dolor torácico udt alejandro rodríguez vilela tutor: alberto bouzas mosquera
TRANSCRIPT
Dolor torácicoDolor torácicoUDTUDT
Alejandro Rodríguez VilelaTutor: Alberto Bouzas Mosquera
Dolor torácico
Puede representar una enfermedad mortal o por lo contrario un proceso banal
Dolor torácico. Definición y epidemiología
• Toda aquella sensación de malestar o molestia en cualquiera de las localizaciones del tórax (sin traumatismo previo).
• En EEUU, 8 millones urgencia. De ellos 63 % ingresan.
• España, 3% de las consultas de atención 1ª y un 12% de la urgencias médicas.
Bragulat et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60;276
Dolor torácico: etiología
• Estructuras y órganos torácicos (corazón, grandes vasos, estructuras pleuro-pulmonares y músculo esqueléticas).
• Estructuras abdominales altas (esófago, estómago).
• Trastornos psíquicos.
CARDIOVASCULARES:
Enfermedad coronaria.
AE, AI, IAM.
Valvulopatías: EAo, EM, EP, PVM.
Disección aórtica.
HTA grave.
Miocardiopatías.
Pericarditis.
Sd X.
PLEUROPULMONARES:
Vascular: TEP, HTP y cor pulmonare.
Parénquima: infecciones, cáncer, enfermedades crónicas (sarcoidosis).
Pleura: NT, derrame pleural, pleuritis.
Procesos mediastínicos.
DIGESTIVAS:
Esófago: espasmo, reflujo, acalasia, hiperalgesia, esofagitis.
Perforación víscera hueca.
Dolor torácico referido: pancreatitis, colecistitis, ulcera péptica, apendicitis.
PSICOGENAS/ PSICOSOMÁTICAS:
Pánico.
Depresión.
Hipocondriasis.
Sd de Munchaussen
OSTEOMUSCULARES:
Sd osteomusculares aislados.
Enfermedades reumatológicas.
Enfermedades sistémicas no reumatológicas.
Neurales.
Dolor torácico: etiología
Dolor torácico: etiología
Dolor torácicoPotencialmente graves
(alta mortalidad)
Anginainestable
Roturaesofágica
Embolismo pulmonar
Disección deaorta
Infarto agudode miocardio
Neumotórax atensión
Dolor torácico: Objetivos
• Identificación inicial pacientes con problemas que amenazan su supervivencia.
• Manejo inicial según situación del paciente.
• Realización de las pruebas diagnósticas.
• Tratamiento.
• Ingreso o alta
Dolor torácico: Aproximación diagnóstica
Bragulat et al JANO 2008
Dolor torácico: Diagnóstico
• Anamnesis.• Exploración física.• Exploraciones complementarias. - ECG. - Rx tórax. - Analíticas. - Pruebas de imagen. - Pruebas de detección de isquemia.
Dolor torácico: Anamnesis
• Antecedentes personales: - FRCV. - Antecedentes de CI o enf CV. - Antecedentes familiares.
• Características del dolor
Dolor torácico. Anamnesis
• Localización del dolor
• Características
• Duración
• Factores modificadores
• Síntomas asociados
Aspectos del dolor
-Anterior-Dorsal-Punta de costado.
-Opresivo-Urente-Punzante-Lancinante
Dolor torácico: características (I)
Dolor cardiaco Dolor pleurítico
Dolor atípico
Angina Neumonía Dolor inespecífico
SCA TEP Dolor esofágico
Disección Ao Neumotórax Dolor cardiaco
Espasmo esofágico Dolor costillas Dolor gástrico o biliar
Pericarditis Pericarditis Dolor osteomuscular
Pericarditis
Disección Ao
Laird et al. Emerg Med J 2004; 21: 226
Causa Localización Características Duración Datos relevantes
Síndrome coronario agudo
Retroesternal, centrotorácico o precordial, a menudo con irradiación a cuello, mandíbula, hombros y brazos y/o epigastrio.
Peso,opresión, tirantez, aplastamiento.
Al menos 2 min (angina), si dura más de 30 min probablemente se trate de un infarto.
Se desencadena con el ejc, el estrés o el frío. Calma a los pocos min tras NTG sl. Signos de IC. Puede estar en relación con EAo.
Pericarditis
Retroesternal. Centrotorácico o precordial, puede irradiar a brazo izquierdo.
Punzante Horas o días.
Puede aliviarse con la bipedestación o inclinado hacia delante. Cirugía cardiaca o IAM en los días previos. Roce pericárdico.
Disección de Ao
Centrotorácico, retroesternal, a menudo irradiado a espalda.
Lancinante, sensación de degarro.
