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DOLOR TORACICO NO CARDIACO
Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility
Baylor College of Medicine Houston, TX
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Caso Clinico
• Paciente femenino de 43 años
• Se presenta a sala de urgencias por dolor torácico severo, describe sensación de presión retroesternal con radiación al brazo izquierdo, náusea
• Episodio duró 50 minutos, con resolución espontánea antes de llegar a urgencias
• Describe dolor torácico leve, episódico, en últimos meses, relacionado a estrés
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• Antecedentes médicos: – Hiperlipidemia
• Antecedentes quirúrgicos – Colecistectomía
• Hábitos – Nunca ha fumado – 3-4 bebidas alcohólicas / semana
Caso Clinico
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• Exámen físico: – Temp=37.1 C , FC=102/min, PA:135/70 – Resto del exámen = normal
Caso Clinico
• Admitida para descartar coronariopatía: – ECG – Radiografía tórax – Enzimas cardiacas – Hgb, blancos – Pruebas hepáticas, amilasa, lipasa
Normal
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• Evaluación cardiológica: – Prueba de esfuerzo con ecocardiograma: possible
anormalidad en la movilidad del septum – Cateterismo = NORMAL – Cardiólogo refiere a Gastroenterología “para descartar
espasmo esofágico”
Caso Clinico
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Caso Clinico
• Evaluación gastroenterológica: – Endoscopía = NORMAL
– IBP 2xdía por 4 semanas, no mejora
– Manometría = NORMAL – Impedancia-pH 24-horas en IBP: exposición al ácido y
número de episodios de reflujo normales, índice sintomático negativo para dolor torácico
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• EVOLUCION – Se diagnostica dolor torácico funcional – Mejoría significativa luego de instituir tratamiento con
venlafaxina
Caso Clinico
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DOLOR TORACICO NO CARDIACO
Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility
Baylor College of Medicine Houston, TX
Nuevos Conceptos en Fisiopatologia, Evaluacion y Manejo
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DOLOR TORACICO NO CARDIACO: MAGNITUDE DEL PROBLEMA
• En > 50% pacientes vistos en la Emergencia por dolor toracico la enfermedad coronaria se descarta
• Aun sabiendo que su arteriograma coronario es normal: – 51% dolor incapacitante - no pueden trabajar – 44% piensan que tienen enfermedad coronaria
Pope, NEJM 2000
Ockene, NEJM 1980
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DOLOR TORACICO: ETIOLOGIA
Cardiaco
• En > 50% pacientes vistos en la Emergencia por dolor toracico la enfermedad coronaria se descarta
• Aun sabiendo que su arteriograma coronario es normal: – 51% dolor incapacitante - no pueden trabajar – 44% piensan que tienen enfermedad coronaria
Pope, NEJM 2000
Ockene, NEJM 1980
DOLOR TORACICO NO CARDIACO: MAGNITUD DEL PROBLEMA `
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DOLOR TORACICO: ETIOLOGIA
Cardiaco Esofagico
Musculo-esqueletico Pulmonar
Miscelaneo
Otros
• Pacientes con enfermedad coronaria descartada: dolor originado en el esofago en ~50% casos
Smout, Am J Med 1992
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PATOGENESIS DEL DOLOR ESOFAGICO
Quimioreceptores
Mecanoreceptores
Termoreceptores
Acido, hiperosmolaridad
Distension, contraccion
Frio, calor
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INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO
Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
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INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO
Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
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INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO
Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
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INERVACION SENSORIAL DUAL DEL ESOFAGO
CONVERGENCIA
Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
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Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
EoE
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CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Cherian, Aliment Pharmacol Ther 2004
Evaluacion Esofagica en 123 Pacientes con Dolor Toracico y Angiograma Normal
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Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
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DOLOR ESOFAGICO DEBIDO A ERGE
Quimioreceptores Acido
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HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDA POR REFLUJO ACIDO
HIPERALGESIA PRIMARIA:
Hiper-excitacion de neuronas sensoriales primarias
Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
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HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDA POR REFLUJO ACIDO
HIPERALGESIA SECUNDARIA:
Sensibilizacion de neuronas en la medula espinal – respuesta
aumentada a estimulos Sengupta. GI Motility Online 2006; doi:10.1038/gimo16
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0
10
20
30
40
50
60
70
Control ERGE
Ballo
on D
iste
ntio
n Pr
essu
re (
cm H
2O)
ERGE induce hipersensibilidad visceral
* *p<0.05
* *
Primera sensación Molestia Dolor
Remes-Troche, Am J Surg 2007
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DOLOR ESOFAGICO DEBIDO A ERGE
Quimioreceptores Acido
Prueba terapéutica con IBPs
Mejora: ERGE NO Mejora: ???
