægehjælp • § 2 aftaler • Refusion fra Efteruddannelsesfonden Driften af Lægecenter Korsør søges sikret ved at huset fungerer et behandlerteam med forskellige kompetencer. Huset har som målsætning, at kunne rekruttere yngre læger og arbejder derfor at være fagligt og organisatorisk ambitiøs og medvirke til at udvikle Almen Praksis og generelt efterlever de krav, der stilles til en velfungerende praksis . D. Uddannelse Lægecentret arbejder for at være et velfungerende uddannelsessted jf. IKAS 4.3 ”Klinikken som uddannelsessted” og samtidig et inspirerende læringsmiljø. Læring foregår dels efter mesterlæreprincipper, udveksling af erfaring og viden, aktiv videnssøgning og dataindsamling, specialistundervisning og audit helt med udgangspunkt i konkrete kliniske situationer/ konkrete patient cases og skal forankret i forandringsprocesser. Nysgerrighed og fælles refleksion er grundlaget (”læringsvindue skal åbnes”). Refleksion omkring behandling oplevelser, UTH, audit, kvalitetsrapporter og patientevalueringer.

Vi har blinde vinkler og sikrer derfor, at udefrakommende specialister/kollegaer kommer og ser på klinikken (f.eks. hygiejne sygeplejerske, it-folk, uddannelseslæger) og undrer sig og inspirerer / rådgiver os. Der bliver planlagt faste undervisningsseancer som foregår for alle. Der undervises dels af interne og eksterne undervisere i forhold til lægecentrets behov. Alle har pligt til at bidrage til undervisning og vidensudvikling. Den individuelle medarbejdes behov for uddannelse og udvikling afdækkes til den årlige mus-samtale. Medarbejderen skal videregive læring fra kurserne, så det kommer alle til gode. Det vil fremadrettet blive sikret ved at medarbejderen ved kursustilmelding booker tid i kalenderen, ligesom der indføres kursuslogbog med kursusbeskrivelser. Vi opfylder som minimum de af relevante overenskomster fastsatte krav omkring efteruddannelse af personale. Eksterne kurser for både læger og personale fastsættes ud fra individuelle og klinikkens behov. Lægerne deltager aktivt DGE efteruddannelsesgruppen Korsør Lægelaug og personalet i RIV. Uddannelseslægernes uddannelsesprogrammer haves i elektronisk form. Vi har beskrevet ”Klinikken som lærende institution” i en artikel i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning. Ansvar: Det er ledesen ansvar at personalet er bekendt med de forventningere vi har til kvaliteten af vores ydelser. Det er ledelsens ansvar, at standarden er opdateret. Den enkelte medarbejder er selv ansvarlig for at holde sig a jour og forholde sig kritisk til, hvorvidt den oplevede kvalitet og den beskrevne kvalitet stemmer overens

Akkreditering proces År 1

ok

Uddel DDKM samt andet materiale til alle i praksis

ok

Læse DDKM - de 16 standarder ok

Ønsker til hvilke standarter man vil arbejde med

x

Angivelse af tidsforbrug og deadlines

Lave en årsplan for akkrediterings arbejdet:

Mødestruktur og udpeg en tovholder datoer afsat 23/3 27/4 13/5 08/6 24/8 23/9 23/10 23/11 07/12

Udpeg en tovholder BL

Hvem gør hvad og hvornår: Aftales på 1. møde

6 retningslinjer (1.2, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 3.1)

15 procedurer

Praksisplan (4.2) Marts mdr åligt is 5/3

Funktionsbeskrivelser (4.3) Opdateres x1 årligt/bl 30/9

Journal audit foretages (2.5, 20 journaler pr. læge)

1 gang årligt 8/6

Patientevalueringen foretages (1.4) x x x

Udvælg 1 eller flere sårbare patientgrupper (1.2)

2 årigt project/ kol psyk

Opdater praksisdeklaration på sundhed.dk (3.1)

2x årligt SG/PH 29/4 30/10

Opdatere værdigrundlag Helge tovholder 4/6

APV- opfølgning 29/4 7/5 8/5

Mus afviklet 2014/15 næstegang 2/5-20/6 2016

Afklar inden for den første måned:

ICPC kodning – kodeprocent høj nok? Ok

Er ALLE tilmeldt relevante POP-UP? ok

Er der ansvarige på alle relevante kvalitetsrapporter?

