Cefaleas

Neurología

Ingrid Sarahi Luna Stephanie Rodríguez

Victoria GutiérrezAmir Rahal Jiménez

Eduardo Arias de la Garza

Dolor

• Es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. (IASP)

• Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.

Dolor

Clasificación del dolor:

Según el tiempo de evolución

• Dolor crónico: Es el dolor que dura más de tres meses, como el dolor oncológico.

• Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe.

Dolor

Según la fisiología del dolor:

• Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulación de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a través de las vías ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensación dolorosa. Por ejemplo un pinchazo.

• Dolor neuropático: Es producido por una lesion directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.

Dolor

Según la localización del dolor

• Dolor somático: Está producido por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis

Dolor

• Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas.

• Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo.

Dolor

• Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia y aumento de la presión arterial.

Dolor

Dolor

Fisiopatología del dolor: tiene 4 componentes

• La nocicepción: Es la única etapa común en todas las personas pues es una etapa bioquímica. A su vez se divide en tres subetapas que son la transducción, transmisión y modulación del dolor.

• La percepción. • El sufrimiento. • El comportamiento del dolor.

Dolor

Nocicepción y nociceptores

• Los nociceptores son receptores celulares, estructuras u órganos sensoriales que captan el dolor u otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios periféricos.

• Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminación nerviosa libre, relacionada con la nocicepción.

Dolor

• Debido a que el verdadero receptor de esta fibra frecuentemente no está bien definido, indistintamente el término nociceptor se refiere tanto a la fibra nerviosa aferente como a su receptor.

• Los nociceptores se encuentran en muchos tejidos corporales como la piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, tejido conectivo, periostio y meninges. Los demás tejidos corporales apenas cuentan con terminaciones nociceptivas.

Dolor

• Estos receptores transmiten la información a través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización en fibras A y C.

Dolor

Tipos de nociceptores:

• Fibras A: Las fibras A se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta. De estos subtipos, las fibras A delta son las que conducen los impulsos nociceptivos.

Dolor

• Son fibras de pequeño diámetro y mielinizadas que conducen impulsos nerviosos relativamente rápidos variando de 5 a 50 metros por segundo, algunas de ellas responden a la estimulación química o térmica en forma proporcional con el grado de lesión tisular; otras, sin embargo, se activan principalmente por estimulación mecánica como presión, lo que evidencia que se localizan en el lugar de la lesión.

Dolor

• Fibras C Son fibras nerviosas de conducción lenta, inferior a la rapidez de conducción de las fibras A delta.

• Son estructuras no mielinizadas o amielínicas, que responden a estímulos térmicos, mecánicos y químicos, y son llamadas nociceptores-C polimodales.

• Se calcula que existen alrededor de 200 fibras tipo C por centímetro cuadrado de piel.

Dolor

Dolor

Dolor

Dolor

Características del dolor:

• Localización: Dolor de cabeza (cefalea), dolor torácico, dolor abdominal...

• Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico, etc.

• Duración: El tiempo desde su aparición, desde cuando.

• Periodicidad: El de la úlcera gastroduodenal.

• Frecuencia: Es el número de veces que ha ocurrido el dolor de similares características.

Dolor

• Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.

• Irradiación: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta otro lugar.

• Síntomas acompañantes: Como náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, temblor...

• Signos acompañantes: Sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos...

Dolor

• Factores agravantes: Son los factores que aumentan el dolor por ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos... y otros factores a los que atribuye el paciente.

• Factores atenuantes: Son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso, posiciones corporales.

• Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.

Dolor

Dolor

Mas frecuente de visitaSíntoma benigno

Enfermedad seria:• meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores

• HC

• Edad, sexo y ocupación laboral del paciente, • Edad de comienzo• APP. AHF• Frecuencia, intensidad, duración• Cualidad del dolor, • Localización, factores moduladores• Síntomas generales y neurológicos asociados, y hábitos tóxicos y• Consumo de fármacos.

Hemorragia subaracnoidea

Cefalea intensa

Comienzo súbito

Acompañado:

Rigidez de nuca

Nauseas

Vòmito

Meningitis

Cefalea

Fiebre

Signos meníngeos

Tumores

Cefalea progresiva, de días o semanas de evolución

Paciente sin cefalea previa:Pensar en un proceso expansivo

Hipertensión Intracraneal Empeora: mañana y puede despertar al paciente del sueño, Aumenta:tos y los vómitosMejoraparacetamol o ácido acetilsalicílico

Hipertensión Intracraneal

Empeora: mañana y puede despertar al paciente del sueño, Aumenta:tos y los vómitosMejoraparacetamol o ácido acetilsalicílico

Se asocia náuseas, vómitos, papiledema y signos neurológicos focales

Arteritis de la temporal

Sospechar:Cefalea hemicraneaMayor de 60 años.

