donation application form (pdf)

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Donation application form 平成 Date: 東京都知事 石原 慎太郎 殿 申込者Applicant 住所Address 氏名Name 電話Phone number 東京都が東北地方太平洋沖地震を支援するため活用する救援物資として、次の物品を寄付 いたします。 なお、寄付した物品の活用方法等は、東京都へ一任します。 I wish to donate the following items to the Tohoku earthquake relief effort operated by the Tokyo Metropolitan Government. I entrust the Tokyo Metropolitan Government with the procedures for the use of these donations. 数量Number 備考Notes 赤ちゃん用品 Baby care items 熱さまシート Cooling gel sheets 紙おむつDiapers サイズ等(Size, etc) おしり拭き Babywipes ベビーローション Baby lotion ベビーオイル Baby oil other 高齢者用品 Items for the elderly 大人用紙おむつ Adult diapers 介護用ウェットシート Wet sheets 介護食用とろみ剤 Thickening agent for foods Other

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For people in the Tokyo area who wish to donate non-perishable goods for the Tohoku earthquake/tsunami relief effort

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Page 1: Donation Application Form (PDF)

救 援 物 資 申 込 書 Donation application form

平成 年 月 日 Date:

東京都知事 石原 慎太郎 殿

申込者Applicant

住所Address

氏名Name

電話Phone number

東京都が東北地方太平洋沖地震を支援するため活用する救援物資として、次の物品を寄付

いたします。 なお、寄付した物品の活用方法等は、東京都へ一任します。

I wish to donate the following items to the Tohoku earthquake relief effort operated by the Tokyo

Metropolitan Government. I entrust the Tokyo Metropolitan Government with the procedures for the

use of these donations.

I

数量Number 備考Notes

赤ちゃん用品 Baby care items

熱さまシート Cooling gel sheets

紙おむつDiapers サイズ等(Size, etc)

おしり拭き Babywipes

ベビーローション Baby lotion

ベビーオイル Baby oil

等 other

高齢者用品 Items for the elderly

大人用紙おむつ Adult diapers

介護用ウェットシート Wet sheets

介護食用とろみ剤 Thickening agent for

foods

等 Other

Page 2: Donation Application Form (PDF)

生活用品 Items for Everyday Life

コンタクトケア用品(洗浄液)Contact lenses

care products (cleaner)

コンタクトケア用品(コンタクトケース)

Contact lenses cases

使い捨てカイロ Disposable body warmer

pads (kairo)

生理用品 Sanitary health products

紙コップ Paper cups

サランラップ Saran wrap (clingfilm)

等 Other

飲料水 Drinking water