ok

Er vi tilmeldt patientevalueringen via DAK-E? ok

I/S møder 6/3 24/4 15/5 12/6 14/8 11/9 9/10 20/11 11/12

Persaonalemøder 30/1 27/2 10/4 22/5 26/6 28/8 2/10 30/10 18/12

Planlæg hvor ofte der følges op på resultaterne til kvalitetsudvikling:

Anvend ICPC kodning (1.1, 1.2) Mål 94% x x

Anvend lægemiddelstatistik (1.1, 2.2) Alendronate projekt 13/4

Anvend kvalitetsrapporterne (1.1, 1.2, 2.2) Afrapportering/mål 23/9

Anvend UTH hændelser (1.3, 2.2, 3.3) Møder UTH/personalem

9/6 1/9 24/11

Anvend resultat fra patientevaluering (1.4 -3.1 8/6

Anvende løbende patientreaktioner (1.4) UTH/personalemøder

Møde med apotekt vedr. Recepter/fejl og angler (2.2)

?/ansvarlig?

Anvend resultater for kontrol af laboratorieudstyr ( 2.3)

?/ansvarlig

Anvend resultat fra regional laboratoriekvalitetssikringsordninger (2.3) ?/ansvarlig

Anvend resultat fra journal audit (2.5) 8/6

11/12

Anvend tilbagemelding fra andre sundhedssektorer (3.2, 3.3)Fast punkt på IS-møde

Anvend log/liste til dokumentation af:

Kontrol af lægemidler/hjertestarter til akutte situationer (2.4)Lotte tovholder –dato?

Gennemført hjerte-lunge redningskursus (2.4)

Lotte tovholder 1/6

Kontrol af temperatur for lægemidler/vacciner (3.4)

Se liste kvalitetssikring

Kontrol af lægetaske herunder lægemidler (3.4)

Se liste kvalitetssikring

Kontrol medicinsk udstyr til flergangsbrug (4.1)

Se liste Kvalitetssikring

Logbog - kurser Helge

Rengøringsaudit 4/11

Survey og akkrediteringsstatus:

IKAS sender survey dato 12 mdr. før besøg i praksis

lynakkreditering

Survey udføres Hver 3. år 11/12

IKAS tildeler akkrediteringsstatus Hver 3. år

Div. infosider

Information via Praksisnyt Info hver mandag/HM

Information via sundhed.dk - akkrediteringssiden

Tovholder bl

Information på kap-s.dk

Tovholder bl

Information fra Medibox Tovholder bl

Nice to have

Personalehåndbog Tovholder Helge 2016

Patientråd Tovholder Berit 2016

Håndterng af influenzaepidemi og lign smitteudbrud

2016 tovholder?

Rengøringsplan

Eksterne konsulenter

Hjertestopkursus – hjertestarter Årshjulkursus marts 2. år

1/6

Datakonsulent – besøg mhp datasikkerhed Årshjul besøg juni 2. år 7/5

Hygiejne sygepl – besøg mhp hygiejne Årshjul besøg maj 2. år 9/6

Proces omkring akkreditering

� Fælles opgaveliste, alle sikrer deres opgaver er i årshjul og der er tjeklister f.eks temp måling køleskab og morfinliste. Kvalitetsmappe skal ajourføres

� Oplæg laves af BL på alle standarter og principielle frohold diskuteres i ledelsesgruppen inden de fremlægges til akkrediteringsmøderne.

� Her gennemgås oplægget og arbejdsgrupperne færdiggør dokumenterne tilhørende den standart, der er gennemgået.

� Berit har ansvaret for den endelige redigering, samle dokumenterne, og

klargøre dem på dak-e’s hjemmeside så de ligger klar til IKAST inden survayet

Akkreditering - hvem skal være tilstede

� Alle faste læger skal være tilstede. � Lægevikarer, som kun er der få dage en gang imellem kan være der. � Uddannelseslæger kan være der. � Øvrige personale, som er der mere end 2 dage, bør være der. �

Mus 2016: 2/5,4/5,9/5,11/5,18/5,20/6, Medicinskab gennemgås x1/mdr lga Vagttaske x1/3.mdr lga Hjertestarter -02 bombe x1/mdr CVD årsgennemgang x4( januar,april,aug,nov) Hjertesvigt x2 ( jan og juni) Osteoporose – 2015/maj, 2016/okt, 2017/okt, 2018/okt, 2019/okt ( 5 Årsplan) SSI hver fredag bestilling af varer/control af udløb vacc Utensiller engangs: kontrol udløb/oprydning hver 2. Uge Dobler ,SAT– tjekke baterier og “stand” LFU – kalibrering 30/4 TYMP - ?

