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DOLOR CRÒNIC OSTEOMUSCULAR TRACTAMENT FARMACOLÒGIC I ALTRES ALTERNATIVES TERAPÈUTIQUES
F. Javier Medel Rebollo. Responsable de la Unitat del Dolor Hospital Vall d´Hebron . Barcelona
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El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a daño orgánico, real o
potencial, o descrita en términos de dicho daño
IASP. Task Force on Taxonomy
Merskey H. 1994
Dimensión sensorial
Dimensión emocional
Dimensión evaluativa
2
CONCEPTOS GENERALES:
DEFINICIÓN DEL DOLOR
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Dolor Agudo
Fisiológico
Tratamiento sensorial
Dolor Crónico
Factores modificadores
Tratamiento multidisciplinar
Disminuir la
percepción
dolorosa
Objetivo
3
CONCEPTOS GENERALES:
DEFINICIÓN DEL DOLOR
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DOLOR AGUDO
Dolor de reciente comienzo y duración probablemente limitada, que generalmente tiene una relación temporal y causal con una lesión o enfermedad.
DOLOR CRÓNICO
Dolor que persiste a lo largo de períodos más allá del tiempo de cicatrización de la lesión, frecuentemente sin causa claramente identificable.
Persiste al menos un mes más que la lesión causal y permanece una vez
que dicha lesión desaparece
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define como
dolor crónico “aquel cuya duración excede el período normal de curación.
Se ha decidido tomar el período de tres meses como el límite de división
más conveniente entre dolor agudo y crónico”¹
Conceptos generales:
Cronología del dolor
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Nocicepción
Fase afectiva
Agudo Crónico 5
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ANATOMIA:
VÍAS SENSORIALES NOCICEPTIVAS
Nociceptores:
Terminaciones libres
Aferencias:
Ad (mielínicas) y C (amielínicas)
Segmento medular:
Lámina I y V de Resed (II y IV)
Vías ascendentes:
Espinotalámicas, espinoreticulares
Vías descendentes:
Bulboespinales
Corteza somatosensorial.
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ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)
analgésico, AINE ±
coadyuvante
opiáceo potente ±
analgésico, AINE ±
coadyuvante
opiáceo débil ±
analgésico, AINE ±
coadyuvante
En un principio para
el dolor Oncológico
...pero es útil en otros
tipos de dolor
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Ascensor analgésico vs Escalera analgésica
L.M. Torres, Revista de la SED, 2002: “De la Escalera al Ascensor”
“…el seguimiento de la escalera analgésica de la OMS se convierta en una barrera y en un retraso para el adecuado tratamiento de muchos cuadros dolorosos, al obligar al paciente a recorrer unos escalones farmacológicos hasta llegar a encontrar el fármaco más adecuado para su dolor”
8
Ascensor analgésico vs Escalera analgésica
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Ascensor analgésico vs Escalera analgésica
Proponemos por tanto sustituir el concepto de “escalera analgésica” por el de “ascensor analgésico”, el cual simula al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes
analgésicos y que dispone de 4 botones para pulsar según el grado de dolor sea: leve, moderado, severo o insoportable.
Botón leve: paracetamol, metamizol o ibuprofeno
Botón moderado: tramadol o codeína combinados con AINE.
Botón grave: opiáceos potentes
Botón insoportable: unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.
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EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO
El dolor crónico afecta al 11% de la población española y sólo una pequeña proporción de
estos enfermos recibe tratamiento adecuado¹.
Según la encuesta Pain in Europe, el 49% de los pacientes españoles son tratados
con AINEs, 13% con opioides menores, 8% con paracetamol, 2% con inhibidores de
la COX-II y tan sólo 1% con opioides mayores; a diferencia de países como
Dinamarca (11%) o Uk (12%).
Los estudios epidemiológicos de los que disponemos en la actualidad sugieren que
alrededor del 20% de la población adulta en los países industrializados padece alguna
forma de dolor crónico, siendo el dolor de origen articular, el dolor de espalda, la
cefalea y el dolor muscular las condiciones de dolor crónico con mayores índices de
prevalencia³
Los trastornos raquídeos que originan dolor crónico constituyen la primera causa
de compensación económica e invalidez en los países industrializados .
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En una encuesta llevada a cabo en 838 pacientes, con una edad media de 59 años, se obtuvieron conclusiones como las siguientes¹:
Más de la mitad de los pacientes ha visitado al menos dos médicos por su dolor.
La espalda y articulaciones son las localizaciones más frecuentes del dolor, artrosis (41%) y lumbalgias/cervicalgias (35%).
Un 94% de los pacientes manifiesta tener su dolor NO CONTROLADO (EVA>3).
La media del dolor es de EVA=7.
Para los pacientes, el objetivo del tratamiento analgésico es el alivio del dolor hasta hacerlo tolerable (55%) y la desaparición del dolor (44%).
