domino referensi
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Domino Referensi
1/119
UNIVERSITAS INDONESIA
ANALISIS PENYEBAB KECELAKAAN FATAL
JATUH DARI KAPAL PADA TRANSPORTASI AIR
SURVEI SEISMIK 2D PT. X DI SIMENGGARIS
KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2010
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar MKKK
DYAH HERMIYANTI
0806482781
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM STUDI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
DEPOK
JANUARI 2012
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
2/119
HALAMAN PENGESAHAN
Tesis ini diajukan oleh
Nama : Dyah Hermiyanti
NPM : 0806482781
Program Studi : Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Judul Tesis : Analisis Penyebab Kecelakaan Fatal Jatuh dari
Kapal pada Transportasi Air Survei Seismik 2D
PT. X di Simenggaris, Kalimantan Timur tahun
2010
DEWAN PENGUJI
Pembimbing : dr. Chandra Satrya, M. App. Sc
Penguji : Dr. Robiana Modjo, SKM, M. Kes ()
Ditetapkan di : Depok
Tanggal : 26 Januari 2012
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
3/119
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang maha Esa, karena atas
berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini
dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar
Magister Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari
berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan tesis, sangatlah
sulit bagi saya untuk menyelesaikan tesis ini. Oleh karena itu, saya mengucapkan
terima kasih kepada:
(1)dr. Chandra Satrya, M. App. Sc., selaku dosen pembimbing, serta Ibu Dr.Robiana Modjo, S.KM, M.Kes dan Bapak Hendra S.KM, MKKK yang telah
menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam
penyusunan tesis ini;
(2)Pihak PT X yang telah banyak membantu dalam usaha memperoleh data yangsaya perlukan;
(3)Orang tua dan keluarga saya yang telah memberikan bantuan dukunganmaterial dan moral; dan
(4)Sahabat yang telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan tesis ini.Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas
segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini membawa
manfaat bagi pengembangan ilmu.
Depok, Januari 2012
Penulis
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
4/119
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
5/119
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
6/119
ABSTRAK
Nama : Dyah Hermiyanti
Program Studi : Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Judul : Analisis Penyebab Kecelakaan Fatal Jatuh dari Kapal pada
Transportasi Air dalam Kegiatan Survei Seismik 2D PT. Xdi Simenggaris, Kalimantan Timur tahun 2010
Penelitian ini berfokus pada analisis penyebab kecelakaan kerja fatal jatuh dari
kapal pada transportasi air dalam kegiatan survei seismik 2D PT. X diSimenggaris, Kalimantan Timur tahun 2010, dimana satu orang kru rintis #2 pada
line26 karyawan PT. SMK (mitra kerja) kehilangan nyawa karena korban terjatuhdari kapal saat akan mengambil pelampung yang diletakkan di atap kapal dan
kemudian tenggelam.
Penelitian dilakukan dengan pendekatan kualitatif berdasarkan data sekunderberupa dokumen laporan hasil investigasi kecelakaan dan foto kejadian mengenai
kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada penggunaan transportasi air dalam
survei seismik yang dilakukan oleh PT. X di Simenggaris, Kalimantan Timur.
Adapun teknik yang digunakan untuk menganalisis penyebab kecelakaan adalah 5
Whysdan SCAT.
Hasil analisa peneliti terkait penyebab kecelakaan fatal ini, mencakup dua hal,
yaitu penyebab langsung berupa tindakan tidak aman korban yang tidak
memperkirakan risiko yang dihadapi saat mengambil pelampung, dan kondisi
tidak aman yaitu akses untuk menaiki dan menuruni kapal (bridging) yang belum
disesuaikan dengan kondisi pasang-surut permukaan air sungai sehingga kondisi
berlumpur, housekeeping yang buruk serta pengaman kapal yang tidak memadai.
Sedangkan penyebab pedukung, mencakup: mitra kerja tidak memiliki SMK3,
HSE Plan, dan Instruksi Kerja/SOP pekerjaan yang belum dilaksanakan secara
konsisten oleh mitra kerja, tidak memadainya standar K3, serta kurangnya
kesadaran dan pengawasan mandor.
Kata kunci : kecelakaan fatal, jatuh dari kapal, penyebab langsung, penyebabpendukung
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
7/119
ABSTRACT
Name : Dyah Hermiyanti
Study Program : Occupational Safety and Health
Title : The Causes Analysis of Fatal Accident Man Overboard on
Water Transport in the 2D Seismic Survey Activities of PT.X in Simenggaris, East Kalimantan in 2010
This study focused on analyzing the causes of fatal accident man overboard on
water transport in the 2D seismic survey activities of PT. X in Simenggaris, EastKalimantan in 2010. One crew of Rintis # 2 on line 26, employees of PT. SMK
(partners) lost his lives because fell from the ship when took a life jacket whichplaced on the ship roof and then he sank.
The study was conducted with a qualitative approach based on secondary data
from the investigation report documents of the accident, as well as thedocumentation pictures. The technique used to analyze the causes of accidents is
5 Whys and SCAT.
The results of research analysis on the causes of this fatal accident, include two
major; 1) direct cause of action; the victim did not conscious about the risk in
front of him, by did not cleaned up the boot and use the life jacket before entering
the boat) and unsafe conditions of access to up and down ship (bridging) that havenot adapted to the conditions of the tidal river water surface, poor housekeeping,
and minimum fence security on boat. While the contributing cause, including:
sub-contractor did not have HSE system, HSE Plan, and Work Instructions / SOPs
of work was not carried out consistently, minimum HSE, minimum training and
controlling by PT X, as well as lack of supervision.
Key words : fatal accidents, man overboard, direct causes, contributing causes
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
8/119
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL............. i
HALAMAN PENGESAHAN............ ii
UCAPAN TERIMA KASIH.............. iii
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS........... iv
HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR..... v
ABSTRAK .... vi
ABSTRACT .... vii
DAFTAR ISI... viii
DAFTAR TABEL .... x
DAFTAR GAMBAR .... xi
DAFTAR LAMPIRAN . xii
BAB 1 PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang .. 1
1.2 Perumusan Masalah 41.3 Pertanyaan Penelitian . 4
1.4 Tujuan Penelitian .. 41.5 Manfaat Penelitian . 4
1.6 Ruang Lingkup Penelitian . 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA2.1 Pengertian Kecelakaan Kerja . 6
2.2 Kerugian Akibat Kecelakaan Kerja 6
2.3 Teori Penyebab Kecelakaan . 8
2.3.1 Teori Domino 9
2.3.2 The ILCI Incident Sequence . 13
2.3.3 Teori Transfer Energi 18
2.3.4 Teori Faktor Manusia 182.3.5 Teori Kecelakaan ... 20
2.3.6 Teori Sistem/ Teori Keseimbangan .. 222.3.7 Teori Perilaku 23
2.4 Pendekatan Pencegahan Kecelakaan 232.5 Sistem Manajemen K3 . 30
2.5.1 Manajemen Risiko . 312.5.2 Hubungan Manajemen Risiko dan Manajemen K3.... 33
2.5.3 Proses Manajemen Risiko .. 352.6 Investigasi Kecelakaan Kerja.. 36
2.6.1 Penyelidikan Insiden 362.6.2 Teknik Pengumpulan Bukti .. 40
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
9/119
2.6.3 Teknik Menganalisa Bukti 42
BAB 3 RANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP & DEFINISI
ISTILAH
3.1 Kerangka Teori . 493.2 Kerangka Konsep . 50
3.3 Definisi Istilah .. 53
BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian 54
4.2 Waktu Penelitian .. 54
4.3 Metode Pengumpulan Data .. 54
4.4 Metode Analisis Data . 54
BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN5.1 Kronologi Peristiwa .. 56
5.1.1 Kondisi Lokasi Peristiwa 585.2 Analisis Penyebab Kecelakaan
5.2.1 Analisis dengan Metode 5 Whys.. 595.2.2 Analisis dengan Metode SCAT 63
5.3 Pembahasan Hasil Analisa .. 65
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan 75
6.2 Saran . 76
DAFTAR REFERENSI ... 78
LAMPIRAN
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
10/119
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Accident Causation and the Management System .. 8
Tabel 2.2 Persyaratan Pekerja 24
Tabel 5.1 Gambaran Peristiwa .. 57
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
11/119
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Rasio Kecelakaan menurut Dupont . 6
Gambar 2.2 Structure of Accidents ... 7
Gambar 2.3 Ilustrasi Teori Domino . 13
Gambar 2.4 Faktor-faktor yang MenyebabkanHuman Error. 18
Gambar 2.5 Human Factor Theory.. 20
Gambar 2.6 Accident/Incident Theory .. 22
Gambar 2.7 Elemen Implementasi dari SMK3 menurut OHSAS 18001 31
Gambar 2.8 Hubungan Bahaya dan Risiko 32
Gambar 2.9 Hubungan Manajemen K3 dan Manajemen Risiko . 34
Gambar 2.10 Proses Manajemen Risiko .. 36
Gambar 2.11 Contoh Teknik 5 Whys . 43
Gambar 2.12 Ishikawa or Fishbone Diagram 44
Gambar 2.13 Cause Effect Diagram .. 45
Gambar 2.14 Failure Mode and Effect Diagram . 46
Gambar 2.15 SCATAnalysis .. 46
Gambar 3.1 Kerangka Teori .. 50
Gambar 3.2 Kerangka Konsep 52
Gambar 5.1 Kondisi Sungai .. 59
Gambar 5.2 TimelineKejadian . 60
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
12/119
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Persyaratan Bidang Kesehatan, Keselamatan kerja dan
Lindungan Lingkungan (K3LL)...
80
Lampiran 2 Rencana Tanggap Darurat Orang Jatuh dari Kapal... 83
Lampiran 3 Kenijakan Transportasi . 86
Lampiran 4 Prosedur Transfer Personil dari Jetty ke Boat dan
sebaliknya
88
Lampiran 5 Pemeriksaan Alat Marine.... 90
Lampiran 6 Kesaksian. 93
Lampiran 7 Foto-foto . 96
Lampiran 8 Diagram SCAT ... 104
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
13/119
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) dalam perusahaan merupakan
suatu hal yang penting, dimana upaya K3 bertujuan untuk mencegah kecelakaan
yang ditimbulkan karena adanya suatu bahaya terhadap pekerja di lingkungan
kerja. Kecelakaan menurut M. Sulaksmono (1997) adalah suatu kejadian tak
diduga dan tidak dikehendaki yang mengacaukan proses suatu aktivitas yang telah
diatur (dalam Anizar 2009). Sedangkan menurut Frank Bird, an accident is
undesired event that result in physical harm to a person or damage to property. It
is usually the result of a contact with a source of energy (kinetic, electrical,
chemical, thermal, etc).
Terjadinya kecelakaan seringkali disertai luka, kelainan tubuh, cacat
bahkan kematian. Jika hal tersebut terjadi pada pekerja, tentu saja menjadi
kerugian besar bagi pekerja, keluarganya, juga perusahaan tempat ia bekerja, baik
berupa kerugian material dan fisik maupun kerugian langsung (direct cost) dan
kerugian tidak langsung (indirect cost). Kerugian langsung misalnya cedera pada
tenaga kerja dan kerusakan pada sarana produksi. Sedangkan kerugian tidak
langsung1
Setiap kecelakaan tidak terjadi kebetulan dan pasti ada penyebabnya. Oleh
karenanya, sebab-sebab kecelakaan harus diteliti dan ditemukan agar kecelakaan
serupa tidak berulang kembali. Dengan melakukan penyelidikan penyebab
terjadinya kecelakaan, diharapkan hasilnya dapat digunakan sebagai dasar
pembelajaran untuk melakukan pencegahan terulangnya kejadian kecelakaan
serupa di masa depan.
misalnya terhentinya proses produksi, penurunan produksi, klaim atau
ganti rugi, dampak sosial, citra dan kepercayaan konsumen.