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pH
Z1
Z2
Z3
Z4
Z5
Z6
4
REFLUJO NO-ACIDO
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ESOMEPRAZOLE: SYMPTOM RELIEF
Sustained Resolution of Symptoms
SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DEL TRATAMIENTO CON IBP
• Persistencia del reflujo ácido: falla terapéutica – supresión del ácido gástrico es
insuficiente
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ESOMEPRAZOLE: SYMPTOM RELIEF
Sustained Resolution of Symptoms
SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DEL TRATAMIENTO CON IBP
• Persistencia del reflujo ácido: falla terapéutica – supresión del ácido gástrico es
insuficiente
• Ausencia de reflujo:
otras etiologías (motilidad anormal, DTNC funcional, etc)
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ESOMEPRAZOLE: SYMPTOM RELIEF
Sustained Resolution of Symptoms
SINTOMAS PERSISTENTES A PESAR DEL TRATAMIENTO CON IBP
• Persistencia del reflujo ácido: falla terapéutica – supresión del ácido gástrico es
insuficiente
• Ausencia de reflujo:
otras etiologías (motilidad anormal, DTNC funcional, etc)
• Reflujo no-ácido: supresión adecuada del ácido gástrico, reflujo de
material no-ácido
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DOLOR ESOFAGICO DEBIDO A REFLUJO NO-ACIDO
Quimioreceptores
Mecanoreceptores
Hiperosmolaridad
Distension, contraccion adenosina
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Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
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TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD EN PACIENTES CON DTNC, SIN ERGE
Katz, Ann Intern Med 1987
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TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD EN PACIENTES CON DTNC
- Algunos pacientes mejoran con relajantes del musculo liso - Comun encontrar trastornos de la motilidad SIN sintomas concomitantes durante la evalucion - Componente de hipersensibilidad visceral?
CONTROVERSIAL
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- Algunos pacientes mejoran con relajantes del musculo liso - Comun encontrar trastornos de la motilidad SIN sintomas concomitantes durante la evalucion - Componente de hipersensibilidad visceral?
CONTROVERSIAL
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD EN PACIENTES CON DTNC
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CONTRACCIONES CONTINUAS DEL MUSCULO LONGITUDINAL DEL ESOFAGO
Plexo de Meissner (submucoso)
Plexo de Auerbach (mienterico)
Músculo Circular
Vago
Músculo Longitudinal
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CONTRACCIONES CONTINUAS DEL MUSCULO LONGITUDINAL DEL ESOFAGO
Balaban, Gastroenterology, 1999
pH
manometria
Ultrasonido Intraluminal Alta Frecuencia
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Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
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HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL
HIPERALGESIA PRIMARIA:
Hiper-excitacion de neuronas sensoriales primarias
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HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL
HIPERALGESIA SECUNDARIA:
Sensibilizacion de neuronas en la medula espinal – respuesta
aumentada a estimulos
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HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL
PROCESAMIENTO CENTRAL
Sensibilizacion central
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TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES
Surcos laterales
Surcos centrales
Aziz, Gastronterology 1997
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TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES
Sensacion (estimulo no doloroso)
Surcos laterales
Surcos centrales
Aziz, Gastronterology 1997
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TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES
Sensacion (estimulo no dolorioso)
Dolor
Surcos laterales
Surcos centrales
Aziz, Gastronterology 1997
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Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
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DOLOR TORACICO NO CARDIACO (DTNC): ASOCIACION A TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
• 17-43% tienen algun tipo de anormalidad psicologica
• Alta frecuencia: – Panico – Ansiedad – Depresion
Aziz, Eur J Gastro, 2001
Ockene, NEJM 1980
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Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
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Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
DOLOR TORACICO NO CARDIACO: EVALUACION Y MANEJO
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PACIENTE RESPONDE
ERGE
Reflujo No-Acido
MANOMETRIA
PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses
Reflujo Acido
PACIENTE NO RESPONDE: EGD
MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible
NEGATIVO
Acalasia Espasmo
Nutcracker - TRATAMIENTO ERGE
Tx endoscopico o Quirurugico
(acalasia)
Relajantes m. liso (otros)
DTNC Funcional Analgesia visceral
Evaluacion Psiquiatrica
Triciclicos SSRIs, SNRIs
Teofilina
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43 pacientes con dolor torácico frecuente • Ecocardiograma • Prueba de esfuerzo con