Afventer plan køleskab vedr tp/hygiejne sygepl. DM lister: September mdr Skrald – hver 2. Mdr

Rengøring crp, Hgb,bs, INR – hver 2. Mdr- Parallelanalyser hver mdr Mikroskop – rengøring hver fredag Aflæsning køleskabtemp. Dagligt Blodprøveglas som bruges sjældent books ved udløbsdato Afkalke øreskylsapp hver 14. Dag fredag Varebestilling første hverdag hver mdr Tjek af udløbsdato vacciner ved modtagelse Se i øvrigt beskrivelse af ansvarsområder vedr kvalitetssikring nedenfor.

Kvalitetsområder: Pernille:

� Malkuleringsmaskine � Fax � Projektor � Portomaskine � Printer/toner � Stempelmaskiner/Dymo � scanner � Pc/Tastatur � Infoskærm � Telefon/Head sæt � Elpærer/lysstofrør � Kørestol/Kontorstole/Lejer � Radio � Hjemmeside � Gennemgang af venteværelse, herunder udskiftning af

informationsmateriale samt ugeblade � Terminal -indtjek

Lotte � Medicinskab opdatere � Vaccinationer opdatere � Akutkasse/kuffert � Iltbombe � Lægevagtskasse � Ekg � Sat-måler � Uth –gruppe � Hjertestop-beredskab � Hjertestarter

Aneta � Ekg

� Crp � Inr � Sr � Hgb � Varmeskab � Mikroskop � Kvalitet på blodprøvetagning

Tina � Autoclave � Blodtrykspparate � Vægte digital � Kuliltemåler

Pia � Tymp � Otoskop � Dobler � Køleskabe med urin/vacc � Sat � LFU

Linda � Kogekedel � Kaffemaskine � Vaskemaskine � Tørretumbler � Rengøringsvogn � Rengøringsremedier � opvaskemaskine

Pia: Ansvar for kulturen

� Medvirker til anerkendende og positiv stemning � ”fisken på disken” � Den der ser problemet, er med til at tage initiativ til at løse det � Når lejlighed byder sig - tage initiativ til at udvikle praksis så vi fortsat

hører til blandt en af Danmarks bedste praksis for patienter og os alle os, der arbejder her.

Tovholder julestjerner Patientkontakter

� kol,dm,cvd,hypertension,cancer,astma,hjeresvigt,atrieflimmer � sår, � sårbare pt. � kost,vægtkontroller, � rygestop � Antabus � Kompressionsstrømper � Øreskyld � Perifert tryk � Børne og rejsevacciner � Grav papirer � Div inj vibeden,antihormon, antipsykotica mm � Kontrol tymp � Prioritering af akutte/subakutte opgaver � Telefonkons - tid og rådivning � Bookning af akutte og subakutte tider

Kommunbikation/tovholder -mail og telefon � Sygeusafdelinger � Misbrugscenter - ungeafdelingen � Kommunen børne/ungeafdelingen � Hjemmeplejen � Sundhedsplejerske � Kol- sygepl i kommunen � Palliativt team

� Apotek � Kollegaer andre lægehuse � Svar mail � Svar lab svar � pårørende

Lab

� Lejlihedsvis Inr, Bs, Hbg, � Podning fra tonsil og crp når læge har travlt � Mik og dyrk/resistens urin � LFU � Kuliltemåler � Blodprøver � Tymp

Vikarierer i forhold til � Anetas opgaver- herunder titrering af tyroidea behandling og

marevandosering � Pernilles opgaver � Øvrige sygepl. opgaver

Tovholder • ØNH sygdomme

• Diabetes

• Ssi - vaccinationer

• Storskrald - i samarbejde med Pernille og Helge

Ansvarsområde/ledelse � Storskrald - i samarbejde med Pia og Helge � Ssi bestilling � Sgpl artikler div bestilling

Dak-e rapporter - skal bookes 1-2 gange årligt • Dm s

• Børn i samarbejde med TL og Pernille

• Rapport tympanometri

Kvalitetssikring

• Tymp

• Otoskop

• Dobler

• Sat

• LFU

Undervisning � Medvirke til at planlægge obligatoriske kurser, der opfylder

overenskomstkrav , herunder et eksternt og resten internt � Planlægning af undervisning x1 årligt, der vedrører egen

tovholderfunktion � Evt sygeplejersker i videreuddannelse f.eks cancer

Uddanelseslæger

� Undervisning reservelæger i kvalitetssikringsopgaver, dake rapporter og tovholdereopgaver. Det planlægges i kalender vha multibookning

