dolor
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by: Pablo Fernández M.
Áreas que estimuladas producen analgesia.
Corteza somatosensitiva, la sustancia gris periventricular, el tálamo en hipotálamo sustancia gris
ventrolateral periacueductal, locus coeruleus protuberancial y el núcleo ventromedial del bulbo.
Características funcionales de estos núcleos de importancia.
a) Se encuentran conectados en serie: partiendo del hipotálamo, se proyectan sobre la sust. gris
periacueductal, y de alii al núcleo ventromedial del bulbo, desde donde parten vías
descendentes bilaterales que terminan en las astas posteriores de la médula.
b) Tienen alta concentración de opioides endógenos y sus receptores.
Clasificación fisiopatológica del dolor:
a) Dolor somático: Se presenta en piel, músculos u huesos, superficial ó profundos. Es estimulado
por la temperatura (alta >45° ó muy baja <5°), los mecanorreceptores y los nociceptores
polimodales (mecánicos, térmicos y químicos).
La sustancia P y el glutamato don los principales neurotransmisores que además van a
amplificar la señal y activar reacción inflamatoria y liberación de sustancias proinflamatorias
aumentando la percepción dolorosa.
La hiperalgesia es una forma de evidenciar el compromiso de un órgano (articulaciones,
sinusitis aguda). La característica más importante es que este tipo de dolor es bien localizado.
b) Dolor visceral: Los desencadenaste de este tipo de dolor son muy importantes pero poco
conocidos. este tipo de dolor es muy difícil de localizar ya que se irradia junto a las
terminaciones nerviosas aledañas al sitio de dolor.
Los principales desencadenantes a este tipo de dolor son: la distención espontánea, este tipo
de dolor se agrava con las ondas de contracción propias de cada órgano; base del dolor cólico;
la isquemia, tiene gran capacidad de expansión, como es el caso de la isquemia de miocardio
que se expande a musculatura estriada y lisa. El último gran mecanismo es la inflamación,
frecuente en los órganos abdominales que se tornan dolorosos al inflamarse.
fuente: Semiología Medica, Argente – Álvarez.
by: Pablo Fernández M.
c) Dolor neuropático: De evolución crónica, con varias características que dirigen a su diagnóstico:
a. Permanentes o intermitentes, episodios de variada duración e intensidad, dolor base
con refuerzos paroxísticos; frecuente en lesiones talámicas.
b. A veces se percibe como si desencadenaría en la piel, (urente, cortante, punzante y
transfixante) músculos y/o huesos.
c. Lesión en las vías nerviosas.
d. Lesión nerviosa evidente como ocurre en la avulsión de una raíz, neuralgia
postherpética.
e. Lesiones en las vías de conducción nerviosa del dolor, como se ve en el infarto del
tálamo.
f. Activación espontánea de las fibras sin participación de estímulo.
g. Respuesta a psicofármacos encargados de la modificación de liberación y receptación.
de algunos neurotransmisores y técnicas de neuroestimulación.
h. En ocasiones no respeta el trayecto del nervio, raíz y/o plexo.
i. Posterior de a intervenciones de glándulas secretoras de adrenérgicos, o tratamiento
con anti adrenérgicos.
j. Lesión de un nervio motor y/o promotor.
k. A menudo se acompaña de:
i. Alodinia: dolor provocado por estímulo mecánico o térmico que en condiciones
normales es inocuo.
ii. Hiperalgesia: Disminución del umbral perceptivo, facilitación en la producción
del dolor
iii. Hiperpatia: Alteración del S.N.C. que eleva el umbral del dolor, pero una vez
alcanzado, desencadena el dolor en su máxima intensidad.
fuente: Semiología Medica, Argente – Álvarez.
by: Pablo Fernández M.
d) Dolor psicógeno ó funcional: Antes de diagnosticar este tipo de dolor se debe buscar
detenidamente el agente etiológico. Este tipo de dolor no tiene ninguna causa etiológica clara,
se debe a trastornos psíquicos.
Semiología del dolor.
El interrogatorio, la palpación y algunas maniobras de percusión son los instrumentos semiológicos
muy importantes que evidencian el dolor y sirven para precisar sus características. También con el
interrogatorio establece relaciones del dolor con otros síntomas que constituyen el cuadro clínico.