1Kerugian tidak langsung disebut pula sebagai kerugian yang tidak terlihat atau kerugian
tersembunyi (hidden cost)
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
14/119
PT. X (Geoscience Services Division) adalah perusahaan kontraktor di
bidang jasa seismik dan telah memiliki Sistem Manajemen Kesehatan,
Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (K3LL). Dalam kegiatan survei
seismik 2D di Blok Simenggaris, pelaksanaannya dilakukan oleh sub-kontraktor.
Kegiatan survei seismik minyak dan gas bumi merupakan kegiatan yang
bertujuan untuk mencari data bawah permukaan dengan metoda seismik yang
nantinya data tersebut akan diproses dan dianalisis sehingga bisa diperkirakan ada
atau tidaknya kandungan minyak/gas bumi di dalamnya. Penyelidikan seismik
baru berupa tahap awal untuk mendapatkan data keberadaan minyak dan gas
bumi. Jenis akt ifitas penyelidikan seismik meliputi: (1) Perizinan, sosialisasi dan
persiapan tenaga kerja; (2) Topografi (pengukuran posisi); (3) Rintisan/titian; (4)
Pemboran & pengisian sumber getar; (5) Rekaman; dan (6) Ganti rugi (PT. M
2006).
Pada umumnya kegiatan ini dibagi menjadi 4 (empat) tahapan kegiatan,
yaitu:
a. Tahap Persiapan: Pada tahap ini dilakukan pembuatan design engineering,studi lingkungan, perizinan, dan rintisan.
b. Tahap Pelaksanaan: Pada tahap ini dilakukan pembuatan jalan masuk,pembangunan fasilitas penunjang (bridging/jembatan darurat, base camp, dan
penempatan peralatan pemboran), mobilisasi peralatan dan material kerja,
serta pengangkutan bahan peledak.
c. Kegiatan Operasi: Pada tahap ini dilakukan operasi pemboran sumur dangkalsedalam 20 - 30 meter, pengisian bahan peledak, peledakan/penekanan
kemudian dilakukan perekaman.
d. Tahap Pasca Operasi: Pada tahap ini dilakukan pembongkaran demobilisasiinstalasi rig (rig down) dan seluruh fasilitas penunjang lainnya.
Kegiatan survei seismik minyak dan gas bumi merupakan kegiatan yang
sangat rawan terhadap bahaya kecelakaan, ledakan bahan peledak, kebakaran dan
pencemaran lingkungan. Kegiatan ini sarat dengan tenaga kerja, sehingga
memungkinkan kru seismik menghadapi banyak situasi dan prosedur kerja yang
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
15/119
sangat berbahaya. Banyak operasi yang sangat memerlukan kekuatan fisik dan
tergantung pada kegiatan dan waktu yang terkoordinasi dari setiap anggota kru
terhadap keefektifan dan akhirnya keselamatan kerja mereka.
Berdasarkan kajian bahaya (risk assessment) di lokasi survei, setidaknya
teridentifikasi lima subyek bahaya (PT. X, 2011), yaitu:
1. Transportasi (air dan darat)Lokasi survei seismik berada pada areal yang harus ditempuh dengan
mempergunakan kapal (sungai di antara delta-delta).
2. Camp3. Bahan peledak4. Lingkungan (bahaya alami di area berawa, sungai, dan bahaya non alami
berupa instalasi listrik tegangan tinggi), aspek sosial kemasyarakatan (humas),
kesehatan
5. Operasi (topo/rintis bridging, drilling/preloading, recording).Walau PT. X telah memiliki Sistem K3, pada tanggal 24 Desember 2010
telah terjadi kecelakaan kerja pada penggunaan transportasi air saat kegiatan
survei seismik 2D Blok Simenggaris. Kecelakaan tersebut menyebabkan seorang
kru rintis #2 line 26 (karyawan subkontraktor) meninggal dunia, sehingga
kecelakaan tersebut tergolong pada fatality. Korban terjatuh dari kapal saat akan
mengambil pelampung yang diletakkan di atap kapal dan kemudian tenggelam.
Korban baru ditemukan setelah pencarian selama dua hari dalam kondisi tidak
bernyawa. Dalam kecelakaan fatal jatuh dari kapal di kasus ini, terjadi pada saat
kru melakukan operasi rintis bridging, saat transportasi di air.
Berdasarkan hal di atas, peneliti bermaksud melakukan analisis apa yang
menjadi penyebab kecelakaan fatal tersebut untuk mengetahui apa yang menjadi
penyebab langsung dan penyebab pendukung dari kecelakaan tersebut meskipun
PT. X telah memiliki sistem K3.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
16/119
1.2 Perumusan Masalah
Dalam suatu kecelakaan, terdapat penyebab langsung dan pendukung.
Dalam penelitian ini yang menjadi rumusan masalah adalah apa yangmenyebabkan kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada penggunaan
transportasi air saat kegiatan survei seismik 2D oleh PT X di Simenggaris,
Kalimantan Timur tahun 2010.
1.3 Pertanyaan Penelitian
Apakah yang menyebabkan kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada
penggunaan transportasi air saat kegiatan survei seismik 2D tersebut?
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan Umum
Secara umum, tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
penyebab kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada penggunaan transportasi air
saat kegiatan survei seismik 2D yang dilakukan oleh subkontraktor - mitra kerja
PT. X.
1.4.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini adalah:
1. Mengetahui faktor kritis yang menyebabkan kecelakaan tersebut.2. Mengetahui penyebab kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal tersebut dengan
menggunakan pendekatan analisa 5 Whysdan SCAT.
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1 Bagi Perusahaan
Untuk memberikan saran dan rekomendasi tambahan kepada PT. X
mengenai penyebab kecelakaan kerja fatal jatuh dari kapal pada penggunaan
transportasi air survei seismik 2D Perusahaan X berdasarkan pendekatan analisa 5
Whysdan SCAT.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
17/119
1.5.2 Bagi Universitas Indonesia
Hasil penelitian ini dapat memberikan gambaran tentang analisa penyebab
kecelakaan fatal jatuh dari kapal pada transportasi air dalam kegiatan surveiseismik dengan teknik analisa 5 Whysdan SCAT.
1.5.3 Bagi Peneliti
Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman peneliti dalam menganalisa
penyebab kecelakaan fatal jatuh dari kapal dari transportasi air dengan teknik
analisa 5 Whysdan SCAT.
1.6 Ruang Lingkup Penelitian
Ruang lingkup dari penelitian ini adalah analisa penyebab kecelakaan fatal
jatuh dari kapal pada penggunaan transportasi air saat kegiatan survei seismik 2D
untuk mengetahui penyebab langsung dan penyebab pendukung terjadinya
kecelakaan kerja fatal.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
18/119
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Kecelakaan Kerja
Menurut Frank Bird, kecelakaan adalah peristiwa tidak diinginkan yang
mengakibatkan kerugian fisik pada manusia atau kerusakan pada properti. Hal ini
biasanya merupakan hasil dari kontak dengan sumber energi (kinetik, listrik,
kimia, termal, dll) (dalam Ramli, 2010b). Menurut Dupont, rasio kecelakaan
adalah: 1 : 30 : 300 : 3000: 30.000, yang artinya untuk setiap 30.000 bahaya atau
tindakan tidak aman atau kondisi tidak aman, akan terjadi 1 kali kecelakaan fatal,
30 kali kecelakaan berat, 300 kali kecelakaan serius dan 3000 kecelakaan ringan
(Ramli, 2010a).
Gambar 2.1. Rasio Kecelakaan menurut Dupont
(Sumber: Ramli, 2010a)
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
19/119
Gambar 2.2 Structure of Accidents
(Sumber: Raouf 1998)
Secara umum dapat dikatakan bahwa kejadian kecelakaan disebabkan oleh
banyak faktor. Gross mengenalkan model yang disebutnya sebagai Multiple
Factor Theories (Brauer 1990). Faktor-faktor yang memiliki kontribusi dalam
kecelakaan, menurut Gross mencakup 4 M, yaitu: Man, Machine, Media dan
Managementyang digambarkannya saling berinteraksi satu sama lain.
Karakteristik man atau manusia meliputi umur, gender, kemampuan,
keterampilan, training yang diikuti, kekuatan, motivasi, keadaan emosi, dan lain-
lain. Media meliputi lingkungan kerja misalnya suhu, kebisingan, getaran,gedung, jalan, ruang kerja dan sebagainya. Karakteristik machine atau mesin
meliputi ukuran, bobot, bentuk, sumber energi, cara kerja, tipe gerakan dan bahan
mesin itu sendiri. Sedangkan managementadalah konteks dimana ketiga faktor itu
berada dan dijalankan, hal ini bisa meliputi gaya manajemen, struktur organisasi,
komunikasi, kebijakan dan prosedur-prosedur yang dijalankan di organisasi
(Winarsunu 2008).
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
20/119
2.2 Kerugian Akibat Kecelakaan Kerja
Mengukur biaya dari kecelakaan kerja merupakan hal yang kompleks.
Meskipun tidak ada metodologi umum yang berlaku untuk melakukannya, telahdiperkirakan bahwa kecelakaan kerja menghabiskan lebih banyak waktu kerja dan
lebih banyak produktivitas kerja yang hilang, terutama jika dibandingkan dengan
ancaman lain terhadap kesehatan, seperti kanker dan penyakit kardiovaskular
(Brunette 2006).
Kerugian akibat kecelakaan dapat dikategorikan atas kerugian langsung
(direct cost) dan kerugian tidak langsung (indirect cost). Kerugian langsung
adalah kerugian akibat kecelakaan yang langsung dirasakan dan membawa
dampak terhadap organisasi, misalnya biaya pengobatan cedera dan kompensasi
pada tenaga kerja dan kerusakan sarana produksi. Kerugian t idak langsung adalah
kerugian yang tidak terlihat sehingga sering disebut juga sebagai kerugian
tersembunyi (hidden cost), misalnya kerugian akibat terhentinya proses produksi,
penurunan produksi, klaim atau ganti rugi, dampak sosial, citra dan kepercayaan
konsumen (Ramli, 2010b). Meskipun terdapat metode penelitian dan teknik untuk
menghitung biaya ekonomi, hanya sedikit yang bisa mengeksplorasi biaya tidaklangsung dari kecelakaan kerja dan dampak sosialnya (Brunette, 2006).
2.3 Teori Penyebab Kecelakaan
Kecelakaan kerja timbul sebagai akibat dari berbagai penyebab. Menurut
Sumamur (2009), ada dua golongan penyebab kecelakaan kerja. Golongan
pertama adalah faktor mekanis dan lingkungan, yang meliputi segala sesuatu
selain faktor manusia golongan kedua adalah faktor manusia itu sendiri yang
merupakan penyebab kecelakaan.