1. González- Escalada J.R.; Barutell C,; Camba A.; Contreras D.; Muriel C,; Rodríguez M. “Creencias, actitudes y percepciones de médicos, farmacéuticos y pacientes acerca de la evaluación y el tratamiento del dolor crónico no oncológico”. Revista de la SED, vol 16, nº1 enero-febrero 2009.
EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO
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La prevalencia del dolor se incrementa cada década de la vida. Entre un 50-80% de la
población mayor de 65 años presenta dolor¹
Además de las causas oncológicas, a partir de los 50 años, aparecen: dolor facetario articular,
polimialgia reumática, neuropatías, patología vascular, periférica y coronaria etc
Las principales características fisiológicas del anciano vienen determinadas por la disminución o
alteración de los principales órganos o sistemas. Se producen alteraciones a nivel cardiovascular,
musculoesquelético, urológico, metabólico, gastrointestinal,hepático, endocrino y del sistema
nervioso central.
Aparecen patologías como la osteoporosis que favorece la aparición de fracturas. La
osteoartritis y artritis reumatoide especialmente incapacitantes por el dolor y las
limitaciones que conllevan.
1. M. L. Franco* y A. Seoane de Lucas** Franco “Características del dolor crónico en el anciano: tratamiento” R ev. Soc. Esp. Dolor 8: 29-38, 2001
EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO. PACIENTE GERIÁTRICO
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El tratamiento del dolor en el paciente anciano es un reto al que el profesional sanitario debe hacer frente, por varios motivos:
Aumento de la población anciana.
Aumento del síntoma de dolor con la edad.
Posibilidades terapéuticas .
Dificultad en la valoración del dolor.
Miedo a los secundarismos de las medicaciones (AINES)¹.
Un mal control del dolor contribuye al deterioro cognitivo, depresión y otros trastornos del humor y reduce la actividad y calidad de vida diaria del paciente geriátrico.
Se hace necesario elegir fármacos que alivien el sufrimiento de estos pacientes, recurriendo a la escalera /ascensor analgésico de la OMS .
Álamo C. “ Opioides y dolor crónico en el paciente geriátrico. Del reto al éxito”. Rev SED, 7: 437-439; 2008.
1.M. L. Franco* y A. Seoane de Lucas** Franco “Características del dolor crónico en el anciano: tratamiento” R ev. Soc. Esp. Dolor 8: 29-38, 2001
EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO. PACIENTE GERIÁTRICO
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Se estima que en el mundo hay más de 30 millones de personas que consumen AINE diariamente
500 millones prescripciones cada año
40% de pacientes con AINE > 60 años de edad
Aumento en uso de AINE por:
Fácil disponibilidad sin prescripción
Envejecimiento de la población
Subestimación de sus riesgos por población general
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EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO. PACIENTE GERIÁTRICO
Gastrointestinales Renales
Hipersensibilidad
Hematológicas
Toxicidad hepática
Riesgo cardiovascular
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Seleccionar el fármaco apropiado
Prescribir la dosis ajustada
Pautar el Intervalo de dosis apropiado
Titular las dosis de manera lenta
Anticiparse, prevenir, y tratar los efectos secundarios
Usar fármacos coadyuvantes adecuados cuando estén indicados
Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos
regulares
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Analgésicos AINE
Paracetamol (500-1000mg/4h)
A.A.S. (600mg/4h)
Metamizol (500-2000mg/8h)
Ibuprofeno (600mg/8h)
Diclofenaco (50mg/8h)
Aceclofenaco (100mg/12h)
Naproxeno (500mg/12h)
Dexketoprofeno (25mg/8h)
Piroxicam (20mg/24h)
Inhibidores de la COX-2
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Analgésicos:
Paracetamol-Metamizol
Analgésicos: AINEs
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“Entre los remedios que el todopoderoso Dios ha tenido a
bien dar al hombre para aliviar sus sufrimientos,
ninguno es tan universal y tan eficaz como el opio” Thomas Sydenham
(1624 - 1689)
LOS OPIOIDES, PIEDRA ANGULAR DE LA
ANALGESIA
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OPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN
Activación de receptores opioides
Central
Espinal
Periférico
La activación de los receptores opioides por los agonistas induce
Analgesia
Y efectos adversos
Central
Periférico
Espinal
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OPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN
Efectos centrales
Analgesia
Depresión respiratoria
Náuseas y vómitos
Euforia
Sedación
Miosis
Efecto antitusígeno
Efectos predominantemente
periféricos
Estreñimiento
Contracción del esfínter de Oddi
Espasmos del esfínter de la vejiga
urinaria
Liberación de histamina de los
mastocitos
Analgesia en tejidos inflamados
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Tipos de receptores opioides:µ, k y δ
Distribuidos por el organismo, sobre todo SNC, SNP y periferia.