Criterios diagnósticos • Edad mayor de 50 años.• Cefalea localizada de reciente comienzo.• Tensión sobre la arteria temporal o disminución del pulso.• VSG mayor a 50 mm/hora • Biopsia arterial mostrando arteritis necrotizante.

Cefalea tensional Más frecuente, + M

Criterios diagnósticos• episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días• opresiva, intensidad leve o moderada, localización bilateral• No agravado por esfuerzos físicos, o no asociar nauseas ni vómitos

Tratamento

AINES

Paracetamol

Migraña

1er episodio de migraña• 10-30 años. 60-75% mujeres. • Predisposición hereditaria.

• Patogénesis

Fase 1 serotoninèrgica

Fase 2 contracción vascular inicial, segunda fase de vaso dilatación.

Fase 3 liberación de neuropéptidos vasoactivos en las terminaciones del N. trigémino

Condiciona:Tumefacción tisular y tensión de los vasos sanguíneos

Migraña con aura o migraña clásica.

20% Cefalea recurrentePredominio hemicranealPulsátil Acompañada: de náuseas, vómitos, fotofobia Duración : 4 y 72 horas

• Manifestaciones visualesEscotomas centelleantesVisión borrosaDefectos hemianópsicos

Migraña sin aura o migraña común

75%• Cefaleas similares en la migraña con aura, pero sin clínica de

focalidad• Ambos tipos de migraña pueden ocurrir en el mismo paciente

Desencadenan:• Factores dietéticos, ambientales, psicológicos, hormonales y

farmacológicos.

• COMPLICACIONES

o Migraña crónica, + 15 episodios al mes, mas de 3 meseso Edo. migrañoso, + 72 horas de duración, a pesar del TX.o Infarto migrañoso o migraña complicada

Tratamiento

Sintomático. Indicado: altera las actividades cotidianas

Leve – moderado

Moderado – severo

ácido acetil salicílico naproxeno o ibuprofeno. Toma al inicio cada 4-6 hrs

Metoclopramida o Domperidona

Triptanos sumatriptán

naratriptán

Ergotamina

Cefalea en cluster, histamínica o de Horton.

Varones (10:1)20-50 años

• Episodios diarios de cefalea unilateral,Región periocularIrradiación: frente o mandíbula15-180 minutos, 1 vez cada dos días, hasta 8 veces al dìa Por la noche, aproximadamente una hora después de conciliar el sueño

Acompaña:• lagrimeo Congestión ocular

•Rinorrea Sudoración frontal y facial

• Miosis ipsilateral Inquietud motora

La cefalea aparece: diariamente durante períodos entre 1-4 meses posteriormente asintomático durante 1-2 años No se acompaña de:• Aura, náuseas ni historia familiar.

• Tratamiento preventivo. evitando factores desencadenantes, (alcohol y otros vasodilatadores)

• Tx. Sintomático Sumatriptán subcutáneo

Hemicranea paroxística

+ M. Edad adulta.

• duración 2-30 min Frecuencia 5-30 episodios al día

Buena respuesta a la indometacina es un criterio diagnostico

DOLOR EN EL RAQUIS

CERVICALGIA

“Dolor localizado en la región posterior del cuello.”

CERVICOBRAQUIALGIA

“Dolor propagado a Miembros torácicos”

ANATOMÍA

• Raíces nerviosas Cuerpos vertebrales

• Anteriores (motoras)

• Posteriores (sensitivas)

EPIDEMIOLOGÍA

• 10% de la población adulta llega a padecerla

• Se asocia a tipos de trabajo o actividades deportivas.

• 1% desarrolla manifestaciones neurológicas.

ETIOLOGÍA

• Cambios o Anomalías

• Trastornos miofasciales

• Espondiloartrosis

• Hernia de disco cervical aguda.

• Psicosomáticas y Posturales

• Traumáticas

CRÓNICAAGUDA

Torticolis

TRASTORNOS MIOFASCIALES

• Mujeres trabajadoras

• Tensión muscular dolorosa (supraescapular y cervical baja)

• EF: Dolor a la palpación, contractura muscular, crepitación dolorosa ante la movilidad escapular.