Di masa lalu, banyak teori penyebab kecelakaan kerja difokuskan pada
pekerja. Namun, diakui bahwa interaksi antara berbagai faktor pribadi dan tempat
kerja menghasilkan situasi berbahaya dan menghasilkan insiden dan luka. Setiap
strategi untuk pengendalian dan pencegahan harus mempertimbangkan faktor-
faktor tersebut dan interaksinya.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
21/119
Tabel 2.1 Penyebab Kecelakaan dan Sistem Manajemen
Struktur
Manajemen
Operational Errors Tactical Errors Kecelakaan
/Insiden
Cedera/
Kerusakan
ObjectivesGoalsStandardsAppraisals
Measurements
OrganizationsChain of
CommandSpan of ControlDelegation of
Authority
OperationsEquipmentSchedulingProcedures
Environment
Manager
BehaviorPolicyGoals
AuthorityResponsibilityAccountability
Span ofAttentionDelegation
Supervisor
BehaviorConductResponsibility
AuthorityRulesCoaching
InitiativeMoraleOperations
Employee Behavior
(Unsafe Acts)Poor TeamworkUsing Unsafe
EquipmentFailure to UseProtective Gear
Failure to WarnOthersUsing Equipment
in an UnsafeMannerHorseplay
Work
Conditions
(Unsafe
Conditions)ImproperDesignPoor
HousekeepingImproperlyGuarded
ImproperIlluminationImproperVentilation
Injury
Producing
Near-miss/
No Injury
Property
Damage
Incident
To Persons
To Property
(Sumber: Adams, 1976)
Faktor tempat kerja yang mungkin berkontribusi terhadap cedera adalah
pajanan berbahaya, desain tempat dan proses kerja, organisasi dan lingkungan
kerja, dan ekonomi. Meskipun tidak ada satu teori penyebab kecelakaan yang
telah diterima secara universal, terdapat beberapa teori yang menjelaskan
hubungan antara faktor-faktor tersebut, diantaranya adalah teori domino, ILCI
Sequence incident (Ontario Forestry Safe Workplace Association), teori transfer
energi, teori kecelakaan/ insiden, teori sistem dan teori perilaku.
2.3.1 Teori Domino
Ahli keselamatan industri H.W. Heinrich telah mempelajari ribuan laporan
cedera pada awal 1930an dan mengembangkan teori domino untuk menjelaskan
bagaimana kecelakaan terjadi. Teori ini lebih banyak menerapkan kesalahan atas
terjadinya kecelakaan pada pekerja.
Heinrich dalam bukunya Accident Prevention mengemukakan bahwa
setiap kecelakaan pasti ada penyebabnya. Jika faktor penyebab tersebut
dihilangkan, maka dengan sendirinya kecelakaan dapat dicegah. Sebagai contoh,
lantai yang licin karena ceceran minyak merupakan faktor penyebab kecelakaan
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
22/119
atau terpeleset. Jika lantai dibersihkan dan ceceran minyak dibuang, maka dengan
sendirinya kemungkinan kecelakaan akibat terpeleset dapat dihindarkan.
Selanjutnya Heinrich mengemukakan 10 aksioma sebagai berikut:
1. Bahwa kecelakaan merupakan rangkaian proses sebab dan akibat. Tidak adakecelakaan yang hanya disebabkan oleh faktor tunggal, namun merupakan
rangkaian sebab dan akibat yang saling terkait. Sebagai contoh, adanya
ceceran minyak di lantai kemungkinan disebabkan peralatan yang rusak atau
bocor, sistem penimbunan yang tidak baik, prosedur pembersihan tidak ada
atau karena pengawasan yang kurang baik.
2. Bahwa sebagian besar kecelakaan disebabkan oleh faktor manusia dengantindakannya yang tidak aman yang menurut penyelidikan mencapai 85% dari
seluruh kecelakaan.
3. Bahwa kondisi tidak aman dapat membahayakan dan menimbulkankecelakaan. Dari setiap 300 tindakan tidak aman, akan terjadi satu kali
kecelakaan yang mengakibatkan kehilangan hari kerja.
4. Bahwa tindakan tidak aman dari seseorang dipengaruhi oleh tingkah laku,kondisi fisik, pengetahuan dan keahlian serta kondisi lingkungan kerjanya.
5. Untuk itu upaya pencegahan kecelakaan harus mencakup berbagai usahaantara lain dengan melakukan perbaikan teknis, tindakan persuasif,
penyesuaian individu dengan pekerjaannya dan dengan melakukan penegakan
disiplin (law enforcement).
6. Keparahan suatu kecelakaan berbeda satu dengan lainnya, dan ini dipengaruhioleh berbagai faktor terutama kondisi lingkungan kerja dan potensi bahaya
serta ketahanan manusia menerima bahaya tersebut.
7. Program pencegahan kecelakaan harus sejalan dengan program lainnya dalamorganisasi seperti program produksi, penekanan biaya dan produktivitas. Hal
ini sangat jelas, karena aspek K3 berkaitan dengan seluruh proses bisnis dalam
organisasi, sehingga berkembang konsep integrated safety.
8. Pencegahan kecelakaan atau program keselamatan dalam organisasi tidakakan berhasil tanpa dukungan dan peran serta manajemen puncak dalam
organisasi. Manajemen harus memiliki komitmen nyata mengenai K3 sebagai
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
23/119
bagian penting dalam keberhasilan usahanya, sehingga bukan sekedar untuk
memenuhi formalitas.
9. Pengawas merupakan unsur kunci dalam program K3, karena pengawasadalah orang yang langsung berhubungan dengan tempat kerja dan
pekerjanya. Pengawas paling tahu mengenai kondisi tempat kerja, dan
memiliki otoritas untuk melakukan pengawasan dan pembinaan.
10.Bahwa usaha keselamatan menyangkut aspek ekonomis yang berkaitandengan produktivitas serta biaya kecelakaan yang harus dikeluarkan. Namun
demikian, biaya langsung yang terlihat hanya sebagian kecil dari kerugian
kecelakaan yang sebagian besar merupakan kerugian tidak langsung (Ramli,
2010b).
Urutan kejadian yang menyebabkan kecelakaan mencakup lima faktor
yang digambarkan dalam serangkaian kartu domino yang jatuhnya sejajar:
1. BackgroundLatar belakang pekerja (lingkungan sosial seseorang, dimana karakter
dikembangkan, seperti gaya hidup dan kepribadian).
2. CharacteristicsKarakteristik personal pekerja (sikap, tingkat pengetahuan, kondisi fisik dan
mental).
3. Unsafe Act/ConditionTindakan tidak aman dan atau kondisi tidak aman yang disebabkan oleh faktor
domino #1 dan #2.
a. Tindakan tidak amanTindakan tidak aman adalah setiap karakteristik pribadi atau kondisi yang
dapat menyebabkan atau mempengaruhi seorang pekerja untuk bertindak
tidak aman. Kondisi ini mungkin saja kondisi mental, emosional atau fisik.
Beberapa jenis tindakan tidak aman, antara lain: tidak mau menggunakan
alat keselamatan dalam bekerja, melepas alat pengaman, tidak menyadari
bahaya pekerjaan, kurang perhatian terhadap bahaya pekerjaan, rendahnya
tingkat keterampilan kerja atau yang tidak cukup terlatih untuk pekerjaan
tertentu atau bekerja sambil bergurau. Bisa jadi pekerja berusaha
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
24/119
menghindari pekerjaan ekstra atau mencoba menghemat waktu dengan
mengambil jalan pintas. Tindakan ini dapat membahayakan dirinya atau
orang lain yang dapat berakhir dengan kecelakaan. Terpeleset atau jatuh
adalah tindakan tidak aman karena pekerja bisa mencegah terpeleset dan
jatuh jika dia memperhatikan permukaan jalan. Perhatian ke permukaan
jalan dapat mencegah terpeleset dan jatuh bahkan jika lantai tidak rata,
licin, basah atau memiliki bahaya fisik, seperti lubang atau karpet yang
robek.
b. Kondisi tidak amanKondisi tidak aman yaitu kondisi di lingkungan kerja baik alat, material
atau lingkungan yang tidak aman dan membahayakan. Sebagai contoh
lantai yang licin, tangga yang rusak atau patah, penerangan yang kurang
baik atau kebisingan yang melampaui batas aman yang diperkenankan.
4. IncidentKecelakaan itu sendiri.
5. LossCedera dan atau kerusakan properti yang terjadi sebagai hasilnya.
Ide dibalik teori domino adalah jika kita menghilangkan salah satu dari
domino, kemungkinan dari kerugian yang terjadi akan berkurang. Heinrich
berpendapat bahwa domino #3 (unsafe act/condition) adalah domino utama yang
harus dihilangkan dari rangkaian tersebut. Tujuan dari APD adalah untuk
menghilangkan domino #5 (injury) dari rangkaian kejadian tersebut walaupun
empat domino lainnya sudah jatuh.
Heinrich menekankan bahwa kecelakaan, bukan cedera atau kerusakan
properti, yang harus menjadi fokus perhatian. Jika seseorang terpeleset dan jatuh,
mungkin akan ada atau tidak ada cedera, tapi sebuah kecelakaan sudah terjadi dan
penyebabnya harus diselidiki untuk mencegah cedera di masa depan.
Teori domino kemudian dikembangkan oleh Frank Bird yang
menggolongkan atas sebab langsung (immediate causes) dan faktor dasar (basic
causes). Penyebab langsung kecelakaan adalah pemicu yang langsung
menyebabkan terjadinya kecelakaan, misalnya terpeleset karena ceceran minyak
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
25/119
di lantai. Penyebab tidak langsung (basic causes) merupakan faktor yang turut
memberikan kontribusi terhadap kejadian tersebut, misalnya dalam kasus
terpeleset tersebut adalah adanya bocoran atau tumpahan bahan, kondisi
penerangan tidak baik, terburu-buru atau kurangnya pengawasan di lingkungan
kerja.
Gambar 2.3 Ilustrasi Teori Domino
(Sumber: Ontario Forestry Safe Workplace Association)
Sebab langsung hanyalah sekedar gejala bahwa ada sesuatu yang tidak
baik dalam organisasi yang mendorong terjadinya kondisi tidak aman. Karena itu,
dalam konsep pencegahan kecelakaan, adanya sebab langsung harus dievaluasilebih dalam untuk mengetahui faktor dasar yang turut mendorong terjadinya
kecelakaan.
Di samping faktor manusia, ada faktor lain yaitu ketimpangan sistem
manajemen seperti perencanaan, pengawasan, pelaksanaan, pemantauan dan
pembinaan. Dengan demikian penyebab kecelakaan tidak selalu tunggal tetapi
bersifat multi kausal sehingga penanganannya harus secara terencana dan
komprehensif yang mendorong lahirnya konsep sistem manajemen keselamatan
dan kesehatan kerja.
2.3.2 TheILCIIncident Sequnce
Pada pertengahan tahun 1980an the International Loss Control Institute
(ILCI) mengembangkan lima bagian dari rangkaian kecelakaan yang
mengkombinasikan elemen-elemen dari seluruh model sebelumnya ke dalam satu
model yang melanjutkan penyediaan basis yang solid untuk penyelidikan
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
26/119
kecelakaan yang efektif. ILCI Incident Sequence memberikan versi terkini dari
teori domino yang meliputi sistem manajemen, engineering, desain kerja dan
faktor manusia. Incident sequence ini meliputi semua elemen kunci yang
diperlukan untuk pengujian untuk mengontrol dan mencegah kecelakaan di tempat
kerja.
a. Lack of controlILCI mengidentifikasi kontrol sebagai satu dari empat fungsi manajemen yang
esensial (tiga lainnya yaitu perencanaan, pengorganisasian dan
kepemimpinan). Ketika kontrol manajemen program keselamatan dan
kesehatan, sistem dan prosedur terganggu. Incidence sequence berlangsung.