Acción combinada sobre diferentes niveles desde la corteza cerebral hasta la médula espinal, tanto en las vías aferentes como eferentes nociceptivas
Neurona de la médula espinal 21
OPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN
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INICIALES CONSTANTES OCASIONALES
Náuseas Estreñimiento Sudoración
Somnolencia Sequedad de
boca
Mioclonias
Confusión Náuseas Retención
urinaria
Inestabilidad Astenia Íleo paralítico
Astenia Sudoración Intolerancia
OPIOIDES: EFECTOS SECUNDARIOS
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Tipo de opioides
Agonistas puros Agonistas
parciales
Antagonistas
puros
MENORES O
DÉBILES Tramadol
Codeína
MAYORES O
FUERTES Morfina
Hidromorfona
Fentanilo
Oxicodona
Metadona
Tapentadol
Buprenorfina Naloxona
Naltrexona
VIA TIPOS
Oral Morfina,metadona,tramadol,oxicodona
hidromorfona,tapentadol
Intravenosa Morfina, fentanilo, meperidina,
remifentanilo, metadona,naloxona.
oxicodona, hidromorfona
Subcutánea Morfina, Metadona
Sublingual Bupernorfina, Fentanilo
Transmucosa oral Fentanilo
Transdérmica Fentanilo, Buprenortina
Intramuscular Morfina, Meperidina, Metadona
Rectal Morfina, metadona
Epidural Morfina, fentanilo, metadona, sufentanilo,
hidromorfona
Subaracnoidea Morfina, fentanilo, hidromorfona
Inhalatoria Morfina, fentanilo
Articular Morfina, fentanilo 23
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TRAMADOL
Opioide débil (agonista débil de receptor µ)
Actúa inbibiendo la recaptación neuronal de serotonina y noradrenalina
Potencia analgésica 5-10 veces menor que morfina
Vía de administración: oral, parenteral
Dosis: 50 - 400 mg/día (solución oral)
Dosis: e.v.:1-1,5 mg/ kg / 8h
Dosis: i.m. : 100-150mg /8h
Ampollas 2 ml 100 mg
Gotas
Solución
10 gotas
1 pulverización
25 mg
12,5 mg
Cápsulas 50 mg-100 mg 150 mg 200 mg
Retardada
12 h
50 mg-75 mg
100 mg-
150 mg
200 mg
Retardada
24 h 150 mg 200 mg 300- 400 mg
Tramadol y
paracetamol
37,5 mg
325 mg
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MORFINA
Opioide potente (agonista puro)
Principal alcaloide natural del opio
Sin techo terapéutico
Indicación: dolor agudo y crónico
Antídoto: Naloxona
Vías de administración: e.v., oral
Vía oral:
- Liberación sostenida (cada 12 horas)
- Liberación normal (cada 4 horas)
- Morfina acuosa
Dosificación morfina liberación retardada
5-10 mg 30-60 mg 100 mg 200 mg
Dosificación morfina liberación normal
10 mg 20 mg
Dosificación morfina solución oral
Unidosis 5
ml:
2 mg/ ml
10 mg/vial
Unidosis 5
ml:
6 mg/ ml
30 mg/vial
Solución:
2 mg/ml
Solución
concentrad
a:
20 mg/ ml
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OXICODONA
Análogo sintético de la morfina
Potencia analgésica superior a la morfina
Equivalencias de dosis: 10 mg oxicodona = 20 mg morfina
Vida media corta (2-4h)
Comprimidos acción retardada (12h)
5,10, 20,40, 80 mg
Comprimidos liberación normal (4-6 h)
5,10,20 mg
Solución oral (4-6 h)
10 mg/ml
Oxicodona-naloxona
5,10,20,40 mg
Estreñimiento:
Es el efecto secundario más
frecuente y casi constante
OXICODONA:BIODISPONIBILIDAD
60-87%
NALOXONA: METABOLISMO
HEPÁTICO 98%
Receptores opioides Localizados en los plexos
mientérico y submucoso
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HIDROMORFONA
Opioide potente (agonista puro receptores µ)
Sin techo terapéutico Potencia 5:1 morfina
Sistema push-pull.