Comienzo brusco, dolor permanente.
HTA. Enfermedades del colágeno. Ausencia de pulsos periféricos. IAo, signos de taponamiento.
Dolor torácico: características (II)
Bragulat et al JANO 2008
Dolor torácico: características (III)Causas Localización Características Duración Datos relevantes
TEP Uni o bilateral,punta de costado
Pleurítico Comienzo brusco, de minutos a días
Disnea con taquipnea y desaturación.´Taquicardia, hipotencsión.Encamamiento.TVP
Neumonía Unilateral, punta de costado
Pleurítico Variable Fiebre,tos y expectoración. Disnea con taquipnea, roce pleural, crepitantes pulmonares
Pleurítis Unilateral Pleurítico Variable Fiebre y respiración superficial. Roce pleural. Semiología de derrame pleural
Neumotórax Unilateral Pleurítico Comienzo brusco, duración horas
Disnea,respiración superficial. Disminución MV y de las vibraciones vocales con timpanismo a la percusión
Bragulat et al JANO 2008
Dolor torácico: características (IV)Causas Localización Características Duración Datos relevantes
Musculoesquelético Circunscrito a punta de dedo.
Profundo, puede parecer pleurítico
Variable, habitualmente días o semanas.
Se modifica con los movimientos y respiración. Presión en la zona.
Reflujo gastroesofágico
Retroesternal, epigastrico, puede llegar al cuello.
Urente, ardor o quemazón
10-60min Aumenta en decúbito y postpandrial
Espasmo esofágico Retroesternal. Opresivo, tensión, quemazón
2-30 min Remeda mucho al SCA
Úlcera péptica Epigástrico, retroesternal.
Urente, ardor o quemazón
Prolongado (horas)
Se alivia con alimenntos, antiácidos y antisecretores
Colecistopatía Epigástrico,HCD, Retroesternal
Peso, quemazón Prolongado (horas)
Aparece después de las comidas, asocia náuseas o vómitos
Herpes Zóster Unilateral, hemicinturón
Punzante, lancinante, quemazón
Variable Erupciones vesiculares en uno o más dermatomas
Ansiedad Variable Peso, nudo, punzante
Variable, con frecuencia segundos ominutos.
Situación de estrés vital, hipocondriasis.Síntomas de ansiedad o depresión
Bragulat et al JANO 2008
Score de dolor se asoció con eventos tanto intrahospitalarios como a 6 meses.
Dolor torácico: características (V).
Geleijnse et al European Heart Journal 2000; 21: 397
Dolor torácico: Exploración física
• Exploración física completa:
- Auscultación. - Palpación, percusión. - Inspección. - Constantes vitales (TA, FC,
PVC…)
• Una exploración física normal no descarta enfermedad coronaria.
Dolor torácico: Pruebas complementarias
• Dx definitivo neumotórax, neumonías y derrame pleural.
• Puede ayudar al dx: TEP, disección de Ao, pericarditis.
Rx tórax
Bragulat et al JANO 2008
Dolor torácico: Pruebas complementarias
Marcadores daño miocárdico
Tiempo(horas)
Pico(horas)
Duración
CPK 3-12 18-24 36-48
Troponinas 3-12 18-24 > 10 días
Mioglobina 1-4 6-7 24
• 1ª determinación a la llegada• Repetir determinación tras 6-12
horas después de la admisión o tras 6-12 horas de un episodio de dolor importante. .
• Valor diagnóstico y pronóstico
•Macromoléculas intracelulares miocárdicas
•Pasan a la sangre cuando se rompe la membrana intracelular
Dolor torácico: MDM
Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143
Dolor torácico: MDM
• IC aguda o crónica.• Disección de Ao.• Valvulopatías.• MCH.• Contusiones miocárdicas.• Procedimientos invasivos• Miocarditis/Endocarditis.• Crisis HTA.• TEP.• Taqui/Bradiarrítmias
• Hipotiroidismo.• Tako-Tsubo.• Insuficiencia renal.• Trastornos neurológicos.• Enfermedades Infiltrativas• Tóxicos.• Rabdomiolisis.• Quemados (>30%).• Pacientes críticos.
Causas no coronarias de elevación de troponinas
ESC guidelines NSTE-ACS 2007
Dolor torácico: Pruebas complementarias
• Prueba sencilla y rápida.• Valor diagnóstico (SCA, pericarditis,
taponamiento, TEP).• Dolor torácico agudo ECG normal
ECG
14 % AI y 2% IAM
Dolor torácico: ECG
• Pericarditis o miocarditis.• Repolarización precoz.• Otras enfermedades cardiacas: MCH, WPW,
Brugada…• Enfermedades abdominales.• Trastornos neurológicos graves.• Fármacos.• Hipotermia.• Alteraciones electrolíticas.