Deltage i kommende akkreditering

Pernille Ansvar for kulturen



Tovholder nedtagning af julepynt Skranke fra 8-10

� Give tider til pt ved skranken � Udlån af Bt app � Kaffe /Frugt/Post � Fylde køleskab drikkevarer � Opvaskemaskine � Udlevere utensilier til

• Klamydia/mycoplasma

• Helicobakter

• Fæces for patogene bakterier

• Mikroalbuminuri

• Fæces for blod

Tidsbestillingen/redigering- tovholder for bookning af tider til • oplæring af Uddannelseslæger i adm. opgaver

• undervisning

• supervisionstider

• ”halve dage” før helligdag

• Vagtring

• ”dagens leder”

• Supervision

• Bookning af møder

• Tider til uth

Indkøb � div købmandsvarer � kontor /inventar

� rengøringsvarer

Journaler � Arkivere � Sende journaler/Indhente journaler � Journaler mere end 5 år gamle efter død makulere � Indscanne dokumenter � Indskrive bt målinger/kiss og manuelt � Makulere � Finde journaler frem til grav.

Vedligeholdelse/praktiske opgaver � Autoklavere � Pakke - Opfyldning af gu instrumenter hos læger og aneta � Fylde op med varer i amb, lab mm � rengøre skabe /vaske varmepuder x2 årligt � rengøre tastatur ved behov � Sætte nye varer på plads � Pjecer/blade venteværelse skranke � Opslagstavle venteværelse � Oprydning blade bord � Superbruger XMO /kontakt support � Ansvarlig for Nøgler – logbog over hvem der har fået nøgler dato for

udlevering og aflevering � Storskrald - i samarbejde med Pia og Helge � Rengøring af køleskab x2 årligt uiner og vacciner

Mødeindkaldelse � fællesmøder, � undervisning, � møder uden læger

Kiss � Ajourføre uddannelsesprogram - � Ajourføre arbejdsfunktioner/tovholder/kvalitetssikringsopgaver � referat fra div møder � samarbejde med Kjeld

Vedligeholde • Hjemmeside/nyheder

• Infoskærm

• Info på sygesikringsscanner

• Mødekort

• Infosedler om kurser/møder til patienterne

• Sunhed.dk praksisdeklaration

• Praksisinfo til nye patienter

Dak-e rapporter: � Indkaldelse børn vacciner og børneundersøgelser/hpv � Influenzarapport � Holde øje med kodeprocent - i uddannelsesøjemed af unge læger � Smear

Samarbejde

Tovholder for kommunikation med Linda og Kjeld

Kvalitetssikring � Malkuleringsmaskine � Fax � Projektor � Portomaskine � Printer/toner � Stempelmaskiner/Dymo � scanner � Pc/Tastatur � Infoskærm � Telefon/Head sæt � Elpærer/lysstofrør � Kørestol/Kontorstole/Lejer � Radio

Telefon visitation Kl 10.30-1230 Tidsbestilling/visitation Senere afhængig af tid og lyst og kompetencer

• oplæring i blodprøver

• undervisning af læger og kollegaer

• skrive på akkrediterings/samle dokumentation

Linda Kvalitetssikring

� Kogekedel � Kaffemaskine � Vaskemaskine � Tørretumbler � Rengøringsvogn � Rengøringsremedier � opvaskemaskine

Rengøring � Daglig rengøring � Rengøring køleskab køkken ugentlig � Rengøring køleskab i ”urinrum” og ”reception” 2xårligt

Instrumenter � Tømme og rengøre spande � Daglig rengøring

Andre opgaver � Fjerne papkasser � Vaske kitler � Vaske håndklæder � Sørge for at måtter sendes til vask på vaskeri � Vinduer pudses indvendigt � Indkøbsliste til Pernille rengøringsartikler

Tina Ansvar for kulturen



� Motiverer til sociale arr. Uden for arbejdstiden

Tovholder julekalender Patientkontakter

� kol,dm,cvd,hypertension,cancer,astma,hjertesvigt,atrieflimmer � sår, � rygestop � sårbare patienter � kost,vægtkontroller, � enuresis, � unge med sociale problemer � Antabus � Kompressionsstrømper � Øreskyld � Perifert tryk � Børne og rejsevacciner � Grav papirer � Div inj vibeden,antihormon, antipsykotica mm � Prioritering af akutte/subakutte opgaver � Telefonkons - tid og rådivning � Bookning af akutte og subakutte tider