Tecnologia osmótica de liberación prolongada y sostenida
2 presentaciones: 1 ó 2 comprimidos dia
Dosis: 4,8,16,32 mg
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FENTANILO
Opioide más potente que la
morfina 100:1
Alto grado de afinidad y
selectividad por los
receptores µ
Vías de administración
Vía transdérmica : 12, 25,
50,75,100 µ/ 72h
Vía transmucosa,
oral,nasal (dolor
irruptivo)
Tamaño del Contenido de Dosis Parche Fentanilo (mg/hora) (cm2) (mg)
12 5 1
25 10 2,5
50 20 5
75 30 7,5
100 40 10
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FENTANILO
Fentanilo Actiq Effentora PecFent Abstral
Forma administración Aplicador
transmucoso oral
Comprimido
transmucoso bucal
Espray
intranasal
Comprimido
Sublingual
Tiempo aplicación 15´ 15´ Inmediato Inmediato
Inicio analgesia 15´ 10 -15´ 5´ 10-15´
Tiempo duración 2,5-5 horas 4 horas 120´ 4 horas
Cmax pg/ml 196 (200 mg) 400 (200 mg) 337 (100 mg) 302 (200 mg)
Tiempo espera 2ª dosis 15´ 30´ 15´ 15-30 ´
Biodisponibilidad 47% 65% 85% 70%
Autorregulable Si No No No
Necesidad titulación Si Si Si Si
Necesidad saliva Si Si No Si
Irritación local No Si Si* No
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FENTANILO
Exacerbación transitoria del dolor que aparece
sobre la base de un dolor persistente estable
Intensidad moderada a severa
Aparición Rápida (< 3 minutos en el 43% de los
pacientes)
Duración Relativamente corta: ~ 30 minutos
Frecuencia: 1- 4 episodios por día
DOLOR IRRUPTIVO POR
CÁNCER
• Comprimidos sublinguales: inicio de tratamiento: 100 µg. Máx 4 dosis/día.
• Comprimido con aplicador bucal: inicio : 200 µg. Máx 4 dosis/día.
• Fentanilo intranasal: nebulizaciones, comenzar con 100 µg. Máx 4 dosis/día.
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BUPRENORFINA
Opioide potente
Agonista parcial receptores µ
Tiene techo terapéutico
La Naloxona revierte la depresión
respiratoria de forma parcial
Vías de administración:
Sublingual: 0,2-0,4 mg. Duración de la acción 6-8h
Transdérmica: 35 , 52,5 y 70 µg / h /72h
Dosis (µg/hora) Tamaño (cm²) Contenido
(mg)
35 25 20
52,5 37.5 30
70 50 40
INDICADO EN IRC. DIÁLISIS
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TAPENTADOL
EFECTO DUAL: receptor µ + Inhibe la recaptación de noradrenalina (mecanismo de acción similar a antidepresivos, elevan los niveles de NA)
Potencia las vías de inhibición descendente
Metabolismo por glucuronización
Comprimidos LP(25, 50, 100, 200 y 250 mg) y de LI (50, 75 y 100 mg).
Administración cada 12 horas (LP) y cada 4-6 horas (LI)
50 mg/día dosis de inicio
No se recomienda superar la dosis de 500 mg al día (techo terapéutico)
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RECOMENDACIONES OPIÁCEOS
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TECNICAS INTERVENCIONISTAS DOLOR OSTEOMUSCULAR
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LUMBALGIA: PROBLEMA MÉDICO, SOCIAL,
ECONÓMICO
1-Gran impacto socioeconómico
2-Prevalencia: 54-80 %. Incidencia anual 15-45%
3-80-90% de las lumbalgias se resuelven a los 6 meses
4-Uso de opiáceos: USA >20% en dolor crónico (prevalencia de abuso 18-
41%).
5-Envejecimiento de la sociedad, comorbilidades y factores de riesgo
asociados dificultan el éxito de las técnicas.
6-Causas dolor: Modelo biopsicosocial.
En ausencia de herniación discal y déficit neurológico franco las nuevas
tecnologías (RNM,TAC,neurofisiología,test psicológicos) sólo pueden diagnosticar la
causa de dolor en un 15%
09/05/2018 35
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DOLOR LUMBAR-TÉCNICAS
INTERVENCIONISTAS
1-Diferentes estructuras son transmisoras de dolor (articulaciones facetarias,
sacroilíacas, disco intervertebral, ligamentos, meninges, músculos, raíces…
2-Dolor mixto combinado Pang W et al. Application of spinal pain mapping in the diagnosis of low backpain—
analysis of 104 cases. Acta Anaesthesiol 1998; 36:71-74.
24% dolor facetario
24% dolor facetario y radicular
20% dolor radicular
4% dolor facetario, sacroilíaco
7% dolor discal
5%dolor sacroilíaco
otros.
Definición (NUCC): Disciplina de la medicina dedicada al diagnóstico y
tratamiento del dolor mediante técnicas intervencionistas y el manejo
del dolor subagudo, crónico, persistente e intratable
independientemente o en conjunción con otras modalidades de
tratmiento.
National Uniform Clam Commitée
09/05/2018 36
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DOLOR LUMBAR-TÉCNICAS
INTERVENCIONISTAS
Aumento de las técnicas en los últimos 10 años en un 179%
La American Society of Interventional Pain Physician (AISPP) recoge 1334 citas
bibliográficas para determinar las recomendaciones y guías de actuación de las
diferentes técnicas intervencionistas.
09/05/2018 37
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CORTICOIDES: CÚAL, CUÁNDO, CUÁNTO
1-No hay un consenso sobre el calendario y el número exacto de infiltraciones que
pueden administrarse en un año.
2-Más 2/3 partes de los dolores lumbares se resuelven en las siete primeras
semanas, algunos autores son partidarios de esperar ese tiempo antes de
plantearse una infiltración.
Croft PR, et al Outcome of low back pain in generalpractice: A prospective study. BMJ 1998
3-La hipótesis que plantean Wheeler y Murrey es que interviniendo precozmente e
interrumpiendo el mecanismo nociceptivo que refuerza las señales de dolor, será
posible evitar la sensibilización del sistema nervioso central (SNC). Wheeler AH et al: Chronic lumbar spine and radicular pain: Pathophysiology and treatment. CurrPain Headache Rep 2002
4-Algunos autores llevan a cabo una serie de infiltraciones (habitualmente tres) en
un espacio corto de tiempo, sin basar su decisión en la respuesta clínica a la
primera inyección epidural. Muchas veces la respuesta completa a los corticoides
se retrasa (2 semanas).
09/05/2018 38
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5- No consenso. Actualmente, son la opinión de los expertos y los estándares de la
comunidad, más que los resultados de las investigaciones, los que dictan los el
calendario y el número de inyecciones. Series anuales.
Control en el uso repetido. Efectos secundarios
CORTICOIDES: CÚAL, CUÁNDO, CUÁNTO
EFECTOS SECUNDARIOS
-Eritema facial -Hiperglucemia
-Imsomnio - Tensión arterial
-Náuseas -Retención líquidos
-Erupciones cutáneas -Flujo menstrual anómalo
- Temperatura
-Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
-Reacción alérgica
Efectos transitorios primeras 24-72 horas tras infiltración:
Cefalea (3,1%), rubor facial (1,2%), aumento del dolor lumbar (2,4%) y del dolor
de pierna (0,6%), hiperglucemia (0,3%) e hipertensión (0,3%)
Botwin K et al, Arch Phys Med Rehabil 2000 09/05/2018 39
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CORTICOIDES: CÚAL, CUÁNDO, CUÁNTO
6-Los corticoides inyectables más utilizados:
Dexametasona,metilprednisolona, triamcinolona y betametasona.
7- Escasos estudios han analizado la eficacia de los corticoides. Poca diferencia
entre ellos en cuanto a su eficacia a largo plazo
1.Blankenbaker et al:Lumbar radiculopathy:Treatment with selective lumbar nerve blocks. Comparison of effectiveness of
triamcinolone and betamethasonenjectable suspensions. Radiology 2005
2. Stanczak et al: Efficacy of epiduralinjections of Kenalog and Celestone in the treatment of lower back pain. AJR Am J
Roentgenol 2003
8-Se ha sugerido que los medicamentos con partículas de menor tamaño
proporcionan una mayor seguridad con respecto a la captación vascular
involuntaria, especialmente cuando se interviene en la columna cervical
1.Tiso et al: Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal block: The role of
corticosteroids. Spine J 2004.
9-No hay estudios que hayan analizado los perfiles de dichos corticoides en las
inyecciones infiltraciones lumbares.
09/05/2018 40
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CORTICOIDES: CÚAL, CUÁNDO, CUÁNTO
9-Si la infiltración se repite antes de 2 semanas ,BETAMETASONA es la
de mejor elección. Si se repite pasado 6 semanas cualquiera de las
formulaciones recogidas es correcta (metilprednisolona, tramcinolona
acetónido, triamcinolona diacetato, betametasona mixta)
10-Volumen de las partículas (trauma arterial, inyección intrarterial):
posible émbolo partículas.
09/05/2018 41
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INFILTRACIÓN EPIDURAL
09/05/2018 42
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BLOQUEO CAUDAL
1-Klocke et al 2003 describió el uso de US para la inyección de corticoesteroides en pacientes
obesos en posición prono
2-Chenet 2004.
Estudio con pacientes (n=70)
con neuritis lumbosacra.
Sondas de alta frecuencia (5-12
MHz), identificando el hiato
sacro en visión transversal
seguido de visión longitudinal
para la progresión de la aguja.
Confirmado con escopia.