scintigrafía • Monitoreo Holter 24-horas • Angiografía • Tomografía tórax • Endoscopía • Manometría • pH-metría
PROTOCOLO: - asignación aleatoria a venlafaxina-placebo vs placebo-venlafaxina (4 semanas) - objetivo primario: mejoría sintomática >50% en instrumento validado
Venlafaxina para Dolor Torácico Funcional: Estudio Doble-Ciego, Aleatorizado
Lee H, Am J Gastroenterol 2010
Normales
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Venlafaxina para Dolor Torácico Funcional: Estudio Doble-Ciego, Aleatorizado
Lee H, Am J Gastroenterol 2010
p < 0.001
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PACIENTE RESPONDE
ERGE
Reflujo No-Acido
MANOMETRIA
PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses
Reflujo Acido
PACIENTE NO RESPONDE
MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible
NEGATIVO
Acalasia Espasmo
Nutcracker - TRATAMIENTO ERGE
Tx endoscopico o Quirurugico
(acalasia)
Relajantes m. liso (otros)
DTNC Funcional Analgesia visceral
Evaluacion Psiquiatrica
Hipnoterapia
Triciclicos SSRIs
Teofilina
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PACIENTE RESPONDE
ERGE
Reflujo No-Acido
MANOMETRIA
PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses
Reflujo Acido
PACIENTE NO RESPONDE
MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible
NEGATIVO
Acalasia Espasmo
Nutcracker - TRATAMIENTO ERGE
Tx endoscopico o Quirurugico
(acalasia)
Relajantes m. liso (otros)
DTNC Funcional Analgesia visceral
Evaluacion Psiquiatrica
Hipnoterapia
Triciclicos SSRIs
Teofilina
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PACIENTE RESPONDE
ERGE
Reflujo No-Acido
MANOMETRIA
PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP Maxima supresion del acid gastrico: BID x 2 meses
Reflujo Acido
PACIENTE NO RESPONDE
MONITOREO DE REFLUJO Impedancia-pH preferible
NEGATIVO
Acalasia Espasmo
Nutcracker - TRATAMIENTO ERGE
Tx endoscopico o Quirurugico
(acalasia)
Relajantes m. liso (otros)
DTNC Funcional Analgesia visceral
Evaluacion Psiquiatrica
Hipnoterapia
Triciclicos SSRIs
Teofilina
Gracias
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ERGE REFRACTARIA: EVALUACION
Optimizar IBP
Excluir otras etiologias
Monitoreo de Reflujo
DESCONTINUAR MEDICAMENTO CONTINUAR
MEDICAMENTO
? pH-METRIA IMPEDANCIA-pH
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ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: Ph (catéter o Bravo) aceptable
Impedancia-pH preferible
Reflujo ácido Normal
Causa de la falla terapéutica no clara:
Falla del IBP? Reflujo no-ácido?
ERGE Descartada
Reiniciar IBP
NO RESPONDE
PIROSIS? SINTOMAS ATIPICOS?
Pirosis Funcional
Evaluación Adicional: Pulmonar, Alergia, ORL
ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferible
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ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: Ph (catéter o Bravo) aceptable
Impedancia-pH preferible
Reflujo ácido Normal
Causa de la falla terapéutica no clara:
Falla del IBP? Reflujo no-ácido?
ERGE Descartada
Reiniciar IBP
NO RESPONDE
PIROSIS? SINTOMAS ATIPICOS?
Pirosis Funcional
Evaluacion Adicional: Pulmonar, Alergia, ORL
ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferable
Normal Reflujo Acido Reflujo
no-ácido
Falla terapéutica del IBP
Síntoma no debido a reflujo
Descontinuar IBP?
RE-EVALUAR, ESTUDIO SIN
MEDICAMENTO?
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ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: pH (catéter o Bravo) aceptable
Impedancia-pH preferible
Reflujo ácido Normal
Causa de la falla terapéutica no clara:
Falla del IBP? Reflujo no-ácido?
ERGE Descartada
ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferable
Normal
Reflujo No-Acido
Síntoma no debido a reflujo
Pre-test probability??
SINTOMAS REFRACTARIOS (Paciente toma el medicamento disciplinadamente,
endoscopía excluye otras etiologías)
Reflujo Acido
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ESTUDIO SIN MEDICAMENTO: pH (catéter o Bravo) aceptable
Impedancia-pH preferible
Reflujo ácido Normal
Causa de la falla terapéutica no clara:
Falla del IBP? Reflujo no-ácido?
ERGE Descartada
ESTUDIO CON MEDICAMENTO: Impedancia-pH preferable
Normal
Reflujo No-Acido
Síntoma no debido a reflujo
Tratamiento
SINTOMAS REFRACTARIOS (Paciente toma el medicamento disciplinadamente,
endoscopía excluye otras etiologías)
Reflujo Acido
![Page 61: DOLOR TORACICO NO CARDIACO - gastrocol.com · DOLOR TORACICO NO CARDIACO Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility Baylor College of Medicine Houston,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021622/5ba3d66c09d3f2af168c4b26/html5/thumbnails/61.jpg)
Peristalsis Saliva
Esfinter Esofagico Inferior Acido
MANEJO DEL REFLUJO NO-ACIDO SINTOMATICO
Modulacion barrera Antireflujo:
Farmacologica Quirurgica
Endoscopica
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Medicamentos
• Relajación Transitoria del EEI (baclofeno)
• Disminuir la extensión proximal del reflujo: alginato (Gaviscon)
• Promover vaciamiento gástrico (metoclopramida, eritromicina, tegaserod, domperidona)
MANEJO DEL REFLUJO NO-ACIDO SINTOMATICO
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EFECTO DEL BACLOFENO SOBRE EL REFLUJO ACIDO Y NO-ACIDO
253
151
72 77 59
15
0
50
100
150
200
250
300
Total Acido No-ácido
No.
