dolor toracico diagnostico diferencial ok
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DOLOR TORACICO DE CARACTERÍSTICAS PLEURÍTICAS
Radiografía de tórax
Normal Cardiomegalia Aire en espacio pleural
Derrame pleural Afectación parenquimatosa
-Valorar:• Embolia pulmonar.• Pericarditis.•Disección aorta.
-Valorar:• Pericarditis
-Valorar:• Neumotórax
-Valorar:• Infección (empiema, tuberculosis).• Tumor (mesotelioma, adenocarcinoma metastásico).• Traumático.• Embolia de pulmón.
-Valorar:• Neumonía.•Tuberculosis.• Embolia de pulmón. •Neoplasia.
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DERRAME PLEURAL• Es un exceso de líquido en el espacio
pleural.
• Síntomas: Disnea, tos, dolor torácico tipo pleurítico.
• Examen físico: Respiración superficial y taquipnea, disminución o abolición de las vibraciones vocales, matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular, roce pleural, egofonía en derrames de moderada cantidad o pectoriloquia áfona.
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Test indicado de acuerdo al aspecto del líquidoAspecto Test Interpolación de
Resultados
Sero Hemático Hematocrito < 1% no significativo1-20% cáncer – embolia pulmonartraumatismos>50% del hematocrito periférico:Hematórax
Nuboso o turbio Centrifugado TurbidezSobrenadante niveles lípidos
Turbidez sobrenadante Niveles de Trigliceridos > 110 mg/dl quilotórax> 50 mg pero < 110 análisis de lipoproteínasQuilomicrones quilotórax< 50 mg colesterol > 250 mg/dlpseudoquilotórax
Olor pútrido Siembra y cultivo Olor pútrido posible anaerobios
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CLASIFICACIÓN DE DERRAMES PLEURALES EXUDADO: Acumulo de proteínas que se
deben a enfermedades propiamente pleurales y aumento de la presión oncótica del líquido pleural.
TRASUDADO: Son ultrafiltrados de plasma que se forman por alteraciones de presiones capilares hidrostática y osmótica.
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CRITERIOS DE LIGHT
Prots Líq Pl/Prots sangre > 0,5
LDH Líq Pl/LDH sangre > 0,6 LDH LP > 2/3 límite alto
normalidad en sangre
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CRITERIOS DE LIGHT PARA EL Dx DIFERENCIAL ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS
Exudado Trasudado
Recuento celular Recuento hematíes > 100.000/mm3Recuento leucocitos > 10.000/mm3
Recuento hematíes < 100.000/mm3Recuento leucocitos < 10.000/mm3
LDH sérica > 200 UI/L # < 200 UI/L
Relación LDH liq/LDH suero
> 0,6 < 0,6
Relación Prot liq/Prot suero
> 0,5 < 0,5
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Trasudado Exudado
Muy común Falla de ventrículo izquierdo Cirrosis hepática Hipoalbuminemia Diálisis peritoneal Menos común Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Estenosis mitral Embolismo pulmonar
Causas raras Pericarditis constrictiva Urinotórax Obstrucción de vena cava superior Hiperestimulación ovárica Síndrome de Meigs
Muy común Tuberculosis Malignidades Derrame paraneumónico
Menos común Infarto pulmonar Artritis reumatoidea Enfermedades autoinmunes Pancreatitis Infecciones fúngicas Derrame benigno por asbesto Síndrome post infarto de miocardio
Causas raras Drogas Síndrome uñas amarillas
Causas más frecuentes de derrame pleural según trasudado y exudado
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DERRAME DEBIDO A INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA.
• Trasudado pleural con signos clínico-radiológicos de fallo cardíaco, adecuada respuesta diurética, no justificable por otro proceso.
• El derrame se debe al aumento de salida de líquido de los espacios intersticiales pulmonares, en parte a través de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido.
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CIRROSIS HEPÁTICA.• Cirrosis hepática (CH): Trasudado pleural
en paciente con estigmas clínicos de CH, adecuada respuesta a diuréticos y sin otra etiología que lo justifique.
• Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente el 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis.
• El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido pleural a través de los pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural.
• El derrame suele producirse en el lado derecho y frecuentemente es lo bastante grande como para producir disnea grave.
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EMBOLISMO PULMONAR Trasudado/exudado pleural que se produce cuando
material infectado emboliza el pulmón.
La embolia produce síntomas y signos de neumonía o sepsis: Dolor repentino en el pecho, dificultad para respirar, tos con sangre, mareo y desmayo, sudoración excesiva, piel azulada y ansiedad.
El dolor pleurítico suele significar que la embolia es pequeña y está localizada en el sistema arterial pulmonar.
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EMBOLISMO PULMONAR• Derrame pequeño o moderado.• Infiltrados pulmonares y
atelectasias laminares.• Líquido hemorrágico o seroso.• Cel. 100-50,000 PMNS o linfocitos.• Glucosa igual a 3 mg/dL.• pH mayor de 7.30.
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FACTORES DE RIESGO PARA UN EMBOLISMO PULMONAR• Cirugía reciente• Períodos prolongados de inmovilidad• Cáncer• Tromboflebitis• Problemas cardíacos• Edad avanzada• Uso de anticonceptivos orales• Haber sufrido una apoplejía o un ataque
cardíaco anteriormente
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• Radiografía torácica.• Electrocardiograma.• Gases arteriales.• Ensayo de dímero-D - prueba sanguínea
para detectar coágulos.• Ultrasonido de las piernas - imágenes por
medio de ondas de sonido para detectar coágulos en las venas.
• Gammagrafía pulmonar.• TAC.
DIAGNOSTICO EP
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TUBERCULOSIS• La tuberculosis es una enfermedad
infecciosa y contagiosa, provocada en la mayor parte de los casos por el microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis.
• Éste bacilo habitualmente ingresa al organismo por las vías respiratorias. En algunos casos puede diseminarse desde su localización inicial en los pulmones, a otras partes del organismo mediante el flujo sanguíneo, el sistema linfático, mediante las vías aéreas o por extensión directa a otros órganos.
Norma Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. 2007
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DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS
• La clave es una alta sospecha clínica• Criterios
1. Clínico2. Bacteriológico3. Inmunológico4. Imagenológico5. Epidemiológico6. Patológico7. PPD
Harrison Principios de Medicina Interna, 16° Edición, Vol. I, Cap. 150, Pág. 1062-1075
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DERRAME PLEURAL TB• Unilateral y de tamaño moderado.
• Tos improductiva ,dolor torácico pleurítico y fiebre.
• Derrame tuberculoso por lo general es seroso o serosanguinolento pero casi nunca francamente hemorrágico.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .
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DERRAME PLEURAL TB• En 10% de los pacientes se
demuestra micobacterias en el extendido.
• 25% muestra micobacterias en los cultivos.
• Típicamente mas del 50% de los leucocitos son linfocitos maduros.
• Un nivel de desaminasa de adenosina en el derrame pleural mayor de 70 UI/L demuestra una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96%.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .
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DERRAME PLEURAL TB
• Glucosa en el LP suele ser menor de 60 mg/dl.
• Cel. Menor de 5,000 linfocitos.• Proteínas pleurales menor de 4
gr/dl.• LDH mayor de 700 U/L.• PH menor de 7.30.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .
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DERRAME PLEURAL TB• La biopsia de la pleura muestra un
granuloma aproximadamente en el 80% de los pacientes.
• Esta indicado el cultivo de biopsia pleural ya que se puede aislar en más del 85% de la muestra.
• Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total.
• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %).
• La limpieza radiográfica ocurre de la sexta a la doce semana.Manual Fishman de Neumologia , 2002 .
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DERRAMES PLEURALES MALIGNOS
• La obstrucción linfática es la causa mas frecuente de derrame paramaligno.