100% de éxito
09/05/2018 43
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BLOQUEO CAUDAL
09/05/2018 44
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Tipo Solidez de los
datos
Estudios
Dolor radicular Moderada-fuerte Riew et als (I)
Thomas et als (II)
Ng et als (I)
Karppinen et als (I)
Stanley et als (II)
Dolor axial Limitada Butterman (II)
Estenosis canal Limitada Botwin et als (II)
Sdre postlaminectomía Limitada Devulder et als (II)
Pronóstico de cirugía Moderada Stanley et als (II)
Derby et als (II)
INFILTRACIÓN EPIDURAL
09/05/2018 45
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LUMBALGIA Y TÉCNICAS DE
RADIOFRECUENCIA
09/05/2018 46
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47
DEFINICIÓN
Procedimiento paliativo, que busca a través de la generación de
temperatura o cambios de voltaje en el tejido nervioso, modificar la
respuesta al dolor, permitiendo una disminución en la percepción
dolorosa.
09/05/2018
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48
RADIOFRECUENCIA. CONCEPTOS
FÍSICOS
•Se trabaja con una corriente Alterna de baja Intensidad y
muy alta Frecuencia: 500.000 Hz
• Esta corriente al pasar del cable-electrodo (conductor) al
tejido, que opone resistencia, se calienta. Termocoagulación
09/05/2018
Corriente de 500.000 Hz a través de dos electrodos:
electrodo activo que se encuentra aislado en toda su longitud excepto
en la punta que se sitúa en el lugar en el que queremos realizar la lesión
electrodo indiferente o dispersivo, el cual consiste en una placa de
material conductivo, con un área recomendada de 150 cm2; mínimo 100 veces
superior al área de la superficie no aislada del electrodo activo
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49
MODALIDADES
CONVENCIONAL o continua. Termocoagulación (nervios
sensoriales)
Dolor facetario Dolor simpático
Dolor facial
Dolor sacroilíaco
Dolor discal
TÉCNICA
Ayuda visual.
Navegar hasta el “blanco”.
Estimular a 50 Htz. (sensorial)
Estimular a 2 Htz. (motor)
Lesionar 09/05/2018
RADIOFRECUENCIA. CONCEPTOS
FÍSICOS
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50
MODALIDADES
PULSADA
-Basada en campos eléctricos.
Temperatura no mayor a 42C
-Lesióna 2Htz
-Tiempo activo: 20 mseg.
-Tiempo reposo 480 mseg
Idéntico fundamento que RF convencional (corriente alterna de baja Intensidad y
500.000 Hz) pero con grandes periodos de ―silencio‖ que no permiten el
calentamiento del tejido
Ténica de neuromodulación › neuroablación
Indicado en dolor neuropático. Nervios mixtos:
-periféricos
-faciales
-GRD
-simpático
09/05/2018
RADIOFRECUENCIA. CONCEPTOS
FÍSICOS
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51
ARTICULACIÓN ZIGOAPOFISARIA. FACETA
Articulación diartrodial entre los elementos
posteriores.
-Inervación: ramo medial de la raíz posterior
-IASP: implicado en el 15-45% del dolor lumbar
y referido a extremidades inferiores.
-Validez de la técnica: evitar el efecto placebo.
Testar con dos anestésicos. Falsos positivos
según IASP: 17-50%.
-Tipo de bloqueo:
-Intrarticular: más complejo, posible
distensión articular. Útil si es técnica de
tratamiento
-Ramo medial: propuesta de
radiofrecuencias posterior. Menos necesidad de
uso de corticoides
-EVIDENCIA: Fuerte en el
diagnóstico de dolor lumbar
facetario
09/05/2018
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52 09/05/2018
ARTICULACIÓN ZIGOAPOFISARIA. FACETA
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53
BLOQUEO DEL RAMO MEDIAL
09/05/2018
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BLOQUEO FACETARIO-RAMO MEDIAL LUMBAR
Shim et al. Ultrasound-guided lumbar medial-branch block: a clinical study with fluoroscopy control. Reg Anesth Pain Med.
2006
20 pacientes.Ramo medial. 1º bloqueo con RX . Al mes bloqueo con US y
confirmado su colocación con RX.
95% buena colocación. Tiempo del procedimiento 5 min. No diferencias EVA.
09/05/2018 54
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BLOQUEO FACETARIO-RAMO MEDIAL LUMBAR
09/05/2018 55
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EVIDENCIA
La neurolisis del ramo medial es fuerte a corto plazo y
moderada a largo plazo
RADIOFRECUENCIA DEL RAMO MEDIAL
56 09/05/2018
FRACTURAS VERTEBRALES
AGUDAS SUBAGUDAS
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57
FACETAS CERVICALES
Sindrome facetario cervical
Dolor en región axial irradiado a región occipital, cintura escapulohumeral y
miembro superior sin patrón radicular
que normalmente no sobrepasa el codo.
A la exploración hay disminución de la movilidad del cuello y entumecimiento
doloroso a la presión de las facetas afectadas
Causas
— Causa traumatológica: síndrome del latigazo
cervical que ocasiona el 50-60% del dolor
cervical cuyo origen es la lesión facetaria.
— Causa degenerativa: artritis y artrosis de la
columna cervical.