epi
sodi
os d
e re
fluj
o Placebo
Baclofeno
*p<0.05
*
*
*
Vela et al., Aliment Pharmacol Ther 2001
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NUMBERO DE SINTOMAS REPORTADOS
97
70
20 7
21 15
5 1 0
20
40
60
80
100
120
Total Acid-related Nonacid-related Non-correlated
PlaceboBaclofeno
No.
Sín
tom
as
* *
* *
* p<0.05
Vela et al., Aliment Pharmacol Ther 2001
![Page 65: DOLOR TORACICO NO CARDIACO - gastrocol.com · DOLOR TORACICO NO CARDIACO Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility Baylor College of Medicine Houston,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021622/5ba3d66c09d3f2af168c4b26/html5/thumbnails/65.jpg)
Fundoplicatura de Nissen en pacientes con Indice Sintomático POSITIVO durante terapia con IBPs
• 19 pacientes - fundoplicatura post impedancia-pH • 14 (74%) mujeres • Edad promedio: 40 • Seguimiento promedio: 14 meses (rango 7-25)
Mainie et al. Br J Surg, 2006 93:1483-
![Page 66: DOLOR TORACICO NO CARDIACO - gastrocol.com · DOLOR TORACICO NO CARDIACO Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility Baylor College of Medicine Houston,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021622/5ba3d66c09d3f2af168c4b26/html5/thumbnails/66.jpg)
Fundoplicatura de Nissen en pacientes con Indice Sintomatico POSITIVO durante terapia con IBPs
• 19 pacientes - fundoplicatura post impedancia-pH • 14 (74%) mujeres • Edad promedio: 40 • Seguimiento promedio: 14 meses (rango 7-25)
• Síntomas
– Pirosis (6) – Regurgitacion (3) – Tos cronica (7) – Throat Clearing (1), Nausea (1), Voz Ronca (1)
Mainie et al. Br J Surg, 2006 93:1483-
![Page 67: DOLOR TORACICO NO CARDIACO - gastrocol.com · DOLOR TORACICO NO CARDIACO Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility Baylor College of Medicine Houston,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021622/5ba3d66c09d3f2af168c4b26/html5/thumbnails/67.jpg)
19 Pacientes
No-acido (14) Acido (4) Indice Sintomatico Negativo (1)
Tos cronica -7 Throat Clearing-1 Voz Ronca-1
Pirosis-2 Regurgitacion-3
Pirosis-3 Pirosis-1
Nausea-1
Indice sintomatico antes de la cirugia (basado en impedancia-pH en pacientes tomando IBPs)
Mainie et al. Br J Surg, 2006 93:1483-7
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Fundoplicatura de Nissen: Efecto sobre el número de episodios de reflujo
• 15 pacientes con ERGE • Impedancia-pH antes y después de la fundoplicatura • Seguimiento promedio: 7 meses (rango 5-12)
Del Genio et al. Surg Endosc 2008;in press
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• Supresion del acido con IBPs – respuesta = 50%
• Analgesia visceral (moduladores de percepcion del dolor) – Triciclicos – SSRIs
• Terapia cognitiva, hipnosis
PIROSIS FUNCIONAL: MANEJO
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![Page 71: DOLOR TORACICO NO CARDIACO - gastrocol.com · DOLOR TORACICO NO CARDIACO Marcelo F. Vela, MD, MSCR, FACG Director of Gastrointestinal Motility Baylor College of Medicine Houston,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021622/5ba3d66c09d3f2af168c4b26/html5/thumbnails/71.jpg)
144 PATIENTS WITH SYMPTOMS ON THERAPY
Non-acid 45%
Acid 10%
No reflux 45%
Non-acid 23% Acid
2% No reflux
75%
Typical Symptoms (N=82)
Atypical Symptoms (N=62)
p < 0.01
Mainie et al. Gut 2006; 55:1398-402
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Ejemplo
Balloon Pressure (cm H20)
0
100
200
300
10
Cro
ss s
ectio
nal a
rea
(mm
2)
0
Leveling container
Sensacion
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Trastorno Motilidad
ERGE
CAUSAS DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFAGICO
Hipersensibilidad Visceral
Estimulo Normal
Trastorno Psiquiatrico Trastorno
Motilidad Trastorno Motilidad
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TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES: