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COORDINAMENTO ASSOCIAZIONI BANCHE POPOLARI VENETE DON ENRICO TORTA
Numero Progressivo
MODULO DI ISCRIZIONE ALLA LISTA PER RICHIESTA DI CONTRIBUTO ANNO 2017 PER INTERVENTI DI ASSISTENZA E CONSULENZA LEGALE DESTINATO AI CITTADINI RESIDENTI IN VENETO DANNEGGIATI DALLE BANCHE.
Art. 11 della legge regionale 23 febbraio 2016, n. 7 e s.m.i.
COGNOME .
NOME
Nato a .. il
Residente a
Codice fiscale
BANCA ..
NUMERO QUOTE/AZIONI TOTALI .
Allegati
REDDITO non superiore a 28.000,00, ultima dichiarazione
CUD 730 MOD. UNICO
MUTUO/FINANZIAMENTO
mutuo/finanziamento acquisto o ristrutturazione prima casa
mutuo/finanziamento vettura non di lusso
mutuo/finanziamento cure mediche o cure odontoiatriche
DIMINUZIONE DEL PATRIMONIO MOBILIARE
estratto conto titoli al 31/12/2014
estratto conto titoli al 31/12/2016
ORDINI DI ACQUISTO, per importi non superiori a 80.000,00
per ogni acquisto
IMMOBILI DA REDDITO, POSSESSO
autocertificazione
Luogo e data _________________________________ Firma ___________________________________________
Ai sensi dellart. 13 del D.Lgs. 196/2003 lassociazione Coordinamento Associazioni Banche Popolari Venete Don Enrico Torta, in qualit di titolare del trattamento, La informa che i Suoi dati personali saranno trattati in relazione alla sua posizione di associato. I dati verranno trattati sia con lausilio di strumenti informatici sia di supporti cartacei e potranno essere comunicati alle Autorit competenti, in adempimento ad obblighi di legge. Potr esercitare i diritti di cui allart. 7 del D.Lgs. 196/2003 (quali a titolo esemplificativo: diritto di ottenere evidenza dei dati trattati ai fini di cui sopra, diritto di richiederne la correzione in caso di errori ecc.) scrivendo [email protected].
Luogo e data ____________________ Firma ___________________________________________