Ada tiga penyebab utama dari minimnya kontrol, antara lain:
1) Program K3 yang tidak memadai, maksudnya minimnya manajemen,pelatihan untuk supervisor dan pekerja, serta sedikitnya inspeksi terencana
dan penyelidikan kecelakaan.
2) Program K3 yang tidak memenuhi standar; maksudnya program tersebuttidak jelas dan tidak spesifik. Adanya standar menunjukkan apa yang
diharapkan dan memungkinkan pengukuran tentang sebaikmana manusia
melakukan pekerjaan yang sesuai standar.
3) Standar program yang tidak terpenuhi. Banyak manajer yang merasabahwa hal inilah yang menjadi alasan utama penyebab terjadinya
kecelakaan.
b. Underlying causes(Penyebab Dasar)ILCI membagi penyebab pokok menjadi 2, yaitu faktor personal dan faktor
pekerjaan. Faktor personal meliputi:
1) Kemampuan fisik yang tidak memadai, mencakup: tinggi, berat, ukuran,kesehatan, defisiensi sensorik, cacat, dll.
2) Kemampuan mental/psikologi yang tidak memadai, mencakupkemampuan untuk memahami, mengingat, reaction time, ketakutan atau
fobia, dll.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
27/119
3) Tekanan fisik, mencakup kelelahan karena beban kerja yang berlebihan,kurang istirahat, cedera atau sakit yang pernah dialami, obat-obatan, dll.
4) Tekanan psikologi, mencakup emosi yang berlebihan, kebosanan, tuntutankeputusan atau pertimbangan, arahan atau tuntutan yang membingungkan
atau bertentangan, frustasi, dll.
5) Minimnya pengetahuan seperti orientasi, pelatihan dan pengalaman.6) Minimnya keahlian seperti instruksi awal, praktik, pembinaan, pekerjaan
yang jarang dilakukan.
7) Motivasi yang kurang seperti insentif yang sedikit, minimnya pengawasan,adanya kecurangan, pemberian reward terhadap praktik yang kurang baik,
pemberian hukuman bagi praktik yang baik, dll.
Sedangkan faktor pekerjaan mencakup:
1) Minimnya kepemimpinan dan supervisi, misal; rantai komando dantanggung jawab yang tidak jelas atau bertentangan, perencanaan kerja
yang buruk, dll.
2) Tidak memadainya engineering seperti ergonomik, desain proses kerja,dll.
3) Tidak memadainya pemeliharaan (pencegahan dan perbaikan)4) Tidak memadainya peralatan dan perlengkapan5) Tidak memadainya standar kerja, seperti; desain proses, aliran kerja,
prosedur keamanan, dll
6) Keausan; minimnya inspeksi/pemantauan/pemeliharaan, penggunaan olehorang yang tidak terlatih, penggunaan yang tidak sesuai, dll.
7) Penyalahgunaan; baik sengaja maupun tidak disengaja, dllPenyebab dasar adalah faktor-faktor di tempat kerja yang menyebabkan
penyebab langsung kecelakaan.
c. Immediate causes(Penyebab Langsung)Penyebab langsung terbagi menjadi substandard practices dan substandard
conditions. Substandard practicesmencakup:
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
28/119
1) Gagal memperingatkan adanya kondisi berbahaya2) Menghilangkan atau merusak penjagaan dan alat-alat keselamatan lainnya.3) Tidak mematikan atau mencegah akses terhadap bahaya atau
mengoperasikan peralatan atau area dengan tidak memadai.
4) Tidak mengunci peralatan sebelum melakukan pemeliharaan atauperbaikan.
5) Mengoperasikan peralatan tanpa izin.menggunakan6) Penggunaan peralatan yang cacat atau tidak sesuai.7) Tidak menggunakan APD secara memadai.8) Mengabaikan prosedur keamanan.Sedangkansubstandard conditionsmencakup:
1) Penjagaan atau penghalang yang tidak memadai.2) APD yang tidak memadai atau tidak sesuai.3) Cacatnya peralatan, perlengkapan dan material.4) Sistem peringatan yang tidak memadai.5) Housekeepingyang minim6) Gas, debu, asap, uap air berbahaya7) Kebisingan, panas, dan dingin yang berlebihan8) Penerangan yang tidak memadai atau berlebihan9) Ventilasi yang tidak memadai.Berdasarkan sistem The Management Oversight and Risk Tree(MORT) dalam
menganalisa kecelakaan tempat kerja, kondisi fisik yang di bawah standar ada
karena adanya praktik di bawah standar. Mayoritas kondisi di bawah standar
ini meliputi desain ergonomi mesin yang buruk, serta peralatan dan
lingkungan kerja yang buruk.
Sangat penting untuk memikirkan substandard practices dan substandard
condition sebagai gejala dari suatu masalah yang mendasar. Untuk
menentukan penyebab dasar, ada dua pertanyaan penting yang perlu
ditanyakan:
1) Mengapasubstandard practicedansubstandard conditionsada?
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
29/119
2) Apa kegagalan sistem pengawasan K3 sehingga keadaan tersebut ada?d. Incident(Insiden)
Setiap insiden melibatkan transfer energi yang tidak diinginkan. Berikut
adalah beberapa jenis kontak energi yang umum terjadi dalam insiden.
Terminologinya berasal dari CSA (Coding of Work Injury or Disease
Information) yang digunakan WSIB (Workplace Safety & Insurance Board)
ketika melakukan klaim cedera di tempat kerja.
1) Menghantam objek. Mencakup menabrak, menginjak, atau terlempar keobjek.
2) Ditabrak oleh objek. Hal ini terjadi ketika pekerja ditabrak oleh objekbergerak.
3) Terperangkap atau terjepit peralatan atau objek. Pekerja tertekan atauterhimpit diantara dua atau lebih benda, atau diantara bagian-bagian benda.
4) Terjatuh ke tempat yang lebih rendah.5) Terjatuh di tempat dengan ketinggian yang sama, misal; terpeleset,
tersandung.
6) Reaksi tubuh dimana gerakan tubuh pekerja menekan atau menghimpitbagian tubuhnya. Contohnya adalah keseleo, cedera otot, dll.
7) Penggunaan tenaga yang berlebihan, maksudnya fisik dipaksa untukmelakukan suatu kegiatan yang berlebihan, misal saat mengangkat barang,
mendorong, menarik, memegang, membawa, atau melempar.
8) Gerakan repetitif, maksudnya cedera disebabkan oleh gerak tubuh dalammelakukan suatu pekerjaan yang biasanya dilakukan.
e. Loss(Kerugian)
Berbagai tipe kerugian disebabkan oleh insiden yang beragam, mulai dari
permasalahan sepele hingga masalah besar. Tipe loss ini tergantung pada
kondisi dan situasi dari insiden tersebut dan aksi yang diambil untuk
meminimalisir kerugian. Kehilangan atau kerugian ini mencakup:
1) Kematian
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
30/119
2) Cedera kualitas hidup dan waktu dari pekerja3) Biaya kesehatan dan rehabilitasi4) Kerugian waktu rekan sejawat dan supervisor5) Waktu produksi6) Kerusakan perlengkapan dan properti7) Peraturan, denda dari kementerian tenaga kerja atau instansi terkait8) Berkurangnya semangat pekerja
2.3.3 Teori Transfer Energi (Energy-Transfer Theory)
Pada tahun 1970, William Haddon, Jr, mengusulkan bahwa kecelakaan
dan cedera melibatkan transfer energi. Haddon menyarankan bahwa jenis dan
keparahan cedera berhubungan langsung dengan jumlah energi, cara transfer
energi dan tingkat transfer energi. Teori ini, juga dikenal sebagai teori pelepasan
energi, mengusulkan skema pencegahan kecelakaan di mana langkah-langkah
untuk mencegah kecelakaan harus ditetapkan secara simultan pada sumber energi
(teknik pengendalian untuk menghilangkan sumber), jalur (menutup jalur, seperti
penutup mesin) dan penerima (penggunaan alat pelindung diri yang tepat).
Pendekatan pararel pencegahan kecelakaan berbeda dari pendekatan seri, yangsebelumnya disarankan oleh Heinrich.
2.3.4 Teori Faktor Manusia (Human Factors Theory)
Teori faktor manusia sebagai penyebab kecelakaan menautkan kecelakaan
sebagai akibat dari serangkaian/rantai peristiwa yang disebabkan oleh human
error(kesalahan manusia). Dalam teori ini, ada tiga faktor utama yang memandu
kepada human error, yaitu overload (kelebihan beban), inappropriate response
(respon yang tidak tepat), dan inappropriate activities (kegiatan yang tidak
pantas/tepat).
Overload
Inappropriate
Response
Inappropriate
Activities
Human Error
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
31/119
Gambar 2.4 Faktor-faktor yang menyebabkanHuman Error
(Sumber: Goesch 1996)
a. OverloadKelebihan beban (overload) merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara
kapasitas seseorang dalam waktu yang diberikan dan beban yang dibawa
seseorang pada saat itu. Kapasitas seseorang merupakan hasil dari faktor-
faktor seperti kemampuan alami, pelatihan, state of mind, kelelahan, tekanan
dan kondisi fisik. Beban yang dibawa seseorang terdiri dari tugas-tugas yang
ia emban dan tanggung-jawabkan dan beban tambahan yang disebabkan oleh
faktor lingkungan (seperti: kebisingan, disktraksi, dll), faktor internal
(permasalahan pribadi, tekanan emosional, kekhawatiran, dll) dan faktor
situasi (tingkat resiko, instruksi yang kurang jelas, dll). Bentuk perilaku
seseorang merupakan hasil dari t ingkat motivasi dan keinginannya.
b. Inappropriate Response/IncompatibilityBagaimana seseorang merespon dalam suatu situasi dapat menyebabkan atau
mencegah terjadinya kecelakaan. Jika seseorang mendeteksi adanya kondisi
berbahaya, namun ia tidak melakukan apapun untuk memperbaikinya, ini
berarti ia bertindak dengan tidak sesuai. Jika seseorang melepaskan pelindung
keamanan dari mesin dengan tujuan untuk meningkatkan hasil, ini berarti ia
bertindak dengan tidak sesuai. Jika seseorang tidak mematuhi prosedur
keamanan yang sudah dibuat, ia bertindak tidak sesuai. Tindakan-tindakan
tersebut dapat mengarah kepada kecelakaan. Selain hal-hal tersebut di atas,
ada pula faktor lain yang mempengaruhi yaitu workstation incompatibility
(ketidakcocokan tempat kerja). Workstation incompatibility seseorang terkait
dengan ukuran, kekuatan fisik, dan faktor-faktor serupa yang dapat mengarah
kepada kecelakaan dan kerusakan.
c. Inappropriate Activities
Human error dapat disebabkan oleh inappropriate activities. sebagai
contohnya adalah jika seseorang melakukan tugas yang ia tidak tahu
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
32/119
bagaimana cara melakukannya. Contoh lainnya adalah seseorang yang salah
memperkirakan tingkatan resiko dari tugas yang diberikan. Tindakan seperti
ini dapat menyebabkan kecelakaan dan kerusakan.