Causas no coronarias de alteraciones electrocardiográficas
Dolor torácico: isquemia miocárdica
• 50% dolor torácico de SU se orientan hacia isquemia miocárdica.
20-25% se confirma su diagnóstico. Consumo de recursos.
• Alta tasa de diagnósticos inadecuados (2-10%).
Mortalidad elevada (10-30%) y gran numero
de demandas.• Retrasos en el inicio de tratamientos.
Pope et al. Cardiol Clin 2005; 23: 423-451Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143-154
Dolor torácico: isquemia miocárdica
• Edad < 55 años.• Sexo femenino.• Raza no blanca.• Síntomas atípicos.• No enfermedad isquémica previa.• Alteraciones ECG no dx.• Incorrecta interpretación ECG.
Factores asociados dx inadecuados
Pope et al NEJM 2000; 342: 1163
Dolor torácico: isquemia miocárdica
• Características atípicas: - Punzante: 22% (5% IAM). - Parcialmente reproducible palpación: 24% (6%
IAM). - Punzante+posición+palpación: 3%. - Irradiación.
• No dolor torácico: - No dolor torácico o no síntoma principal: 26% SCA. - Dolor abdominal: 15% SCA (6% IAM). - Ausente 6,2%. (ancianos, DM…). - Equivalentes anginosos: Disnea.
Pope JH. Cardiol Clin 2005;23(4):423-51.Lee TH. Arch Intern Med 1985;145(1):65-9.
Dolor torácico: isquemia miocárdica
• ECG - Momento puntual, generalmente sin dolor. - No detecta pequeñas áreas de isquemia/necrosis - Alteraciones basales: Q, BRI, HVI… - Interpretación compleja. - Contexto clínico. - Baja sensibilidad y especificidad.
• Marcadores de daño miocárdico - No siempre elevados. - Elevados en múltiples situaciones. - Cinética de liberación, distribución y excreción.
Pope et al Cardiol Clin 2005; 23: 423
Sintomas compatibles con enfermedad coronaria
Urgencias:Anamnesis, exploración físicaECG, Rx Tx, analítica (MDM)
Confirmado SCA
Dudoso SCA
Descartado SCA Alta/otros estudios
IAMEST Reperf
SCASESTIngreso:UCCU IntermediosPlanta
Observación:Vigilancia, evoluciónECG, analítica (MDM)
Test cardiológicos
Descartado SCA Alta
Confirmado SCA Ingreso
Unidad de dolor torácico
Modificado JM Vázquez Rodríguez
UDT: objetivos
Enfoque integrado del manejo:1. Identificación precoz del riesgo.2. Estratificación de riesgo. 2 grupos: - Ingreso y tratamiento precoz. - Alta hospitalaria y
seguimiento ambulatorio3. Reducción de ingreso/altas
inadecuadas. Reducción de costes.
Amsterdam et al. Cardiol Clinic 2004; 23: 503
UDT: requisitos funcionales
• Espacio físico o funcional.
• Personal.
• Delimitación de responsabilidades.
• Guías de actuación escritas.
• Control de calidad
Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143
UDT: Protocolo (I)
Clasificación rápida inicial
Valoración clínica sencilla y ECG en los primeros 10 min
Gruposde riesgo
Clínica compatibleCon SCA
Electrocardiograma Destino
1 Sí Elevación ST o BRITto reperfusión
Unidad coronaria
2 Sí Descenso ST o T -Unidad coronaria
Planta
3 Sí Normal o no dx UDT
4 No Normal o no dx Alta/otras áreas
Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143
Probabilidad altaCualquiera de los siguientes
P intermediaNo probabilidad alta y alguno siguientes
Probabilidad bajaPuede haber alguno de los siguientes
Historia clínica Dolor típico similar a angina previa.Hª enfermedad isquémica
Dolor típico. Edad> 70 añosSexo varónDM
Síntomas probable isquemia en ausencia de datos de riesgo alto o intermedio.Uso de cocaína
Exploración física IM transitoria, hipotensión, sudoración, EAP, crepitantes
Enf vascular extracardiacaArteriopatía periférica o ACV
Molestia torácica reproducible a la palpación
ECG Desviación ST (>0,5 mm) o inversión onda T (> 2mm) nueva y/o transitoria con los síntomas
Ondas Q.ST o T anormales pero no documentadas como anormales
Aplanamiento onda T o inversión o R dominante.ECG normal
MDM Elevación Troponina o CPK-MB
Sin elevación Sin elevación
Dx dudoso
UDT: Protocolo (II)
SCASEST Dudoso
Observación (6-24 hs):ECG: cada 6 hs, después de dolor y antes del altaMDM: A las 6-8 hs (hasta las 12 hs desde inicio de los síntomas)
SCA dudosoErgometría
SCA confirmado Ingreso
SCA descartado Alta
Positiva
Negativa
No concluyente
UDT : Protocolo (III)
Modificado JM Vázquez Rodríguez
UDT: prueba de detección de isquemia
• Dolor torácico sospechoso CI.• Descartadas causas patología severa.• ECG normal/ cambios menores del ST-T
o sin cambios en ECG anormal previo.• Hemodinámicamente estable.• MDM negativos.• Capacidad de hacer esfuerzo (PE).