TX: modificar hábitos de trabajo, gimnasia o fisioquinésia Molestias muy intensas AINES y analgésicos

HERNIA DE DISCO

“ Protusión del núcleo pulposo por solución de continuidad del anillo fibroso o a través de la placa terminal cartilaginosa y

alojarse en la masa esponjosa del cuerpo vertebral (hernia de Schomorl)”

• Causa traumática o movimiento brusco con falla en el tejido colágeno

• Protusión discal Contenido por ligamento vertebral posterior

• Extrusión discal Atravesó ligamento vertebral posterior• Secuestro discal Núcleo libre dentro de conducto raquídeo

• Dolor intenso de aparición brusca (escapulovertebral y brazo)– Se exacerba con el movimiento– Sensaciones parestésicas que siguen el trayecto del dolor.

• EF: – Contractura muscular, – imposibilidad del movimiento, – palpación paravertebral dolorosa– hiporreflexia o arreflexia bicipital o tricipital– disminución de fuerza– hipoestesia.

• RX: Rectificación de la lordosis cervical fisiológica

• TC: Protusion del nucleo y desplazamiento de la raíz comprimida.

• Electromiografía y el estudio de velocidad de la conducción nerviosa localizan con precisión la raíz nerviosa afectada.

• TX. Tracción cefálica continua con fronda blanda, Corticoides y analgésicos, Inmovilización, Fisioquinésico, QX

ESPONDILOARTROSIS CERVICAL

“Desgaste de cartílago articular que origina reacción del tejido óseo subcondral en forma de esclerosis ósea con producción marginal

(osteofitos)”

• Disco intervertebral Pierde contenido acuoso Disminución de su espesor

• Cuerpos vertebrales Esclerosa

• Dolor en región paravertebral cervical

• Se propaga hacia la cabeza (nervio suboccipital de Arnold) hombros y lo largo del brazo.

• Disminución de la movilidad del cuello ala inclinación lateral.

• RX: Simple, AP, Lateral y Oblicua

• Tx: ortopédico, fisioquinesioterapia, inmovilización temporal, aines, analgésicos o miorelajantes, solo en casos especiales tx quirúrgico para descomprimir y fijar algún segmento mediante artrodesis.

Dorsalgia

Es dolor en región dorsal por patología ó cambios degenerativos posturales (escoliosis y cifosis) ó alteracion

espinal en ligamentos, músculos, discos vertebrales y disfunción de las articulaciones costovertebrales facetarias

Causas de Dorsalgia

• Infecciones que alteren la anatomía de las vértebras dorsales

• Hernias discales localizadas mas de D8-D12

• Aplastamientos vertebrales por osteoporosis, alcoholismo, DM, o Tumores, pudiendo causar hasta paraplejias.

• Dorsalgias Mecánicas

Patologías que causan Dorsalgia

• Espondilitis anquilosante

• Escoliosis

• Cifosis

• Artrosis

• Enfermedades Reumaticas

Dolor en la dorsalgia

• Puede ser constante y difuso en la región dorsal

• Dolor agudo localizado a un lado de la vértebras e irradiarse por la raíz nerviosa, alterando y dificultando la respiración o movimiento del tronco.

Dorsalgia

• Si tiene una instauración aguda y es muy intensa, puede deberse a aplastamientos o fracturas vertebrales.

• La dorsalgia puede ser constante y prolongada, irradiándose a los hombros y zona baja del cuello y se debe a degeneracion vertebral.

Dorsalgia Mecánica

• También conocida como Dorsalgia interescapular

• Clínicamente– Dolor que se acompaña de parestesias : hormigueo,

quemazón, frío-calor, pinchazos que puede desencadenarse por trabajo, posiciones, estrés.

• Su evolución puede ser subaguda o crónica

Dorsalgia Mecánica

• Dorsalgia baja o dorsolumbalgia– Es de carácter orgánico por degenerativa de

la columna.

• Dorsalgia extendida sin afección neurológica– Presenta dolor interescapular con puntos

clínicamente detectables de dolor típico

Dorsalgia Mecánica

• Dorsalgia con afección neurológica “radiculopatia”

– causa neuralgia intercostal debido a que se afecta la raíz nerviosa dorsal por hernias discales, presentándose mas entre D8-D12.

– Suelen asociarse a medulopatia por estrechaniento del canal.

• Clinicamente

– Parestesia, dolor urente e irradiacion a lo largo del nervio, se toma RM, TC y estudio electrofisiológico

Dorsalgia Mecánica

• Dorsalgia inflamatoria– afecta mas al segmento bajo o dorso lumbar.