Kommunbikation/tovholder � Sygeusafdelinger � Hjemmeplejen � Sundhedsplejerske � Kol- sygepl i kommunen � Palliativt team � Apotek

� Kollegaer andre lægehuse � Svar mail � Svar lab svar � pårørende

Lab � Lejlihedsvis Inr, Bs, Hbg, � Podning fra tonsil og crp når læge har travlt � Mik og dyrk/resistens urin � LFU � Kuliltemåler � Blodprøver � Tymp

Vikarierer i forhold til � Anetas opgaver - herunder titrering af tyroidea behandling og


Tovholder � Enuresis � Astma, især børn � Misbrug, børn/unge � ADHD � 12 års vacc � Brandsår � Ort. Kir pt. � telefonsvarrerr

Dak-e rapporter - bookes i kalender 1-4 x årligt afh af behov � Kol � Astma � Influenza i samarbejde med Pernille � Bøneundersøgelse i samarbejde med Pia og Pernille

Kvalitetssikring � Autoclave

� Blodtrykspparate � Vægte digital � Kuliltemåler


overenskomstkrav , herunder et eksternt og resten internt � Planlægning af undervisning x1 årligt, der vedrører tovholderfunktion � Evt sygeplejersker i videreuddannelse f.eks cancer

Uddanelselæger � Undervisning reservelæger i kvalitetssikringsopgaver, dake rapporter og

tovholdereopgaver. Det planlægges i kalender vha multibookning


Lotte Ansvar for kulturen



Tovholder julepynt Patientkontakter

� kol,dm,cvd,hypertension,cancer,astma,hjeresvigt,atrieflimmer � sår, � sårbare pt. � kost,vægtkontroller, � Antabus � Kompressionsstrømper � Øreskyld � Perifert tryk � Børne og rejsevacciner � Grav papirer � Div inj vibeden,antihormon, antipsykotica mm � Prioritering af akutte/subakutte opgaver � Telefonkons - tid og rådivning � Bookning af akutte og subakutte tider

Kommunbikation/tovholder -mail og telefon � Sygeusafdelinger � Hjetesvigt og cvd ambulatoriet � Hjemmeplejen � Sundhedsplejerske � Kol- sygepl i kommunen � Palliativt team � Apotek � Kollegaer andre lægehuse � Svar mail � Svar lab svar

� pårørende

Lab � Lejlihedsvis Inr, Bs, Hbg, � Podning fra tonsil og crp når læge har travlt � Mik og dyrk/resistens urin � LFU � Kuliltemåler � Blodprøver � Tymp

Vikarierer i forhold til � Anetas opgaver - herunder titrering af tyroidea behandling og


Tovholder � Hjertesvigt, � cvd, � hypertension � tolkning ekg

Ansarsområde/ledelse � Uddannelseslægers oplæring sammen med Helge � Bookning af

• Laboratorie tider

• Telefontider

• Afspadsering

• Ferie

• Patienttider

• Oplæring uddannelseslæger

Dak-e rapporter � Cvd � Hjertesvigt � hypertension

Kvalitetssikring � Medicinskab opdatere � Vaccinationer opdatere � Akutkasse/kuffert � Iltbombe � Lægevagtskasse � Ekg � Sat-måler � Uth -gruppe




Uddanelseslæger



Aneta Ansvar for kulturen



Tovholder juledekoration Patientkontakter

� kol,dm,cvd,hypertension,cancer,astma,hjeresvigt,atrieflimmer - årsprøver lab

� sår, � sårbare pt. � Antabus � Grav papirer � Grav papirer � Rådgive rejsevacciner per telefon � smear � evt Div inj vibeden,antihormon, antipsykotica mm? � evtRejsevac/børnevacc? � prioritering af akutte/subakutte opgaver � Telefonkons - tid og rådivning � Bookning af akutte og subakutte tider

Kommunbikation/tovholder -mail og telefon � Sygehusafdelinger � Hjemmeplejen � Sundhedsplejerske � Apotek � Kollegaer andre lægehuse � Laboratoriet og bud fra sygehus � Mikrobiologisk afdeling � Patologisk afdeling � Svar lab

Lab � Blodprøver, � Inr, Bs, Hbg, � Podning fra tonsil og crp når læge har travlt � Mik og dyrk/resistens urin � LFU � Kuliltemåler � Sat � Urindyrk � Tømme kanylespand � Bestille varer mikro/patologi/biokemi

