Dolor torácico

Yocelyn Guerrero M.I.

UTESA

Definición

• Cualquier sensación álgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la base del cuello.

Epidemiología• 8.4% de los pacientes que acuden al SU.• 63% sospecha de etiología cardiaca.• 50% no cumplen criterios dx.• 1.3% de los dados de alta como dolor no-cardíaco tenía un IAM. • 16% de mortalidad. • 29-39% de las demandas judiciales en USA.

Reto diagnostico

• Amplio diagnóstico diferencial– desde síndromes ansiosos a síndromes

coronarios agudos

• No disponibilidad de métodos diagnósticos inmediatos y definitivos.

• La pérdida de precisión diagnóstica aumenta morbilidad y mortalidad.

• Necesidad actual de efectuar diagnósticos muy tempranos (vital en síndromes coronarios agudos).

Etiologías

Semiología

P- Provocative - palliative factors.Q- Quality of pain.R- Radiation of pain.

Atributos del dolor torácico

• Circunstancias de aparición y/o exacerbación.

• Calidad o tipo.• Localización inicial.• Condiciones que lo

atenúan o calman.• Propagación.• Intensidad.• Duración.

Dolor torácico de origen coronario

• Dolor de tipo opresivo.

• Puede tener nauseas, vómitos, falta de aire, transpiración fría.

• Puede irradiarse.

• En general aparece con esfuerzo.

• Puede aparecer directamente en reposo.

Dolor de origen coronario

• Dolor Típico: Opresivo, retroesternal Irradiado a MSI, cuello, mandíbula y hombros.

• <15 min (fase angina).• >30 min (en el IAM). • Intensidad variable,

relacionada con el ejercicio. • Lo alivian los nitritos y el

reposo. • Signo de Levine.

Presentación del dolor

• Angina típica (descrita 1768 por William Heberden)– Opresión, compresión, disconformidad, dolencia, apretazón torácica– Irradiado con frecuencia a: brazo izquierdo, cuello y mandíbula– Acompañado de disnea, náuseas, vómitos y diaforesis– Duración: 5 a 15 minutos.

• Angina inestable uno o más de:– Angina de inicio reciente (< de 1 mes)– Angina in crescendo (alteración del patrón de una angina estable)– Episodios de angina en reposo

• Alto riesgo– Prolongado > 20 –30 minutos– Intermitente– Historia de enfermedad isquémica previa

Angor pectoris

• HTA al inicio del dolor.

• Alteraciones choque de la punta.

• Pulsación sistólica transitoria V.D.

• 2do. ruido único-desdoblamiento paradójico.

• 3er – 4to ruidos - galope.

• Sople apical insuficiencia mitral.

Pericarditis aguda

• Dolor localizado en la región retroesternal o abarcando una zona más amplia de la región precordial.

• Suele quedar limitado al sitio de origen o propagarse al M.S.I.-cuello y maxilar del mismo lado.

• De intensidad variable llegando incluso a simular un I. Miocardio.

• Duración: Se prolonga horas o días sin solución de continuidad, con exacerbaciones transitorias.

Aneurisma de aorta torácica

• El dolor es siempre una manifestación tardía.

• La localización depende de la ubicación del aneurisma y de la estructura ósea o nerviosa comprometida.

Es anterior cuando hay erosión del esternón o costillas.

• La intensidad se relaciona con las estructuras vecinas afectadas

• Tos irritativa (compresión bronquio izdo.).

• Voz bitonal o ronquera (recurrente izdo.).

• Insuficiencia ventilatoria evidenciada por disnea o incluso atelectasia

Dolor atípico

• Localización en epigastrio como ardor.

• No dolor sino disnea (“equivalentes anginosos”).

• Adulto 60 años, fumador y con IAM previo, que identifica el dolor con el de su IAM previo.

Dolor precordial en las neurosis

• Superficial-punzante c/s propagación al M.S.I.

• Intensidad moderada y con aparición y desaparición caprichosa-tardando a veces horas o días.

• Vinculado a estados emocionales o con la ansiedad permanente del paciente.

Dolor Torácico Pleurítico

• Agudo intermitente.

• Aumenta respiración profunda-tos.

• Irradiado hombros-cuello.

• No relacionado esfuerzo.

• Síntomas respiratorios asociados (rinorrea-coriza-odinofagia-etc.).

• Duración de horas o días.

Factores de riesgo

• Solo 38% de los IAM fueron dx. antes de la necropsia.

• La presentación atípica es muy frecuente

– Dolor 60 % - alteración estado mental 7 %

– Disnea 40 % - debilidad, desvanecimiento 5 %

– Síncope 13 % - evento vascular cerebral 4 %

• Disnea sin dolor es la presentación más típica en mayores de 80 años.

HISTORIA CLÍNICADolor torácico en > 60 años

(alto % de pacientes con isquemia miocárdica su manifestación es atípica)

Electrocardiograma• Sensibilidad y especificidad

– Moderada para infarto

– Baja para angina inestable• Criterio: nueva Q o ST elevación

en dos o más derivaciones

– Sensibilidad 41-77 %

– Especificidad 95- 98 %• Criterio: vieja o nueva

anormalidad del ST y onda T

– Sensibilidad 72-99 %

– Especificidad 23- 85 %

Marcadores de lesión miocárdica• Rol confirmatorio de lesión miocárdica.• Sospecha de SCA.• Un valor negativo temprano no excluye IM.• Troponina puede elevarse en angina inestable sin

evidencia de infarto.• Los más usados:

– CPK total -CPK-MB– Troponina I y T -Mioglobina

Marcadores de lesión miocárdica

• Troponinas T y I– Específicas de músculo

cardiaco.– Se elevan a las 4 hrs y

permanecen altas por 6-14 días.

– Sensibilidad• 4 hs 50%• 6 hs 75 %• 12 hs 100%

– Especificidad (marcador de SCIA).• 75 % IM• Falsos positivos - angor

inestable.– Correlaciona con muerte o

reinfarto a los 2-6 meses.

Mioglobina

– Molécula pequeña citoplasmática.

– Se eleva a 1- 4 hrs post IM.

– Inespecífico por su amplia distribución.

– No es de valor después de las 6 hrs.

– Test negativo no descarta IM.

Ecocardiografía

• Análisis de la movilidad regional• Sensibilidad 85- 92 %• Especificidad 74- 96 %• Un estudio negativo no descarta un SCA• Limitaciones

– Costo - Disponibilidad– Entrenamiento – Restricciones en la

ventana acústica

Pruebas de esfuerzo

• Contraindicadas inicialmente al sospechar un SCA.

• Indicadas a las 12 hrs como medidas de seguridad.

• En pacientes de bajo riesgo.

• Con otros estudios negativos.

Manejo inicial del dolor torácico

• Monitorización desfibrilador, equipo de (RCP).

• Acceso venoso si existe posibilidad de SCA.

• Análisis generales.

• ECG, realizar en los primeros 10 minutos y repetir cada 4 o 6 horas de ser necesario.

• Pruebas de imagen.

Medidas terapéuticas prioritarias

• Oxigenoterapia, gafas nasales a 3-4 L/min.• Fluidoterapia.• Tratamiento farmacológico empírico , Nitroglicerina sublingual.• Analgesia, si persiste el dolor.• Tratamiento etiológico.

“Si han de ser médicos, que no pierdan nunca su carácter esencial de clínicos.

Clínica fue la medicina al nacer y clínica será siempre, por profunda que sea su

transformación científica.De otro modo, no sería medicina”