Gambar di bawah ini menggambarkan teori faktor manusia:
Gambar 2.5Human Factors Theory
(Sumber: Goesch 1996)
2.3.5 Teori Kecelakaan/Insiden (Accident/Incident Theory)
Teori kecelakaan/insiden merupakan lanjutan dari teori faktor manusia.
Teori ini dikembangkan oleh Dan Petersen, sehingga terkadang teori ini disebut
sebagai Teori Kecelakaan/Insiden Petersen. Petersen menetapkan bahwa
kecelakaan dan cedera disebabkan oleh dua komponen utama: kesalahan manusia
(human error) dan kegagalan sistem. Tiga faktor yang menyebabkan kesalahan
manusia adalah:
a. Overload: terlalu banyak tekanan, kelelahan fisik dan mental, kurangnyamotivasi.
b. Perangkap ergonomis (ergonomic traps): tempat kerja yang tidak kompatibelatau beban kerja fisik yang ekstrim.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
33/119
c. Keputusan untuk berbuat salah (decision to err): sindrom itu tidak akanterjadi pada saya.
Keputusan berbuat salah mungkin dilakukan secara sadar dan berdasarkanlogika, atau mungkin pula dilakukan secara tidak sadar. Berbagai macam tekanan
seperti batas waktu, tekanan pekerjaan, dan faktor anggaran dapat membuat
seseorang cenderung membuat keputusan dan bertindak tidak aman. Faktor lain
yang dapat mempengaruhi keputusan seperti itu adalah sindrom It wont happen
to me atau hal ini tidak akan terjadi kepada saya.
Komponen dari kegagalan sistem kebijakan, tanggung jawab, pelatihan,
pemeriksaan, dan standar memberi kontribusi yang sangat penting bagi teori
Petersen. Pertama, hal ini menunjukkan potensi dari hubungan kausal antara
kebijakan manajemen atau sikap manajemen dan keamanan. Kedua, hal ini
membentuk peranan manajemen dalam pencegahan kecelakaan termasuk konsep
yang luas dalam kesehatan dan keselamatan di tempat kerja.
Ada beberapa perbedaan potensi kegagalan sistem, seperti: manajemen
gagal untuk membentuk kebijakan keamanan yang komprehensif, tanggung jawab
dan kewenangan yang terkait dengan keselamatan tidak secara jelas didefinisikan,
prosedur keselamatan seperti measurement, inspeksi, perbaikan dan penyelidikan
tidak dilakukan dengan benar atau kurang diperhatikan, pekerja tidak
mendapatkan orientasi yang cukup, atau pekerja tidak diberikan pelatihan
keselamatan yang sesuai. Hal-hal tersebut hanya beberapa dari banyak tipe
kegagalan sistem yang dapat terjadi berdasarkan teori Petersen.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
34/119
Gambar 2.6Accident Incident Theory
(Sumber: Goetsch 1996)
2.3.6 Teori Sistem (Teori Keseimbangan)
Teori keseimbangan, yang dikembangkan oleh Michael J. Smith dan
Pascale Carayon-Saintfort, digunakan untuk menganalisis unsur-unsur yang
berbeda dari sistem kerja serta keterkaitan dan hasilnya. Teori ini menganalisa
sistem kerja dan lima subsistem: (a) organisasi, (b) tugas, (c) alat dan teknologi,
(d) lingkungan fisik, dan (e) orang tersebut. Masing-masing faktor memiliki
karakteristik spesifik dalam mempengaruhi pajanan terhadap bahaya dan potensi
cedera.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
35/119
Teori keseimbangan menyatakan bahwa sebuah elemen dalam sistem akan
mempengaruhi unsur lainnya, yang berasal dari interaksi terus-menerus antar
sistem (prinsip keseimbangan sistem). Pada saat yang sama, efek interaksi dapat
menyebabkan atau mengurangi pajanan, jadi aspek positif dari sistem dapat
mengkompensasi aspek negative (prinsip keseimbangan kompensasi). Sebagai
contoh, memiliki hubungan yang baik dengan atasan dianggap sebagai elemen
positif dalam sistem, karena dapat digunakan untuk mengatasi beberapa aspek
merugikan yang dirasakan oleh para pekerja, seperti jadwal bekerja yang
fleksibel.
2.3.7 Teori Perilaku
Teori ini, dikenal juga sebagai perilaku berbasis keselamatan (behavior-
based safety), yang menerapkan teori-teori perilaku dari psikologi dengan
keselamatan. Hal ini mendorong gagasan bahwa perilaku pekerja adalah penentu
paling penting untuk keselamatan mereka, dan memberi konsekuensi positif,
seperti insentif dan penghargaan, yang dapat digunakan untuk mempromosikan
perilaku aman dan mencegah perilaku tidak aman.
Kritik utama atas teori ini adalah bahwa perilaku saja tidak akan membuat
pekerjaan yang berbahaya menjadi aman. Insentif yang bertujuan meningkatkan
kesadaran dan motivasi pekerja, seperti penghargaan, tidak efektif dalam
mempengaruhi pekerja berperilaku aman atau meningkatkan kinerja keselamatan
perusahaan (Brunette, 2006).
2.4 Pendekatan Pencegahan Kecelakaan
Pencegahan kecelakaan kerja pada dasarnya merupakan tanggung jawab
para manajer lini, penyelia, mandor kepala dan juga kepala urusan. Fungsionaris
lini wajib memelihara kondisi kerja yang selamat sesuai dengan ketentuan
perusahaan (Silalahi, 1985). Prinsip mencegah kecelakaan sebenarnya sangat
sederhana yaitu dengan menghilangkan faktor penyebab kecelakaan yaitu
tindakan tidak aman dan kondisi yang tidak aman. Namun dalam praktiknya tidak
semudah yang dibayangkan karena menyangkut berbagai unsur yang saling
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
36/119
terkait, mulai dari penyebab langsung, penyebab dasar dan latar belakang. Oleh
karena itu berkembang berbagai pendekatan dalam pencegahan kecelakaan.
Banyak teori dan konsep yang dikembangkan para ahli, beberapadiantaranya :
a. Pendekatan EnergiSesuai dengan konsep energi, kecelakaan bermula karena adanya sumber
energi yang mengalir mencapai penerima (recipient). Karena itu pendekatan
energi mengendalikan kecelakaan melalui 3 titik yaitu pada sumbernya, pada
aliran energi (path way) dan pada penerima.
1) Pengendalian pada sumber bahayaBahaya sebagai sumber terjadinya kecelakaan dapat dikendalikan langsung
pada sumbernya dengan melakukan pengendalian secara teknis atau
administratif. Sebagai contoh mesin yang bising dapat dikendalikan
dengan mematikan mesin, mengurangi tingkat kebisingan, memodifikasi
mesin, memasang peredam pada mesin, atau mengganti dengan mesin
yang lebih rendah tingkat kebisingannya.
2) Pendekatan pada jalan energiPendekatan berikutnya dapat dilakukan dengan melakukan penetrasi pada
jalan energi sehingga intensitas energi yang mengalir ke penerima dapat
dikurangi. Sebagai contoh, kebisingan dapat dikurangi tingkat bahayanya
dengan memasang dinding kedap suara, menjauhkan manusia dari sumber
bising, atau mengurangi waktu paparan.
3) Pengendalian pada penerimaPendekatan berikutnya adalah melalui pengendalian terhadap penerima
baik manusia, benda atau material. Pendekatan ini dapat dilakukan jika
pengendalian pada sumber atau jalannya energi tidak dapat dilakukan
secara efektif. Oleh karena itu perlindungan diberikan kepada penerima
dengan meningkatkan ketahanannya menerima energi yang datang.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
37/119
Sebagai contoh untuk mengatasi bahaya bising, manusia yang menerima
energi suara tersebut dilindungi dengan alat pelindung telinga sehingga
dampak bising yang timbul dapat dikurangi.
b. Pendekatan ManusiaPendekatan secara manusia didasarkan hasil statistik yang menyatakan bahwa
85% kecelakaan disebabkan oleh faktor manusia dengan tindakan yang tidak
aman. Pencegahan kecelakaan dipandang dari aspek manusianya harus
bermula pada hari pertama ketika semua karyawan mulai bekerja. Setiap
karyawan harus diberitahu secara tertulis uraian mengenai jabatannya yang
mencakup fungsi, hubungan kerja, wewenang dan tanggunggugat, tugas dan
tanggungjawab, serta syarat-syarat kerjanya.
Setelah itu harus dipegang prinsip bahwa kesalahan utama sebagian besar
kecelakaan, kerugian, atau kerusakan terletak pada karyawan yang kurang
bergairah, kurang terampil, kurang tepat, terganggu emosinya, yang pada
umumnya menyebabkan kecelakaan dan kerugian.
Jika manajemen adalah melaksanakan suatu kegiatan dengan menggunakantenaga orang lain maka setiap tenaga kerja itu harus memenuhi persyaratan
berikut:
Tabel 2.2 Persyaratan Pekerja
Kualitas Pembinaan/Tindakan
Terampil Latihan secukupnya
Sesuai Seleksi yang baik
Bergairah Pimpinan yang baik
Berhati-hati Seleksi dan latihan yang baik
Tahu Cukup pendidikan
Sikap Positif Hubungan kerja yang baik
(Sumber: Silalahi, 1985)
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
38/119
Dari aspek manusia, gejala penyebab kecelakaan bermula pada kegiatan tidak
selamat manusia itu sendiri. Beberapa perbuatan yang mengusahakan
keselamatan antara lain:
1) Setiap karyawan bertugas sesuai dengan pedoman dan penuntun yangdiberikan.
2) Setiap kecelakaan atau kejadian yang merugikan harus segera dilaporkankepada atasan.
3) Setiap peraturan dan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja harusdipatuhi secermat mungkin.
4) Semua karyawan harus bersedia saling mengisi atau mengingatkan akanperbuatan yang dapat menimbulkan bahaya.
5) Peralatan dan perlengkapan Keselamatan dan Kesehatan Kerja harusdipakai atau dipergunakan bila perlu.
Pokok-pokok Peningkatan Kesadaran Keselamatan dan kesehatan Kerja di
Kalangan Karyawan:
1) PengertianBerikanlah pengertian yang sebaik-baiknya kepada mereka mengenai cara
bagaimana mereka harus bekerja secara benar, tepat, cepat dan selamat.
2) Contoh kerjaBerikanlah contoh-contoh kerja yang benar dan mudah ditiru.
3) Teladan kerjaBerikanlah teladan yang baik dengan mengadakan percobaan-percobaan
yang harus dilakukan, sehingga mereka dapat mengerti, memahami dan
dapat melaksanakannya sesuai dengan cara-cara yang telah anda berikan.4) Dasar keselamatan kerja
Yakinkanlah mereka, bahwa keselamatan kerja dan kesehatan kerja
mempunyai dasar-dasar yang sama pentingnya dengan kualitas/mutu dan
target.
5) Pelaksanaan kerjaBerikanlah pengertian yang mendalam kepada mereka, bahwa cara-cara
pelaksanaan pengamanan kerja yang dipaksakan tanpa disertai kesadaran
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
39/119
mungkin akan berakibat lebih buruk bila dibandingkan dengan
pelanggaran suatu peraturan.
6) TanggungjawabBerusahalah dengan bersungguh-sungguh agar seluruh isi program
keselamatan dan kesehatan kerja menjadi tanggungjawab setiap karyawan
demi kepentingan bersama.
7) KeinsyafanInsyafkanlah diri anda sendiri beserta segenap anak buah anda, bahwa
kecelakaan kerja yang mungkin dan telah terjadi itu sebenarnya dengan
mudah dapat dihindarkan dan dicegah, jika para karyawan yang telah lebih
dahulu mengetahuinya mau mencegah atau menanggulanginya segera.
8) Pangamatan lingkunganHendaknya anda harus teru-menerus melakukan pengamatan dan
pengawasan terhadap pelaksanaan kerja dan lingkungan dengan baik,
sehingga dapat dipastikan bahwa setiap bawahan anda telah dapat
membiasakan diri bekerja dengan perilaku sebaik-baiknya dan selamat.
9) Kebiasaan perilaku kerjaSangat perlu dicamkan bahwa cara kerja yang baik dan aman sebenarnya
merupakan kebiasaan saja, dan hal itu hanya bisa dikembangkan dengan
kesadaran serta pengertian yang cukup. Sesuai dengan ketentuan-
ketentuan keselamatan yang seharusnya teruji di dalam keadaan yang
dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah, sebaiknya seluruh karyawan
bekerja sesuai dengan harkat jasmaniah maupun rohaniah mereka.
Pencegahan kecelakaan terhadap faktor manusia harus memperhatikan:1) Pentingnya peraturan kerja
Aturan kerja harus lengkap, jelas dan diterapkan dengan penuh kepatuhan,
agar pekerja melaksanakannya dengan penuh kesungguhan.
2) Mempertimbangkan batas kemampuan dan keterampilan kerjaKetidakmampuan pekerja meliputi kurangnya pengalaman, tidak
memadainya kecakapan, dan lambatnya mengambil keputusan.
3) Meniadakan hal-hal yang mengurangi konsentrasi kerja
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
40/119
Konsentrasi berkurang biasanya merupakan akibat melamun, kurangnya
perhatian, dan sikap tidak mau memperhatikan atau pelupa.
4) Menegakkan disiplin kerjaDisiplin yang kurang harus diatasi dengan peringatan (warning) kepada
pekerja yang melanggar peraturan, atau kepada sesame pekerja yang
mengganggu pekerja lain, serta kepada pekerja yang main-main ketika
bekerja.
5) Menghindari perbuatan yang mendatangkan kecelakaanPerilaku yang mendatangkan bahaya ialah berbuat iseng atau main coba-
coba, mengambil jalan pintas atau cara mudahnya, dan sifat tergesa-gesa.
6) Menghilangkan adanya ketidakcocokan fisik dan mentalUntuk mengatasi ketidakcocokan fisik perlu diperhatikan kecacatan fisik,
kelelahan dan penyakit. Ketidakcocokan mental yang terutama perlu
diatasi adalah kelelahan mental berupa kejemuan atas dasar konflik batin,
sifat pemarah yang luar biasa dan emosi mudah tersinggung (Silalahi,
1985).
Karena itu untuk mencegah kecelakaan dilakukan berbagai upaya pembinaan
unsur manusia untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan sehingga
kesadaran K3 meningkat. Untuk meningkatkan kesadaran dan kepedulian
mengenai K3 dilakukan berbagai pendekatan dan program K3, antara lain:
1) Pembinaan dan pelatihan2) Promosi K3 dan kampanye K33) Pembinaan perilaku aman4) Pengawasan dan inspeksi K35) Audit K36) Komunikasi K37) Pengembangan prosedur kerja aman (Safe Working Practices)
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
41/119
c. Pendekatan TeknisPendekatan teknis menyangkut kondisi fisik, peralatan, material, proses
maupun lingkungan kerja yang tidak aman. Untuk mencegah kecelakaan yang
bersifat teknis dilakukan upaya keselamatan antara lain:
1) Rancang bangun yang aman yang disesuaikan dengan persyaratan teknisdan standar yang berlaku untuk menjamin kelaikan instalasi atau peralatan
kerja.
2) Sistem pengaman pada peralatan atau instalasi untuk mencegahkecelakaan dalam pengoperasian alat atau instalasi misalnya tutup
pengaman mesin, sistem inter lock, sistem alarm, sistem instrumentasi,
dan lainnya.
d. Pendekatan AdministratifPendekatan secara administratif dapat dilakukan dengan berbagai cara antara
lain:
1) Pengaturan waktu dan jam kerja sehingga tingkat kelelahan dan paparanbahaya dapat dikurangi.
2) Penyediaan alat keselamatan kerja3) Mengembangkan dan menetapkan prosedur dan peraturan tentang K34) Mengatur pola kerja, sistem produksi dan proses kerja.
e. Pendekatan ManajemenBanyak kecelakaan yang disebabkan faktor manajemen yang tidak kondusif
sehingga mendorong terjadinya kecelakaan.
Upaya pencegahan yang dilakukan antara lain:
1) Menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan dan kesehatan Kerja(SMK3).
2) Mengembangkan organisasi K3 yang efektif.3) Mengembangkan komitmen dan kepemimpinan dalam K3, khususnya
untuk manajemen tingkat atas.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
42/119
Berbagai pendekatan tersebut harus dilakukan secara simultan dan
seimbang karena saling terkait. Para ahli K3 sependapat bahwa upaya
pencegahan kecelakaan atau upaya keselamatan harus dilakukan secara
terpadu dengan memadukan semua unsur dan aspek keselamatan agar
memperoleh hasil yang diharapkan.
2.5 Sistem Manajemen K3
OHSAS 18001, menggunakan pendekatan kesisteman mulai dari
perencanaan, pemantauan dan tindakan perbaikan yang mengikuti siklus PDCA
(Plan-Do-Check-Action) yang merupakan proses peningkatan berkelanjutan.
Elemen dari implementasi sistem manajemen K3 menurut OHSAS 18001 adalah
sebagai berikut:
1. Kebijakan K3.2. Identifikasi bahaya, penilaian risiko, dan mementukan pengendaliannya.3. Persyaratan hukum dan lainnya.4. Objektif K3 dan program K3.5. Sumber daya, peran, tanggung jawab, akuntabilitas, dan wewenang.6. Kompetensi, pelatihan dan kepedulian.7. Komunikasi, partisipasi dan konsultasi.8. Pendokumentasian.9. Pengendalian dokumen.10.Pengendalian operasi.11.Tanggap darurat.12.Pengukuran kinerja dan pemantauan.13.Evaluasi kesesuaian.14.Penyelidikan insiden, ketidaksesuaian, tindakan koreksi dan langkah
pencegahan.
15.Pengendalian rekaman.16.Internal audit.17.Tinjauan manajemen.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
43/119
Sebagai suatu kesisteman, semua elemen tersebut saling terkait dan berhubungan
sehingga harus dijalankan secara terpadu agar kinerja K3 yang diinginkan dapat
tercapai.
Gambar 2.7 Elemen Implementasi dari SMK3 menurut OHSAS 18001
(Sumber: Ramli, 2010b)
2.5.1 Manajemen Risiko
Tujuan upaya K3 adalah untuk mencegah kecelakaan yang ditimbulkan
karena adanya suatu bahaya di lingkungan kerja. Karena itu pengembangan sistem
manajemen K3 harus berbasis pengendalian risiko sesuai dengan sifat dan kondisi
bahaya yang ada. Keberadaan bahaya dapat mengakibatkan terjadinya kecelakaan
atau insiden yang membawa dampak terhadap manusia, peralatan, material dan
lingkungan. Risiko menggambarkan besarnya potensi bahaya tersebut untuk dapat
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
44/119
menimbulkan insiden atau cedera pada manusia yang ditentukan oleh
kemungkinan dan keparahan yang diakibatkannya. Adanya bahaya dan risiko
tersebut harus dikelola dan dihindarkan melalui manajemen K3 yang baik. Karena
itu, manajemen K3 memiliki kaitan yang sangat erat dengan manajemen risiko.
Gambar 2.8 Hubungan Bahaya dan Risiko
(Sumber: Ramli, 2010b)
Sesuai persyaratan OHSAS 18001, organisasi harus menetapkan prosedur
mengenai Identifikasi Bahaya (Hazards Identification), Penilaian Risiko (Risk
Assessment) dan menentukan Pengendaliannya (Risk Control) atau disingkat
HIRARC. Keseluruhan proses ini disebut juga manajemen risiko (risk
management).
HIRARC merupakan elemen pokok dalam sistem manajemen keselamatan
dan kesehatan kerja yang berkaitan langsung dengan upaya pencegahan dan
pengendalian bahaya. Di samping itu, HIRARC juga merupakan bagian dari
sistem manajemen risiko (Risk Management). Menurut OHSAS 18001, HIRARC
harus dilakukan di seluruh aktivitas organisasi yang mengandung potensi untuk
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
45/119
menentukan kegiatan organisasi yang mengandung potensi bahaya dan
menimbulkan dampak serius terhadap keselamatan dan kesehatan kerja.
Selanjutnya hasil HIRARC menjadi masukan untuk penyusunan objektifdan target K3 yang akan dicapai, yang dituangkan dalam program kerja. Dari alur
di bawah terlihat bahwa HIRARC merupakan titik pangkal dari pengelolaan K3.
Jika HIRARC tidak dilakukan dengan baik maka penerapan K3 akan salah arah
(misguided), acak atau virtual karena tidak mampu menangani isu pokok yang ada
dalam organisasi.
Elemen-elemen lainnya seperti pelatihan, dokumentasi, komunikasi,
pengukuran, pengendalian rekaman dan lainnya adalah untuk menopang atau
mengacu kepada program pengendalian risiko. Jangan terjadi sebaliknya, di mana
organisasi hanya focus kepada elemen-elemen pendukung, lengkap dengan
prosedur dan dokumentasinya, namun mengabaikan proses HIRARC, sehingga
kecelakaan masih akan dapat terjadi.
2.5.2 Hubungan Manajemen Risiko dan Manajemen K3
Manajemen risiko merupakan elemen sentral dari Manajemen K3 yangdiibaratkan sebagai mata uang dengan dua sisi. Manajemen risiko memberikan
warna dan arah terhadap penerapan dan pengembangan sistem manajemen K3.
Jika tidak ada bahaya dan tidak ada risiko, maka upaya K3 tentu tidak diperlukan
dan sebaliknya manajemen K3 diperlukan sebagai antisipasi terhadap adanya
bahaya dan risiko. Oleh karena itu, sebelum mengembangkan program K3,
terlebih dahulu harus diketahui apa saja risiko dan potensi bahaya yang terdapat
dalam kegiatan operasi.
Selanjutnya dikembangkan program pengendalian risiko yang tepat
melalui pendekatan sebagai berikut:
Manusia (human approach). Teknis (engineering), seperti sarana, mesin peralatan atau material dan
lingkungan kerja.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
46/119
Sistem dan prosedur, yang berkaitan dengan pengoperasian, cara kerja amanatau sistem manajemen K3.