Criterios de selección
Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143
UDT: prueba de esfuerzo
• Prueba de esfuerzo convencional precoz. 1ª elección.• Segura. • VPN alto.• Problema: Falsos +.
ntest - (%)
test + (%)
test ¿? (%)
VPN (%)
VPP (%)
eventos (test)
Tsakonis et al 1991 28 82,2 17,8 100 0
Kerns et al 1993 32 100 0 100 0
Lewis-Amsterdan 1994 93 64 13 13 100 46 0
Gibler et al 1995 782 98,8 1,2 99 44 0
Gomez et al 1996 100 93 7 0 100 0 0
Zalenski et al 1997 224 66 8 26 98 16 0
Polanczyk et al 1998 276 71 24 5 98 15 0
Kirk et al 1998 212 59 12,5 28 100 57 0
Amsterdam et al 2002 1000 62 13 25 99 33 0
Amsterdam et al. Cardiol Clin 2005; 23: 503
UDT: otras pruebas provocación isquemia
• Indicaciones: - Clase I
- Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente
- ECG basal no interpretable
- Clase IIa - Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia - Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico - Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía - Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía - Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro
Pruebas de imagen
Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919Jeetley et al. European Heart Journal 2007; 28: 204
Eco stréss
1. Síndrome de WPW
2. Descenso ST basal >1mm
3. BRIHH con QRS>120ms
4. Ritmo de marcapasos
5. Tratamiento con digoxina
6. HVI con descenso ST<1mm
• Mismas indicaciones
• Determinados centros
SPECT
UDT: otras pruebas provocación isquemia
Kontos et al. Cardiol Clinic 2005; 23: 517
w
UDT: utilidad del TAC
• Utilidad en el dolor torácico en Urgencias. Estudio coronario, aorta y pulmonar.
• Alto VPN en los pacientes baja-intermedia probabilidad de enf coronaria.
100
92
87
100
80
85
90
95
100
105
SensibilidadEspecificidadVPPVPN
Rubinstein R, Circulation. 2007;115:1762Hoffman et al. Radiographics 2006; 26: 963
Raff et al. JACC 2007; 49: 1830
UDT: Score de riesgo (I)
Pacientes de bajo riesgo Ausencia de eventos en seguimiento
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 >4
Score de riesgo:
- Score dolor torácico >10. 1
- > 2 episodios de dolor 1 torácico.
- Edad> 67 años. 1
- DMID. 2
- Antecedentes de ICP 1
Sanchis et al. JACC 2005; 46: 44-49
Eventos CV %
• Mayor nº de eventos CV en los pacientes con Score > 3.
UDT: Score de riesgo (II)
Grupo I: score<3Grupo 2: score >3Grupo 3: alt STGrupo 4: elevación MDM
Sanchis et al. Am J Cardiol. 2007; 99:797
UDT: Resultados (I)
• Reducción de los ingresos hospitalarios (hasta un 50%) y de la estancia hospitalaria.
• Reducción de las altas inadecuadas: 4,5 vs 0,4 %
Gomez et al. JACC 1996; 28:25Roberts. JAMA 1997;278:1670-6Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8
UDT: resultados (II)
• Reducción de costes
≈ 500 $/paciente
• Mejoría de los tiempos.
Gomez et al. JACC 1996; 28:25Bragulat et al. Rev Esp Cardiol; 60: 276Roberts. JAMA 1997;278:1670-6Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8
UDT: resultados (III)
• Excelente px de los pacientes dados de alta (PE-).
• Incluso con PE + de buen px.
Nº pacientes Altas Eventos 1 mes Eventos 1 año
Gilbert et al 1010 82% 0,53 -
ROMIO 50 82% 0 -
CHEER 212 46% 0,50 2,8
Amsterdam et al 1000 64% 0,17 -
Zarauza et al 147 85% 0,8 4
Farchouh et al.NEJM.1998; 24: 1882Zarauza et al Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 1137
MUCHAS GRACIAS
PORVUESTRA ATENCIÓN