• El carcinoma de pulmón es el cáncer maligno que con mayor frecuencia invade pleura y produce derrames malignos seguido por el carcinoma de mama.
• La obstrucción linfática es la causa mas frecuente de derrame paramaligno.
• El carcinoma de pulmón es el cáncer maligno que con mayor frecuencia invade pleura y produce derrames malignos seguido por el carcinoma de mama.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .
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DERRAMES PLEURALES MALIGNOS
Características del líquido pleural:• Recuento de eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul.• 50-70% de las células predominan los linfocitos.• Generalmente son exudados.• pH < 7.30Diagnóstico: demostración de células malignas en
liquido o tejido pleural.La citología es más sensible que la biopsia pleural
subcutánea.
Características del líquido pleural:• Recuento de eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul.• 50-70% de las células predominan los linfocitos.• Generalmente son exudados.• pH < 7.30Diagnóstico: demostración de células malignas en
liquido o tejido pleural.La citología es más sensible que la biopsia pleural
subcutánea.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .
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MESOTELIOMA Neoplasias que crecen a partir de
superficies mesoteliales: Pleura 85%, peritoneo, túnica vaginalis, pericardio.
El cuadro clínico se caracteriza por: Disnea, dolor torácico y en etapas avanzadas por compresión: Disfagia, compresión cordal, Sx Horner y SVCS.
Sx paraneoplásico: Sx CID, tromboflebitis migratorias, trombocitosis, hipercalcemia, hipoglucemia.
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MESOTELIOMA• Derrames grandes, unilaterales y se
observan nódulos pleurales.• LP seroso, hemorrágico o viscoso.• Cel. Menos de 5,000 x mL Mononucleares.• PT 3.5 - 5.5 g/dL.• LDH mayor que 600 U/L.• Glucosa menor a 60 mg/dL.• pH menor que 7.30.• Ac. Hialurónico elevado en el LP.
![Page 24: Dolor toracico diagnostico diferencial ok](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081504/55806f09d8b42a925c8b4a99/html5/thumbnails/24.jpg)
MESOTELIOMAETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:1.- Asbestos.- Salicilatos de MgA) Anfíboles B) Serpentinas• Exposición laboral: 10% riesgo
promedio de desarrollar mesotelioma• Asociación asbesto/tabaquismo • Exposición no laboral
![Page 25: Dolor toracico diagnostico diferencial ok](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081504/55806f09d8b42a925c8b4a99/html5/thumbnails/25.jpg)
MESOTELIOMAETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:2.- RT• Campos supradiafragmático>Riesgo pacientes tratados antes de los
25 años de edad3.- Oncogenes4.- Tabaquismo 5.- Otros: Dióxido de Torio
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ARTRITIS REUMATOIDEA• Pleuritis reumatoidea: exudado
pleural en paciente que presenta o debuta con artritis reumatoide, citología con macrófagos multinucleados elongados, gigantes redondeados o material necrótico (frecuente). Factor reumatoide (FR) positivo en líquido pleural y nódulos necrobióticos (poco frecuente) en biopsia.
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ARTRITIS REUMATOIDEA• Varones de 60 años.• Artritis moderada, nódulos
subcutáneos y dolor torácico o asintomático 5% (clínicamente significativo).
• Derrame pequeño a moderado, unilateral.
• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides).
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ARTRITIS REUMATOIDEACaracterísticas de líquido
pleural:• Líquido color turbio, amarillo
verdoso.• Cel. Menos de 100 – 15,000
agudo: PMN y crónico: Linfocitos.• PT 7.3 g/dL.• LDH ↑ mayor que 1000U/L.• Glucosa < 30 o 50 mg/dL.• pH < 7,00 en el 80% de los casos.
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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO• Pleuritis lúpica: exudado pleural en
paciente que presenta o debuta con lupus eritematoso, ANA > 1/320, células LE en líquido pleural e inmunofluorescencia nuclear positiva en biopsia.