Proses, misalnya proses secara kimia atau fisis.Dari keempat aspek tersebut dikembangkan berbagai elemen implementasi
yang lebih rinci sesuai dengan kebutuhan organisasi. Untuk mengendaliakn unsur
manusia misalnya, dilakukan upaya pendidikan, pelatihan, kompetensi,
peningkatan kesadaran, cara kerja aman dan perilaku K3 (safety behavior).
Gambar 2.9 Hubungan Manajemen K3 dan Manajemen Risiko
(Sumber: Ramli, 2010b)
Berkaitan dengan sarana, dikembangkan sistem rekayasa, inspeksi,
kalibrasi dan kajian K3 agar semua sarana aman dan dapat dioperasikan dengan
optimal. Sedangkan untuk aspek proses, dikembangkan identifikasi bahaya dalam
operasi, pemeliharaan, manajemen perubahan, keamanan operasi, serta sistem
tanggap darurat. Dari sisi prosedur dikembangkan sistem dokumentasi,
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
47/119
pengelolaan data dan informasi, pengukuran K3, tinjau ulang manajemen dan
lainnya. Semua program tersebut merupakan elemen dasar untuk mengelola risiko
dan bahaya yang ada dalam organisasi. Dengan demikian bahwa manajemen
risiko K3 merupakan bagian tidak terpisahkan dari manajemen K3.
2.5.3 Proses Manajemen Risiko
Mengelola risiko harus dilakukan secara komprehensif melalui pendekatan
manajemen risiko sebagaimana terlihat dalam Risk Management Standard
AS/NZS 4360, yang meliputi:
1. Penentuan konteks2. Identifikasi risiko3. Analisa risiko4. Evaluasi risiko5. Pengendalian risiko6. Komunikasi7. Pemantauan dan tinjau ulang.
Langkah awal mengembangkan manajemen risiko adalah menentukankonteks yang diperlukan karena manajemen risiko sangat luas dan bermacam
aplikasinya, salah satu diantaranya adalah manajemen risiko K3. Untuk
manajemen risiko K3 sendiri, juga diperlukan penentuan konteks yang akan
dikembangkan misalnya menyangkut risiko kesehatan kerja, kebakaran, higiene
industri, dan lainnya.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
48/119
Gambar 2.10 Proses Manajemen Risiko
(Sumber: Ramli, 2010b)
Dari konteks tersebut masih dapat dikembangkan lebih lanjut misalnya
manajemen risiko untuk aktivitas rumah sakit, industri kimia, kilang minyak,
konstruksi, dan bidang lainnya. Penentuan konteks ini diselaraskan dengan visi
dan misi organisasi serta sasaran yang ingin dicapai. Lebih lanjut ditetapkan pula
kriteria risiko yang sesuai bagi organisasi.
2.6. Investigasi Kecelakaan Kerja
2.6.1 Penyelidikan Insiden
Setiap insiden harus diselidiki untuk mencari tahu apa yang terjadi dan apa
yang dapat dilakukan untuk mencegah terulang kembali. Ketika melakukan
penyelidikan insiden, jangan berhenti bertanya mengapa sampai didapat akar
permasalahannya. Kemudian kembangkan sebuah pemecahan dan yakinkan
pekerja terlatih secara memadai.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
49/119
OHSAS 18001 mensyaratkan diadakannya penyelidikan setiap insiden
yang terjadi dalam organisasi. Insiden adalah semua kejadian yang menimbulkan
atau dapat menimbulkan kerugian baik materi, kerusakan atau cedera pada
manusia. Insiden meliputi kecelakaan, kebakaran, penyakit akibat kerja,
kerusakan dan hampir celaka (near miss). Penyelidikan bertujuan untuk:
a. Mencari faktor utama penyebab kejadian untuk mencegah terulangnyakejadian serupa.
b. Memberikan perlindungan kepada tenaga kerja yang mengalami kecelakaan.Dengan melakukan penyelidikan dapat diketahui faktor penyebab utama, dan
tidak menjadikan pekerja sebagai kambing hitam penyebab kecelakaan.
c. Sebagai bahan laporan kecelakaan kepada institusi terkait termasukkepentingan asuransi kecelakaan.
d. Mengetahui kelemahan yang ada dalam sistem manajemen K3. Setiapkecelakaan mengindikasikan adanya kelemahan dalam sistem manajemen K3
organisasi.
Penyelidikan insiden bukan untuk mencari siapa yang salah tetapi apa
yang tidak aman. Karena itu, penyelidikan tidak mudah sehingga harus dilakukanoleh orang yang memiliki kompetensi antara lain:
a. Pengetahuan teknis yang cukup mengenai aktivitas dan operasi terkait dengankecelakaan.
b. Bersifat obyektif, tidak memihak dan dapat bekerja sama.c. Kemampuan berkomunikasi tertulis dan lisan.d. Pengetahuan mengenai K3 khususnya konsep kecelakaan.e. Kemampuan menganalisa permasalahan secara sistematis.
Penyelidikan insiden paling tepat dilakukan oleh pengawas setempat atau
ahli keselamatan dan kesehatan kerja dengan pertimbangan antara lain:
a. Pengawas paling bertanggung jawab menjaga kelancaran dan keselamatanoperasi sehari-hari.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
50/119
b. Pengawas paling mengetahui dan memahami kondisi operasi, sifat pekerjaan,kondisi pekerja serta permasalahan yang ada yang mendukung terjadinya
kecelakaan.
c. Pengawas juga memiliki ikatan personal dan emosional yang erat denganpekerja yang mengalami kecelakaan sehingga paling merasakan dampak dari
suatu kecelakaan.
Penyelidikan insiden sebaiknya dilakukan secepat mungkin setelah
kejadian. Namun dalam pelaksanaannya sangat tergantung dari kondisi setempat,
sifat kecelakaan, skala kecelakaan dan kerugian yang ditimbulkannya. Untuk
kecelakaan ringan dan skala kerugian terbatas, mungkin dapat dilakukan dengan
segera oleh pengawas atau petugas setempat. Untuk kecelakaan besar yang
memiliki dampak luas, penyelidikan perlu dilakukan oleh tim khusus baik dari
dalam maupun luar organisasi seperti instansi pemerintah atau kepolisian.
Beberapa pertimbangan yang perlu mendapat perhatian dalam
pengembangan prosedur penyelidikan insiden antara lain:
1. Peryaratan UmumProsedur penyelidikan insiden sekurangnya memuat hal sebagai berikut:
a) Tanggung jawab dalam penyelidikan insiden, termasuk tindak lanjutnya.b) Ketentuan mengenai pelaporan kejadian dan batasannya misalnya kejadian
hampir celaka, kecelakaan ringan, berat atau fatal.
c) Prosedur penyelidikan insiden, pelaporan dan tindak lanjutnya.2. Tindakan Segera
Setiap kejadian, terutama yang menimbulkan cedera atau kerusakan besar
diperlakukan sebagai keadaan darurat yang harus ditangani dengan cepat.
Dalam prosedur harus dijelaskan bagaimana prosedur melaporkan kejadian
termasuk tindakan penanganan dan pengamanannya. Organisasi sekurangnya
menetapkan nomor telepon khusus untuk melaporkan setiap kejadian kepada
pihak berkepentingan misalnya ambulance, sekuriti, petugas K3 dan lainnya.
3. Rekaman KejadianData dan informasi mengenai kejadian harus tercatat dan disimpan dengan
baik misalnya di klinik darurat, sekuriti atau kantor K3.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
51/119
4. PenyelidikanProsedur juga mencakup proses penyelidikan kejadian, termasuk penentuan
penanggungjawab penyelidikan yang meliputi:
Siapa yang melakukan penyelidikan baik secara individu maupun dalambentuk tim penyelidikan kejadian.
Tujuan penyelidikan kejadian. Proses dan teknik penyelidikan. Laporan penyelidikan kejadian.
5. Tindakan KoreksiSetelah kejadian harus segera diambil langkah koreksi untuk menghilangkan
faktor penyebab kejadian atau penyimpangan yang ditemukan dalam
penyelidikan awal. Langkah ini diperlukan agar kondisi operasi dapat pulih
kembali dan aman dari sumber bahaya. Tindakan koreksi dapat mencakup
manusia, mesin, alat kerja, lingkungan kerja atau proses yang berbahaya.
6. Tindakan PencegahanTindakan pencegahan harus segera dilakukan agar kecelakaan tidak meluas
sehingga menimbulkan korban atau kerusakan yang lebih besar.
7. Tindak LanjutProsedur juga memuat tindak lanjut upaya pencegahan, termasuk tanggung
jawab, batas waktu pelaksanaan dan pelaporannya. (Ramli,, 2010)
Beberapa elemen penting yang harus diperhatikan saat melakukan
investigasi kecelakaan:
1. Peralatan2. Lingkungan
Cahaya, gelap, basah, dingin, di dalam atau luar, bayangan, atau berangin.
3. Pekerja Apakah ada prosedur tertulis untuk tugas yang sedang dilakukan dan bila
ada, apakah pekerja diberi pelatihan?
Apakah karyawan secara fisik mampu melaksanakan tugas tersebut? Apakah pekerja mengenakan alat pelindung diri yang tepat?
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
52/119
Apakah pekerjaan terstruktur membuat pekerja tergoda untuk menyimpangdari prosedur, seperti tidak ada cukup waktu untuk menyelesaikan tugas?
4. Manajemen Apakah manajemen terlatih dalam mengidentifikasi bahaya? Apakah manajemen mengantisipasi bahaya dan risiko? Apakah manajemen mengantisipasi dan memperbaiki potensi
penyimpangan dari prosedur?
Apakah peran manajemen dalam identifikasi bahaya dan tindakan koreksididefinisikan dengan jelas dan ditetapkan? (KeepTruckingSafe.org)
2.6.2 Teknik Pengumpulan Bukti
Dalam Incident Management Investigation Methodology Guide (Hydro
Tasmania,2010) disebutkan bahwa penting untuk mengumpulkan bukti dari tahap
awal karena kualitas bukti akan semakin berkurang seiring dengan bertambahnya
waktu. Selain itu individu yang bertanggung jawab untuk respon awal perlu
memperhatikan untuk mempertahankan bukti sebanyak mungkin. Berikut di
bawah ini adalah beberapa teknik pengumpulan bukti:
1. Sistem 4PDalam proses pengumpulan bukti mempertimbangkan sistem 4P, yang
mencakup:
a. Positions(posisi) orang, peralatan, bahan dan lingkunganb. People(orang) termasuk pernyataan dari saksi dan orang yang terlibatc. Parts (komponen) mempertimbangkan mesin, alat dan komponen
mekanis lainnya
d. Paper (kertas) mempertimbangkan kontrol administratif sepertipelatihan, prosedur dan catatan
2. FotoJika kamera tersedia pada tahap awal insiden, asalkan aman untuk
melakukannya bukti fotografi harus dikumpulkan. Kejadian mana yang harus
dimodifikasi dalam rangka untuk mengamankan, foto bukti kejadian harus
diambil jika memungkinkan untuk melakukannya. Selama penyelidikan foto
kemudian dapat dilengkapi dengan keterangan secara tertulis atau bukti lain.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
53/119
3. Penyelidik harus mewawancarai orang-orang yang hadir pada insiden tersebut,mereka yang terlibat dengan respon awal dan mereka yang bertanggung jawab
untuk operasi, memelihara dan mengelola mesin, proses atau proyek. Hasil
wawancara harus membantu mengidentifikasi kejadian (menjelang, selama
dan segera setelah) insiden. Karena wawancara merupakan pernyataan verbal
berdasarkan pengalaman individu atas insiden tersebut maka harus diingat
bahwa penyataan tersebut belum tentu merupakan fakta yang benar sehingga
bukti untuk menguatkan harus dicari. Penguat bisa dalam bentuk bukti lainnya
seperti foto dan hasil sampel.