El dolor aparece como consecuencia de las
malas posturas durante el sueño y la actividad
diaria.
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58
FACETAS CERVICALES
Bloqueo intra - articular: evidencia limitada para mejoria a
corto y largo plazo
Bloqueo del ramo medial: evidencia moderada para mejoria
a corto y largo plazo
Radiofrecuencia: fuerte a corto plazo y moderada a largo
plazo
NIVELES DE EVIDENCIA
09/05/2018
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59
BLOQUEO FACETAS CERVICALES
09/05/2018
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BLOQUEO FACETARIO CERVICAL
Eichenberger et al: 28 voluntarios Sonographic visualization and ultrasound-guided block of the
third occipital nerve: prospective for a new method to diagnose C2-C3 zygapophysial joint pain.Anesthesiology. 2006
27 identificación de la faceta C2-C3
23 casos la aguja se colocó en el target seleccionado
90% efectividad del bloqueo
09/05/2018 60
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BLOQUEO SACROILIACO
1.Articulación axial diartrodial : 17,5 cm2
2.Solamente el 1/3 anterior de la unión entre sacro
e ilium tiene articulación sinovial
3.Músculos pélvicos como glúteo máximo,
piramidal y bíceps femoral relacionados
funcionalmente con los ligamentos sacroilíacos
Inervación
-Posterior: ramos laterales de ramos dorsales
L4-S3 (L3-S4)
-Anterior: ramo anterior L2(L4-L5)-S2
09/05/2018 61
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BLOQUEO SACROILIACO
PREVALENCIA
Causa de dolor lumbar (LBP).
Difícil estimación. Exploración física y hallazgos radiológicos
-22,5% Exploración Física Bernard et al. Recognizing specific
characteristicsof nonspecific low back pain. Clin Orthop 1987
-30% vs 21% Infiltración Anest local vs Anest
local y alteración radiológica Schwarzer et al.The sacroiliac joint in
chronic low back pain. Spine 1995;20:31–7.
-15-25%. Infiltración con diferentes Anest locales
(lidocaína-bupivacaína) Maigne JY. Results of sacroiliac joint double block and value of
sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine 1996
IASP 1-Dolor en la zona sacroilíaca
2-Test de provocación clínica
3-Infiltración positiva con anestésico local 09/05/2018 62
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1-Bloqueo intrarticular:
1-4 (13) es randomizado doble ciego y placebo. Maugars et alBr J Rheumatol 1996;35:767-770.
Resultados positivos.
La evidencia es limitada a corto y largo plazo por la escasez de pacientes y la
metodología de los estudios
2-Radiofrecuencia:
5 estudios no randomizados con
escasos pacientes demuestran
una evidencia limitada
BLOQUEO SACROILIACO
09/05/2018 63
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BLOQUEO SACROILIACO
BLOQUEO DIAGNÓSTICO
Técnica dificultosa. Fluoroscopia-TAC
Contraste
Rosenberg JM, Quint DJ, de Rosayro AM. Computerized
tomographic localization of clinically-guided sacroiliac joint
injections.
Clin J Pain 2000;16:18 –21.
Dussault RG, Kaplan PA, Anderson MW. Fluoroscopy-guided
sacroiliac joint injections.
Radiology 2000;214:273–7
09/05/2018 64
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BLOQUEO SACROILIACO
Pekkafahli et al en 2003 había estudiado la viabilidad de US
guiada para inyecciones SI. Éxito 76 % (n=60) al 93% (n=30) Sacroiliac jointinjections performed with sonographic guidance. J Ultrasound Med.2003
Klauser et al 10 pacientes control con TAC 100 % de éxito. Feaibility ofultrasound-guided sacroiliac joint injection considering
sonoanatomiclandmarks at two different levels in cadavers and patients. ArthritisRheum. 2008 09/05/2018 65
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BLOQUEO SACROILIACO
TRATAMIENTO
1.Conservador
2.Bloqueo intrarticular corticoesteroide
3.Denervación por radiofrecuencia
-Efecto duradero
-Evitar efecto acumulativo corticoesteroide
DIFICULTAD : IRREGULARIDAD DE LA INERVACIÓN
POSTERIOR S1-S2-S3 (S4)
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DOLOR MIOFASCIAL EN CINTURA PÉLVICA
DEFINICIÓN
Dolor musculoesquelético no inflamatorio, localizado, sin causa aparente,
refractario a tratamientos farmacológicos y/o a la aplicación de métodos de
terapia física, y que se acompaña de síntomas autonómicos, expresión de cambios
patológicos en el sistema nervioso periférico, junto con la presencia de puntos
gatillo
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DOLOR MIOFASCIAL EN CINTURA PÉLVICA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• medidas físicas: frío/calor local, ultrasonidos,
ejercicios de estiramiento, técnicas de relajación
TENS, y/o
• medidas farmacológicas (analgésicos, AINE,
relajantes, antidepresivos)
Si no mejoría pasaremos a las
TÉCNICAS INVASIVAS actuando sobre
el PG con anestésicos locales
Si efectividad limitada con anestésico local realizar
tratamiento con toxina botulínica A - B 09/05/2018 68
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DOLOR MIOFASCIAL EN CINTURA PÉLVICA
MÚSCULO CUADRADO LUMBAR
• iliolumbares: desde cresta iliaca hasta apófisis
transversas de L1 a L4.