Diagnostico diferencial de Dorsalgia

• Angina de pecho

• Úlcera duodenal o Gastrica

• Tumores

• Fracturas

• Dolores pancreáticos o de vesícula biliar

• Contractura muscular

LUMBALGIASLUMBALGIAS

DEFINICIONDEFINICION

• Patología discal

• Dolor en trayecto del nervio ciático

• Sufrimiento de la o las raíces afectadas

• - frecuenta compromiso del nervio crural

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• 80% • hernia del núcleo pulposo de los discos intervertebrales lumbares

ANATOMIAANATOMIA

• 10 ó 12 laminas de tejido colágeno

• Mayor grosor en cara anterior y lateral

ANATOMIAANATOMIA

Núcleo pulposo

• Consistencia blanda, Semigelatinoso, traslucido

• Rico en agua

• 80% en adulto joven

• Disminuye con la edad

ANATOMIAANATOMIA

• Placa cartilaginosa

• Tejido hialino 1mm de espesor

• Unida al tejido esponjoso por tejido cartilaginoso calcificado

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

• 20 – 30 años

• Inicia fisura del anillo fibroso

• Acentuada en 30 -50 años

• Núcleo pulposo – desintegración y migración – hernia de disco

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Anamnesis

• Como y cuando inicio el dolor, duración

• Presencia o ausencia de bloqueos, tratamientos y mejoría experimentada

• Comienzo solapado, insidioso --- patología tumoral o infecciosa

• Dolor brusco – hernia discal – Tx analgésicos y reposo

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Edo. Actual

• Análisis del dolor

• Región lumbosacra y sigue distintos trayectos (L3 – L4- L5--S1)

• L3 L4

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO• L5 L6

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

• Patología discal – dolor

• exacerba con tos, estornudos y defecación

• Cede – reposo

• Cuadro doloroso (9-5 a 8) + parestesia, hormigueo, calambre

• Marcha dolorosa o claudicante

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

• L5 – marcha equina

• Deterioro neurológico radicular

• Camine en puntas y talones

• No talones – L5

• No en puntas – S1

CUADRO CLNICOCUADRO CLNICO

Examen de columna vertebral

• Px descalzo y sin ropa – eje vertebral

• Posición escoliotica (homologa o heterologa)

• Palpacion y percusion a nivel interespinoso y a dos traveses de dedo de la línea media --- despierta dolor e irradiarse al miembro afectado

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Examen de los MI

• Pulsos arteriales, evaluar articulaciones coxofemorales

• Inspeccionar y palpar el tono y trofismo muscular

• Hipotonía e hipertrofia de pantorrilla --- compromiso de S1

• Celda anteroexterna de la pierna – compromiso de L5

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Reflejos osteotendinosos

• Patelar – L3

• Aquiliano --- S1

• Medio plantar --- S2

• Lesión neuronal central – Babinsk, clonus o ambos

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

• Prueba de Lasegue y Wassermann --- Dx de compresión radicular

Sx de Lasegue

• (+ ) dolor en la cara posterior de la pierna• Compromiso radicular L5 o S1

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Sx de Wassermann

• Dolor en cara anterior del muslo• (+) compromiso de L2, 3 y 4

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• 5% -- Lesiones que comprometen el plexo sacro

• Lesiones viscerales, arteriales y tumores

• No hay sx y sx espinales• Dolor multirradicular y bilateral• Compromete otros nervios• Dolor a la compresión del plexo por tacto rectal o vaginal

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• 1% ciáticas distales

• Traumatismos directos, infecciones, fracturas, luxaciones de cadera

• No hay componente vertebral sacroiliaco

• Ni abdominal

• Alteraciones sensitivomotoras de tipo troncular

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Electromiograma

• Confirma lesiones a nivel de neurona motora periférica

Radiografías simples

• De frente, perfil y oblicuas• Detalles morfológicos vertebrales

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

TC

• Imágenes en plano transverso

• Examina el edo. de las vertebras

• Morfología del conducto raquídeo

• Estructuras de partes blandas (discos intervertebrales y ligamento amarillo)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RM

• Dx seguro, no ionizante, sensitivo

• Evalúa medula espinal• Espacios meníngeos con LCR• Grasa epidural, vasos, medula ósea• Discos intervertebrales• Datos de patología frecuente

PRONOSTICO Y TXPRONOSTICO Y TX

Pronostico – en relación con la etiología + grado de compromiso reticular

Tx

• Analgésicos, antiinflamatorios, corticoesteroides --- juntos o separados

• Cx -- Paresia o parálisis radicular