4. Penilaian ahliPenilaian ahli dapat membantu dengan pemahaman insiden terutama di mana
penyelidik insiden kekurangan pengetahuan dari proses atau peralatan yang
terlibat dalam insiden tersebut. Penilaian ahli oleh pihak eksternal dapat
memberikan wawasan segar di mana karyawan mungkin terlalu erat terlibat
untuk mengambil sudut pandang obyektif.
5. Pengambilan sampel (sampling)Pengambilan sampel adalah suatu bentuk pengumpulan data yang
dimaksudkan untuk memberikan informasi ilmiah yang obyektif sebagai
pembanding dari hasil wawancara yang merupakan pendapat pribadi.
Sampling mungkin tidak memberikan informasi kronologis misalnya pada
kejadian tanah terkontaminasi. Selain menjadi sampel mungkin tidak dapat
sepenuhnya menyangkal sesuatu sebagai proses sampling dapat melewatkan
bukti. Jenis sampling meliputi: pengambilan sampel tanah, udara atau air,
pengujian obat-oabatan dan alkohol, audit catatan, dll.
2.6.3 Teknik Menganalisis Bukti
Berdasarkan Hydro Tasmania (2010) dalam Investigation Methodology
Guide, tujuan menganalisis bukti-bukti adalah untuk mengidentifikasi peristiwa-
peristiwa yang mengarah pada insiden yang terjadi. Dengan mengidentifikasi
penyebab insiden tersebut, perusahaan dapat berupaya mencegah insiden serupa
terulang kembali. Dalam beberapa kejadian ada beberapa faktor atau penyebab
utama. Penyebabnya sering disebut sebagai akar penyebab, yaitu proses untuk
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
54/119
mengidentifikasi apa yang sebenarnya salah dan sering membutuhkan
penyelidikan mendalam melalui lapisan gejala atau efek dalam rangka untuk
mengidentifikasi penyebab.
Ada beberapa teknik untuk menganalisis bukti, antara lain:
1. 5 WhysTeknik ini dilakukan dengan berulang kali mengajukan pertanyaan yang
sama dari suatu masalah, memilah penyebab atau solusi ke dalam elemen yang
lebih jelas. Pada setiap tahap, ada beberapa jawaban dari pertanyaan Why, yang
menghasilkan struktur pohon hirarki. Keuntungan menggunakan teknik ini adalah:
Memungkinkan penyidik berbagi situasi. Memungkinkan pemeriksaan ulang bagian-bagian dari analisis, sehingga dapat
diubah, dihapus atau ditambahkan setiap saat. Teknik ini mendukung cara
berpikir acak/ non-linear.
Memungkinkan untuk tidak mengikuti beberapa cabang pohon, menganalisislebih hanya pada area yang lebih mungkin.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
55/119
Gambar 2.11 Teknik 5 Whys
(Sumber:Hydro Tasmania2010)
2. Ishikawa or Fishbone DiagramsDikenal juga sebagai diagram tulang ikan, yang digunakan untuk menemukan
penyebab permasalahan. Diagram ini menunjukkan faktor-faktor yang
tersusun secara hirarkis (terlihat seperti pohon) yang mempengaruhi itemyang
melekat padanya. Dengan diagram Ishikawa, dapat dipakai untuk annotation,
eksplorasi, dan perluasan diagram dengan jangkauan yang luas. Hal ini dapat
mengarahkan pengembangan pemahaman dan komunikasi dari diagram
tersebut. Penggunaan standar diagram ini biasanya ditujukan untuk
menunjukkan penyebab dari efek yang sudah diketahui.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
56/119
Gambar 2.12Ishikawa or Fishbone Diagram
(Sumber:Hydro Tasmania 2010)
3. Cause and Effect AnalysisAnalisa penyebab dan dampak ini menggunakan diagram/ Gambar hirarki.
Setiap sebab seringkali disebabkan oleh lebih dari satu penyebab. Seringkali
penyebab dasar/ akarnya merupakan pelaku yang sebenarnya. Prinsipnya,
memperbaiki penyebab akarnya lebih baik daripada memperbaiki gejala-
gejalanya. Berikut di bawah ini adalah contoh ilustrasi dari Cause and Effect
Analysis:
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
57/119
Gambar 2.13 Cause Effect Diagram
(Sumber:Hydro Tasmania 2010)
4. Failure Mode Effects AnalysisFailure Mode Effects Analysis, atau FMEA merupakan metode yang mudah
untuk menemukan penyebab utama dari potensi kegagalan di berbagai produk
maupun sistem. FMEA dapat digunakan selama desain maupun analisa produk
atau proses untuk membantu mengidentifikasi risiko kegagalan yang
signifikan. Metoda ini merupakan alat yang dapat digunakan untuk menguji
kegagalan dalam sistem yang lengkap, sub-sistem maupun komponen
individual. Level dan kedalaman analisa bergantung pada apa yang diuji dan
yang paling penting adalah menemukan semuka kunci risiko.
Kegagalan suatu produk maupun proses dapat sering terjadi dengan cara yang
tak terduga, contohnya ketika kegagalan sistem listrik di mobil yang dapat
menyebabkan api dan kebakaran. Permasalahan tersebut dapat diidentifikasi
sebelum hal tersebut terjadi dengan menggunakan serangkaian pertanyaan
mudah. Pertama-tama, item yang bisa gagal dipilih, kemudian untuk
mengetahui dengan cara apa item tersebut bisa gagal (failure modes) dapat
diidentifikasi dengan cara bertanya bagaimana ini bisa gagal?. Pada
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
58/119
akhirnya, penyebab sebenarnya dari potensi kegagalan tersebut diidentifikasi
dengan bertanya Apa yang dapat terjadi dari kegagalan ini? Akan tetapi,
untuk menentukan dampak kegagalan yang paling penting adalah tidak
mudah.
Gambar 2.14Failure Mode and Effects Diagram
(Sumber:Hydro Tasmania 2010)
5. Systematic Cause Analysis Technique (SCAT)Teknik SCAT merupakan suatu cara menganalisa yang didasarkan pada limalangkah penyebab kesalahan yang dapat mengarahkan penyelidik pada
kesimpulan melalui set pertanyaan. Pertanyaan Ya/Tidak ini didesain agar
penyelidik dapat diarahkan ke pertanyaan berikutnya.
Gambar 2.15 SCATAnalysis
(Sumber:Hydro Tasmania2010)
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
59/119
a. Langkah PertamaDalam tahap ini, penyidik perlu mengumpulkan bukti yang terdiri dari
lima kategori, yaitu bukti saksi, posisi/ lokasi, dokumen, parts evidence
dan reka ulang kecelakaan. Setelah bukti-bukti telah terkumpul, langkah
ini membutuhkan penyelidik untuk mengevaluasi potensi kerugian jika
kecelakaan tidak dapat dikendalikan. Ini adalah salah satu model
investigasi kecelakaan yang mencoba memperkenalkan prinsip-prinsip
penilaian risiko ke penyelidikan. Akan tetapi bagaimanapun potensi
kerugian atau tingkat keparahan kecelakaan yang digunakan di sini,
hanyalah salah satu faktor yang dipertimbangkan dalam asesmen risiko
tertentu.
b. Langkah 2Langkah kedua dari penyelidikan ini, memerlukan penyidik untuk
mengidentifikasi perangkat dari daftar, seperti peralatan, mesin, listrik atau
bahan peledak.
c. Langkah 3Pada langkah ketiga penyidik diperlukan untuk mengidentifikasi apa yang
disebut penyebab langsung dari dua daftar, satu untuk tindakan sub-
standar dan yang lainnya untuk kondisi sub-standar. Daftar ini berisi
masing-masing 21 dan 16 pilihan dan termasuk item seperti
"mengoperasikan peralatan tanpa izin" dan "penggunaan tidak aman /
perlengkapan sub standar", "sistem peringatan tidak memadai" dan "sub-
standar materi" di bawah kondisi.
d. Langkah 4Langkah keempat mengharuskan penyidik untuk mengidentifikasi apayang disebut penyebab atau dasar kecelakaan. Pada langkah ini, sistem
membagi penyebab / dasar menjadi tiga kategori yaitu faktor pribadi,
faktor pekerjaan dan faktor alam. Penyidik diperlukan untuk menjawab
daftar 201 pertanyaan dalam tiga belas kategori.
e. Langkah 5Dalam langkah ini, penyidik perlu mengidentifikasi tindakan kontrol yang
diperlukan. Pertanyaan-pertanyaan panduan mengajak penyidik kembali
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
60/119
ke unsur-unsur sistem manajemen keselamatan dan menuntu penyidik
untuk membuat rekomendasi.
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
61/119
BAB 3
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI ISTILAH
3.1 Kerangka Teori
Adanya prinsip bahwa dalam setiap kecelakaan pasti ada penyebabnya dan
setiap kecelakaan dapat dicegah, membuat penting bagi kita untuk mempelajari
faktor-faktor yang mungkin mendukung terjadinya kecelakaan. Dengan
mempelajari faktor-faktor tersebut, akar penyebab kecelakaan dapat diisolasi dan
langkah-langkah yang diperlukan dapat diambil untuk mencegah terulangnya
kecelakaan. Analisis akar penyebab kecelakaan melibatkan pemeriksaan urutan
kejadian dan pengambilan keputusan yang mengarah ke kecelakaan dan
pengidentifikasian tindakan yang tak langsung yang memicu rangkaian kejadian
tersebut.
Akar penyebab kecelakaan dapat dikelompokkan sebagai penyebab
langsung dan penyebab pendukung. Penyebab langsung adalah tindakan tidak
aman pekerja dan kondisi tidak aman. Penyebab pendukung dapat berupa faktor-
faktor terkait manajemen K3, lingkungan, serta kondisi fisik dan mental pekerja.
Kombinasi penyebab harus bertemu dalam rangka untuk menghasilkan
kecelakaan (Raouf 1998).
Kerangka teori yang digunakan dalam penelitian ini ditunjukkan oleh
Gambar berikut ini:
Analisis penyebab..., Dyah Hermiyanti, FKM UI, 2012
-
7/22/2019 Domino Referensi
62/119
`
Gambar 3.1 Kerangka Teori
3.2 Kerangka Konsep
Setelah semua sumber informasi dan bukti telah dikumpulkan, penting
untuk menganalisanya dengan metode yang sesuai untuk membangun runtutan
kejadian dan kondisi yang dapat mengarah pada kecelakaan. Hal yang paling
efektif dilakukan adalah dengan membangun garis waktu/timeline kejadian dan
kondisi sebelum, saat dan sesudah kejadian. Cara yang mudah dan efisien untuk
membangun urutan ini adalah dengan menggunakan catatan post it untuk
merangkum setiap kejadian dan kondisi (e (event) = kejadian, c (condition) =
kondisi). Catatan ini kemudian dapat dipindahkan di sekitar dan diatur ke dalam
suatu timeline akhir. Ketika mengorganisir urutan ini, informasi yang
dikonfirmasi oleh dua atau lebih sumber bukti bisa dianggap fak