• Dolor torácico en el 45 % de los casos.• Incidencia: 16 al 37 %.• Más frecuente en sexo femenino.• Son pequeños y bilaterales.• Resuelven rápidamente con corticoides.• Dx: células LE, ANA pleural > 1,0.
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QUILOTORAX
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .
•50% se relacionan con un tumor que invade el conducto torácico .•El linfoma es responsable en el 75% de los casos.•Traumatismo es la segunda causa principal.•Puede ser secundario a la colocación de catéter de vena central vía subclavia como complicación de esta.
![Page 31: Dolor toracico diagnostico diferencial ok](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081504/55806f09d8b42a925c8b4a99/html5/thumbnails/31.jpg)
QUILOTORAXCaracterísticas de Líquido pleural: • Líquido color lechoso blanco, inodoro.• Triglicéridos > de 110mg/dl indican
quilotórax y niveles bajos de 50 mg/dl excluyen el quilotórax.
• Triglicéridos pleura/suero > 1, colesterol pleura/suero < 1 o presencia de quilomicrones en líquido pleural.
• 50% puede presentarse como líquido sanguinolento turbio.
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TRAUMATISMO: HEMOTORAX• Derrame pleural hemático, con
hematocrito pleura/suero > 0,5 o hematocrito en pleura > 20%, es decir cuando el hematocrito del líquido pleural es superior al de la mitad de la sangre periférica.
• Los traumatismos penetrantes y no penetrantes son la causa más frecuente, así como la colocación de catéter de vena central.
• Tratamiento colocación de tubo de tórax.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .
![Page 33: Dolor toracico diagnostico diferencial ok](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081504/55806f09d8b42a925c8b4a99/html5/thumbnails/33.jpg)
HEMOTORAX• El tubo de tórax es indicativo cuando: 1. Evacuar la sangre del espacio pleural y así
disminuir la incidencia del empiema y/ o fibrotorax.
2. Detener el sangrado del parénquima pulmonar.3. Proporcionar una medida cuantitativa del
sangrado en curso.4. Se controla la hemorragia en el 85%.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .
![Page 34: Dolor toracico diagnostico diferencial ok](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081504/55806f09d8b42a925c8b4a99/html5/thumbnails/34.jpg)
DERRAME PARANEUMONICO• Exudado pleural asociado a
neumonía o absceso pulmonar subyacente. La presencia de contenido purulento o microorganismos en líquido pleural es diagnóstico de empiema.
• Puede instalarse derrame importante, al examen físico presenta estertores crepitantes, punta de costado aguda y/o hemoptisis.
![Page 35: Dolor toracico diagnostico diferencial ok](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081504/55806f09d8b42a925c8b4a99/html5/thumbnails/35.jpg)
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO• NEUMONÍA: Proceso
infeccioso que afecta el parénquima pulmonar, caracterizado clínicamente por cuadro febril agudo, sintomatología respiratoria variable y anormalidades en el rayos X de tórax.
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CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS
• NAC: Aparece en personas que tienen contacto escaso o nulo con instituciones o contextos médicos. Los patógenos mas frecuentes son el streptococcus Neumoniae y gérmenes atípicos
• NI: Se define como NN aquella neumonía que se presenta en las 48-72 horas tras el ingreso, siempre que se haya excluido un proceso infeccioso pulmonar presente o en período de incubación en el momento del ingreso, o aquella neumonía que se presenta en los 7 días tras el alta hospitalaria.
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• NID: Es la que afecta a un paciente con un déficit inmunológico producida por su propia enfermedad o tratamiento con inmunosupresores.
• NA: Predomina en pacientes inconscientes, la etiología de gérmenes anaerobios dan lugar a neumonías necrotizantes, abscesos de pulmón o empiema.
• NR: Aparición de tres episodios o más de neumonía en el mismo paciente.