Para sistematizar el interrogatorio del dolor se debe ordenar las preguntas y una forma efectiva de
ordenar es utilizando el mnemotécnico ALICIA que desglosando dice:
ANTIGÜEDAD - APARICION
LOCALIZACIÓN
IRRADIACION
CARÁCTER
INTENSIDAD
ATENUACION O AGRAVACION
a) Antigüedad – Aparición: La duración es básica, en el dolor agudo, la duración es de minutos a
días, las circunstancias en las que se desencadena son claras y se puede estar acompañada por
fenómenos autónomos, los periodos de duración son variables. El dolor crónico, no tienen
causas evidentes que lo expliquen, a menudo se acompaña de alteraciones psíquicas.
Otro punto para destacar en la velocidad de instalación, dolores de instalación súbita sugieren
procesos vasculares y los procesos de instalación gradual sugieren procesos inflamatorios,
lesiones degenerativas o tumores.
La aparición nos describe la forma como comenzó el dolor y puede ser brusca paulatina
espontaneo y efímera.
b) Localización: Establece el órgano y proceso que lo afecta, es sencillo localizar el dolor en las
extremidades, pero dificultoso de localizar en el cráneo, cuello, tórax y en el abdomen.
Ante dolores intensos, es preciso relacionar particularidades del dolor con otros datos de la
anamnesis y el examen físico, característico para la región afectada.
La caja torácica puede dar origen a dolores de tipo somático proveniente de lesiones cutáneas,
musculares u óseas.
En el abdomen, las causas de dolor son más complejas y se clasifican en:
• Dolor visceral: Límites imprecisos, ubicado en la línea media y a ambos lados, no existe
contractura abdominal, no se agrava con cambios de posición ni con los movimientos
respiratorios, a veces la compresión mitiga el dolor.
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• Dolor parietal: similar es dolor somático, se localiza sobre el órgano afectado, hay
presencia de contractura abdominal misma que es imposible de relajar, el abdomen no
se moviliza con la respiración, el dolor aumenta con el cambio de posición.
El dolor lumbar es muy complejo de diagnosticar, y es preciso determinar el déficit neurológico
o la ciatalgia, muchas veces el origen del dolor se encuentra lejos de esta región y se reflejan a
esta región por el mismo mecanismo de dolor referido.
El dolor referido, su mecanismo básico es la llegada a la médula de fibras nerviosas somáticas y
viscerales que provocan un error de interpretación que el paciente refiere a una estructura
somática cuando el origen del dolor es una víscera profunda. La forma, los límites, el área y su
indemnidad en el examen directo ayudan a pensar en este tipo de dolor.
c) Irradiación: El dolor puede quedarse circunscrito o irradiarse a la estructura que origina el
mismo. Resulta útil la identificación de la irradiación de aquellos que se desplazan por el
trayecto de la noxa.
d) Carácter: Descripción con palabras y gestos las particularidades de su dolor.
Si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza � Dolor lancinante.
Si parece quemar � Urente o Quemante.
Si apretaría � Constrictivo u Opresivo.
Si atravesara de lado a lado � Transfixiante.
Si atravesara de lado a lado, molesto y prolongado � Sordo.
Si atravesara de lado a lado, instantáneo y agudo � Exquisito.
Si pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad � Fulgurante.
Si da la impresión que algo se rompe � Desgarrante.
Si fuera como una taladrada � Terebrante.
Si hay sensación de latido � Pulsátil.
Si hay sensación de retortijón � Cólico.
Si hay sensación de peso � Gravativo.
e) Intensidad: Se evalúa en los dos extremos; leve y extremo. La gran dificultad de calificar la
intensidad es en los estados intermedios. Para facilitar la descripción de la intensidad del dolor
se lo clasifica en la escala nominal que comienza en lave, pasa a moderado y termina en
intenso, también se puede describir la ausencia de dolor.
f) Atenuación o agravación: La aparición, la atenuación o agravación del dolor son datos valiosos
que puede otorgar la anamnesis cuando se encuentra una diagnostica bien orientada.
Junto a las situaciones espontaneas de agravación de dolor, se puede emplear maniobras de
provocación, observación de la actitud del paciente (quieto – muy inquieto) y la observación de
signos y síntomas que acompañan al dolor.
by: Pablo Fernández M.
Bibliografía.
Argente H., Álvarez M. Semiología Médica, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica Enseñanza
basada en el Paciente. Buenos Aires. Editorial Médica panamericana: 59 - 70
Noguer Mollis L. Balcells A. Exploración Clínica 23º edición Barcelona Editorial Científico Medica 5 –
13.