Vikarierer i forhold til � Pernilles opgaver � sygepl. Opgaver - efter aftale

Tovholder � Ak/inr � Ekg - it og funktionalitet � Smear � Svar på lab prøver/ref. værdier � Urindyrkninger/resistens � Spiraler � Div fæcesprøver

Ansarsområde/ledelse • UTH - sammen med Berit

• Oveordnet drift af laboratoriefunktionen

• Behandlingsansvar i samarbejde med lægerne tyroidea behandling og marevandosering

Administrativt i øvrigt • Regninger

• bogholderi

• indkræve penge

Dak-e rapporter � Tyreoidea sygdomme

� Ak � Inr

Kvalitetssikring � Crp � Inr � Sr � Hgb � Varmeskab � Mikroskop � Køleskabe med urin/vacc � Kvalitet på blodprøvetagning




Uddanelseslæger



Ledelsen � I januar mdr bookes året IS møder typisk 8 -10 årlige møder fredag fra 12-

1430 . Søren ansvarlig for bookning.

• Fast økonomimøde efter revisormøde,

• fast møde efter mussamtalerne

• møde mhp praksisplan/årshjul for kommende år

• Møde i marts måned, hvor ferie planlægges. � Lægerne er fælles ansvarlige for udvendige/indvendige .

vedliggeholdelse/nyanskaffelser - Søren Tovholder � Ansvar forsikringer -Helge � Bransikring. Katastrofeplan. Herunder instruks håndtering af epidemier.:

ansvarlig Søren � Rengøring og hygiejne: Søren ansvarlig – herunder rengøringsaudit � Akkreditering Berit � Der foretages mus x1 årligt, ansvar går på skift 2 læger sammen. Apv laves

hvert 3. år på skift 2 læger sammen

• 2015: Helge og Berit mus

• 2015: Helge og Søren APV � Ansvarsbeskrivelser( opgave og kompetencebeskrivelser): Berit � Regnskaber: Søren ansvarlig bogholderi, betaling regninger, incasso,

opdatering sundhed.dk ( praksisoplyssninger) dankortterminal, kontanter, kontakt til bank, – forårs møde med Revisor planlægges

� Ophold for lægestuderende: Søren � Uddannelse af unge læger: Helge opdaterer uddannelsesvejledningen,

herunder brochure om LCK årligt – bookes fast i kalender. Hver enkel læge, der er ansvarlig i et forløb for en læge i videreuddannelse, har ansvar for at følge op i forhold til vejledningen.

� Interne kurser: Berit � Helge ansvarlig for at booke supervisionstiderne � Kvalitetssikring, UTH, Kvalitetsudvikling, plan for udvikling fagligt: Berit � Personaleansvarlig: Helge – Personalepolitik ,ansættelseskontrakter,

jobbeskrivelse, job-annoncer, sygefravær, arbejdsmiljø, ferie/fridage for personale, konflikter, personalemøder kurser udenfor huset og lignende Progran for alle nyansatte, jobbeskrivelse, tavshedspligt

� Uddannelsesregistrering for alle – logbog Helge ansvarlig

� IT, telefoner, indkøb/investeringer: Berit � DAK-e rapporter : Berit � Risikoaffald: Helge ansvarlig. � Storskrald: Helge og Søren � Hygiejne: Søren ansvarlig � Ferie, fridage og kurser. Den der booker patientfridag, har pligt til at booke

buffertider samt evt supervisionstid/”dagens leder” hos de øvrige læger, specielt hvis det er en dag, hvor der så kun er en principiallæge tilbage.

� Årlig personaleweekend går på skift

� Dagens leder har hovedansvar for akutte problemstillinger, som • Sygdom – f.eks om der skal aflyses pt. • Nedbrud af telefon/it • Udstyr og andet, der går i stykker – akutte udgifter/investeringer • Stillingtagen til hvem der skal tage sig af dagens post, hvor det ikke er

oplagt, hvem der er ansvarlig • Tage stilling til at uddelegere sygebesøg – hvem tager dem ( hvis det ikke

er oplagt) • Håndtere opkald der evt er 1-1-2 • Håndterer konflikter, herunder patienter, der truer

Hvis en af principial lægerne har afbudstider/udeblivelsestider eller af anden grund har bedre tid end ”dagens Leder” , går han/hun ind i funktionen for at aflaste. Dagens leder bookes af sekretæren et år frem i tiden

Øvrige tovholderfunktioner fremgår af funktionsbeskrivelserne for personalet.

dokumentnavn: ledelsespapir : 1. juni 2016 : berit lassen ... · indikator 4.1 ledelse og...

Documents