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VÍAS DE INFECCIÓN• FOCO INFECCIOSO A DISTANCIA
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS NNClínicos• Fiebre (p)• Secreciones purulentas (p)• Leucocitosis (p)• Cavitación (s)• Infiltrados pulmonares persistentes (mp)
Microbiológicos e histológicos• CBCT: 103 UFC/mL (mp)• LBA: 104 UFC/mL (mp)• GIC > 2-5% (s)• Hemocultivo o cultivo de LP positivo (mp)• Histología compatible con neumonía (s)
CBCT: cepillado bronquial con catéter telescopado; LBA: lavado broncoalveolar; GIC: gérmenes intracelulares; LP: líquido pleural; p: probable; mp: muy probable; s: seguro.
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FACTORES DE RIESGO DE NN• Edad avanzada.• Tabaquismo.• Comorbilidad. • Administración de fármacos
depresores del sistema nervioso central.
• Inmunosupresores (corticoides, citotóxicos, etc.).
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FACTORES DE RIESGO DE NN• Uso prolongado e inapropiado de
antibióticos, antiácidos.• Intervenciones quirúrgicas
(sobre todo toracoabdominales).• Intubación orotraqueal, sondas
nasogástricas e instrumentalización.
![Page 42: Dolor toracico diagnostico diferencial ok](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081504/55806f09d8b42a925c8b4a99/html5/thumbnails/42.jpg)
Factores de riesgo de NN asociada a ventilación y estrategias preventivas
Factores de riesgo Medidas preventivas
Intubación Reintubación Intubación
nasotraqueal Posición supina Inmovilidad
farmacológica Cambio diario del
circuito de ventilación
VMNI VMNI Intubación orotraqueal Posición
semiincorporada Evitar relajantes
musculares No cambiarlo más de
una vez a la semana
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ETIOLOGIA NN• Los patógenos más frecuentes, que
denominaremos centrales o principales, son los bacilos gramnegativos (BGN) entéricos (no Pseudomonas), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus meticilín sensible y Streptococcus pneumoniae.
• Pueden ser polimicrobianas, sobre todo en las NN asociadas a ventilación.
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ETIOLOGIALas bacterias anaerobias son más frecuentes en:• Episodio de aspiración, • Mala higiene bucal con pobre dentición,• Aspiración de ácido gástrico, • Intervención toracoabdominal reciente,• Cuerpo extraño en la vía aérea.La P. aeruginosa, Legionella y Aspergillus spp son
agentes etiológicos a tener en cuenta cuando haya habido tratamiento previo con corticoides.
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ETIOLOGIAS. aureus se asocia a la situación de:• Coma, • Traumatismo craneoencefálico, • Gripe reciente, • Adicción a drogas por vía parenteral, • Fallo renal crónico, • Diabetes mellitus, • Edad < 25 años; Los BGN multirresistentes y el S. aureus meticilín
resistente son más frecuentes cuando ha habido antibioterapia prolongada y estancia hospitalaria prolongada;
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DIAGNOSTICO NN
• Técnicas no invasivas- Hemocultivo: bacteriemia sólo aparece
en el 10-15% de las NN, tiene valor pronóstico independiente y alta especificidad.
- El estudio de esputo es poco rentable.- La detección del antígeno de Legionella
en orina es sensible, específico y no se influencia por el tratamiento antibiótico.
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DIAGNOSTICO NN• Técnicas invasivas (Grl. Pte intubado)- Punción transtorácica- Fibrobroncoscopia (FB)- Cepillado bronquial con catéter
telescopado (CBCT)- Lavado broncoalveolar (LBA)- Aspirado traqueal- Toracocentesis: Con cultivo y tinción de
Gram del líquido pleural en caso de que se evidencie derrame pleural.