• iliocostales: desde cresta ilíaca hasta 12ª costilla.
• lumbocostales: desde 12ª costilla hasta las
lumbares.
Su función es la extensión e inclinación
homolateral de la columna,
contribuyendo asimismo a la
espiración forzada. 09/05/2018 69
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DOLOR MIOFASCIAL EN CINTURA PÉLVICA
CUADRADO LUMBAR. SINTOMATOLOGIA
• Dolor lumbar de predominio horizontal irradiado hacia articulación
sacroilíaca. Gran hipersensibilidad en trocánter mayor.
• Dificultad para levantarse de la silla y del decúbito supino.
• Caminan bien a gatas.
• Gran dificultad para girarse en la cama.
• Gran dificultad para la bipedestación sin apoyo.
• Aparece dolor con tos, estornudos o espiración forzada.
• Parestesias en pantorrillas y sensación de quemazón en piernas y pies 09/05/2018 70
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DOLOR MIOFASCIAL EN CINTURA PÉLVICA
CUADRADO LUMBAR. EXPLORACIÓN
Es la causa muscular más frecuente de dolor lumbar.
La severidad del dolor de los PG puede ser invalidante y tener
un importante impacto emocional.
1ª) Angulo formado por la cresta ilíaca y la masa muscular paravertebral. La
presión se dirigirá hacia la punta de las apófisis transversas, ejerciendo presión
con el pulgar hacia abajo justo por encima de la cresta iliaca y por delante de la
masa muscular paravertebral.
2ª) A lo largo de la parte interna de la cresta iliaca, donde se insertan las fibras
iliocostales, haciendo presión de forma perpendicular.
3ª) En el ángulo formado por la masa paravertebral y la 12ª costilla.
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DOLOR MIOFASCIAL EN CINTURA PÉLVICA
MÚSCULO PIRAMIDAL
El músculo va desde la cara anterointerna del
sacro al trocánter mayor, aunque presenta
gran cantidad de variaciones anatómicas.
En un 20% de casos se divide en dos
porciones a través de las cuales pasa, de todo
a parte, el nervio ciático.
Su función principal en descarga es la rotación externa, pero en actividades
en carga su función es frenar una rotación interna vigorosa y rápida de la
cadera.
También parece que ayuda a mantener la cabeza femoral en el acetábulo
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DOLOR MIOFASCIAL EN CINTURA PÉLVICA
PIRAMIDAL. SINTOMATOLOGÍA. EXPLORACIÓN
• Dolor lumbar y parte posterior muslo.
• El paciente sedente se retuerce y cambia de posición.
(Enfermedad del camionero).
• Dificultad de entrecruzar los muslos estando sentado.
• Dolor a la rotación interna y aducción forzada.
• Dolor a la abducción contra resistencia estando sentado.
• Puede comprimir estructuras vasculonerviosas
produciendo un cuadro de ciatalgia 09/05/2018 73
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BLOQUEOS MUSCULARES. M PIRAMIDAL
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BLOQUEOS ARTICULARES. CADERA,RODILLA, HOMBRO
1 acetábulo 2 labrum 3 lig. iliofemoral 4 femur, 5 receso anterior- cuello femoral. 6 sartorio. 7 iliopsoas 8 vasto lateral
E
x
p
l
o
r
a
c
i
ó
n
1-Corticoesteroide
2-Ac hialurónico
3-Radiofrecuencia
4-PRP
4-Ozono
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BLOQUEO SUPRAESCAPULAR
El bloqueo del nervio supraescapular es un
método eficaz y seguro para el tratamiento del
dolor en las enfermedades crónicas que
afectan el hombro, como la lesión irreparable
del manguito rotador, artritis reumatoide,
tendinitis calcificadas, cáncer, secuelas de
accidentes vasculares cerebrales (AVC) y
capsulitis adhesivas.
El nervio supraescapular es un nervio
mixto cuyos ramos sensoriales inervan la
parte superior y posterior de la cápsula del
hombro, además de la articulación
acromioclavicular, ligamento coracoclavicular y
bursa subacromial, recogiendo el 70% de la
sensibilidad de la articulación del hombro,
siendo el resto inervado por el nervio axilar.
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BLOQUEO SUPRAESCAPULAR
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