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DERRAME PARANEUMONICO• Condensación homolateral
pequeña, moderada o grande.• Aspecto del LP es turbio
purulento.• Cel. > 20,000; 200,000 PMNS.• PT > 4.5• LDH > 1000 U/L o 700 U/L.• Glucosa < 60 mg/dL.• pH < 7.10
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Criterios de gravedad de la neumoníaNecesidad de ingreso en una UCI• Fallo respiratorio*• Progresión radiológica rápida• Neumonía multilobar• Cavitación de un infiltrado pulmonar• Evidencia de sepsis grave con hipotensión y/o
disfunción de algún órgano• Shock (presión arterial sistólica < 90 mmHg,
presión diastólica < 60 mmHg)• Necesidad de fármacos vasopresores durante
más de 4 horas• Diuresis < 20 mL/h o diuresis < 80 mL/4 h
(excepto si existe otra causa que lo justifique)
• Insuficiencia renal aguda que requiera diálisis
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CLASIFICACIÓN: Según grado degravedad de la neumonía, presencia de factores de riesgo y momento de aparición de la NN
1. Grupo 1. Neumonía no grave precoz o tardía o neumonía grave precoz en paciente sin factores de riesgo.
2. Grupo II. Neumonía no grave precoz o tardía en pacientes con factores de riesgo.
3. Grupo III. Neumonía grave precoz en pacientes con factores de riesgo y neumonía grave tardía.
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Neumonía no grave precoz o tardía o neumonía grave precoz, en
pacientes sin factores de riesgoOrganismos centrales Antibióticos centrales
• BGN entéricas (no Pseudomonas)
• Enterobacter spp• E. coli• Klebsiella spp• Proteus spp• S. marcescens
• H. influenzae• S. aureus• S. pneumoniae
• Cefalosporina de tercera generación no antipseu-domonas (cefotaxima 2 g/8 h, ceftriaxona 1 g/12 h)
o
• Betalactámico con inhibidor de meticilín sensible betalactamasas (amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h, ampicilina-sulbactam 500 mg/8 h, ticarcilina-clavulánico75 mg/kg/6h, piperacilinatazobactam 4,5 g/8h)
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Neumonía no grave en pacientes con factores de riesgoOrganismos centrales más Antibióticos
• Anaerobios
• S. aureus
• Legionella
P. aeruginosa y Acinetobacter spp (Ver tabla ant)
• Betalactámico con inhibidor de betalactamasas o antibióticos centrales + clindamicina 600 mg/8 h
• Antibióticos centrales ± vancomicina* 1 g/12 h o teicoplanina* 6 mg/kg/12 h 3 dosis, luego 3-6 mg/kg/24 h
• Antibióticos centrales + eritromicina 500 mg/12h ± rifampicina 10 mg/kg/24 h
*Hasta exclusión de Staphylococcus aureus meticilín resistente.
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Neumonía grave precoz en pacientes con factores de riesgo o neumonía grave tardía
sin factores de riesgoOrganismos centrales
más
Terapia combinada con aminoglucósidos o ciprofloxacino + uno de los siguientes
• P. aeruginosa• Acinetobacter spp
• S. aureus meticilín resistente**
• Betalactámico antipseudomona
o
• Betalactámico antipseudomona + vancomicina o teicoplanina
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Criterios para el Drenaje de un Derrame Paraneumónico
• El pH del liquido pleural <7.2 • Glucosa <40mg/dl• LDH >1000 UI/L
• Indicar en paciente con riesgo aumentado de necesitar drenaje pleural; sin embargo algunos pacientes cumplen estos criterios y pueden curarse solamente con antibióticos.
• Si el paciente no muestra mejoría radiológica y clínica en las 48 horas posteriores a la colocación de sonda torácica , el drenaje es inadecuado o con una frecuencia mucho menor la terapia antibiótica es inadecuada.
Manual Fishman de Neumologia , 2002 .
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SEGUIMIENTO• En la NN grave en la que se aísla
Acinetobacter spp, P. aeruginosa o S. aureus meticilín resistente el tratamiento deberá tener una duración de, al menos, 14 a 21 días. Para el resto de NN pueden ser suficientes de 10 a 14 días.
• El seguimiento será estrecho y con una evaluación analítica y radiológica semejante a la inicial a las 48-72 horas o antes si hay deterioro clínico, luego periódicamente hasta la resolución.