doppler

Craiova Medicală Vol 9, Nr 3, 2007

Studiu clinic Studiul velocimetriei doppler ombilicale şi

cerebrale în diagnosticul suferinţei fetale acute OPRESCU DANIELA(1), LILIANA NOVAC(2), CODRUŢA POPA(3),STEFANIA

TUDORACHE(2), G. ADAM2), N. CERNEA(2)

(1)IOMC Polizu, (2)Disciplona Obstetrică Ginecologie, UMF Craiova, (3) Clinica Neonatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova

The umbilical and cerebral doppler ultrasound study in the acute fetal distress

REZUMAT Ecografia Doppler este acceptată ca o metodă funcţională de examinare a unităţii utero-feto-placentare. Este o metodă neinvazivă de investigaţie. Nu are efecte adverse în embriogeneză sau în creşterea fetală. Informaţiile obţinute ajută obstetricianul în a lua o decizie corectă în cazul sarcinilor complicate cu restricţie de creştere intrauterină, HTA sau când există alţi factori de risc. Tentativele de interpretare a anomaliilor ritmului cardiac fetal au pornit de la spectrele Doppler ale arterei ombilicale şi au demonstrat o creştere a rezistenţei vasculare înainte de a se produce încetinirile variabile şi uneori o oprire completă a perfuziei ombilicale rezultată într-un puseu sistolic înainte de un reflux diastolic de aceeaşi amplitudine. În timpul încetinirilor tardive creşterea rezistenţei vasculare a sugerat modificări ale perfuziei placentare, atunci punerea în evidenţă a pulsaţiilor în vena ombilicală au evocat ipoteza unei insuficienţe cardiace la debut. Perioada perinatală este favorabilă când deceleraţiile considerate ca fiind tardive nu se acompaniază de perturbaţii ale indexului circulator ombilical. La nivelul velocimetriei cerebrale tehnica nu a fost dezvoltată din cauza condiţiilor de examen puţin favorabil în cursul fazei active a travaliului. Creşterea fluxului diastolic determină scăderea indicilor de rezistenţă, de pulsatilitate şi a raportului sistolă-diastolă. Lucrarea de faţă îşi propune să prezinte aspecte ecografice asociate cu o anumită patologie precum şi gradul de predicţie al acesteia în diagnosticul şi monitorizarea suferinţei fetale. S-au luat în studiu un număr de 251 de cazuri de gravide care s-au prezentat în Clinica de obstetrică-ginecologie a Spitalului Polizu în perioada 2004-2005. Studiul a inclus analize velocimetrice Doppler. Primele analize pe care le-am făcut au fost în legătură cu modificarea indicelui de rezistenţă placentară la aceste sarcini cu patologie în raport cu vârsta mamei, urmărind dacă există vreo legătură între vârsta pacientei şi modificările acestui indice velocimetric. Când apar modificări structurale şi funcţionale placentare, acestea determină adaptarea fătului prin diminuarea creşterii, reducerea mişcărilor active şi modificări hemodinamice, fenomene care au rol în menţinerea aportului de oxigen şi substrat energetic pentru unele ţesuturi, în special creier şi suprarenale.

CUVINTE CHEIE velocimetrie Doppler, indice de rezistenţă placentară, indice de rezistenţă cerebrală, hipoxie perinatală

ABSTRACT The umbilical circulation has been studied by Doppler ultrasonography and the relation between the abnormal umbilical artery blood velocity waveforms and the acute fetal distress was done. We maked Doppler ultrasonography at 251 cases of pregnant women, and we studied the placentar resistance index. In placental insufficiency, several abnormalities in the fetal cardiovascular hemodynamics have been described by Doppler ultrasonography. We considered a normal placentar resistance index a value to 0,5-0,67. About the relationship between the placentar index and the mother age we didn’t found any important statistical semnification. About with the gestational age relationship the results was found simillary; the placentar index was been at the same values in group of 37-41 gestational age. An abnormal placental resistance index are demonstrated to correlate with fetal acidosis, even profound fetal acidemia does not change the umbilical artery waveforms, unless the fetus becomes hypotensive. Occlusion of the placental arteriolar bed leads to increased placental vascular resistance and diminished the umbilical artery diastolic blood flow. Another marker of fetal distress who was studied was the cerebral resistance index, the normal value to this index is o,66- 0,84 to the 39 weeks gestational age (the average is 0,68±0,05). The Rc/Rp ratio is always greater than 1 in the normal pregnancies. We didn’t found any statistical semnification between this two variables. The cerebral resistance index is a mesure to the fetal distress represented by a low Apgar score at 1 or 5 minute and the presence of foetal acidemia at these cases.

KEY WORDS Doppler ultrasonography ,placentar resistance index, cerebral resistance index, fetal acidosis, fetal distress

Dr. Oprescu Daniela Nuţi, medic primar obstetrică-ginecologie Clinica OG, IOMC Polizu 204


Introducere Examinarea Doppler a circulaţiei utero-

placentare în trimestrul II de sarcină a arătat că poate fi folosită ca test predictiv pentru apariţia unor complicaţii ca preeclampsia, limitarea creşterii uterine a fătului şi dezlipirea de placentă.

O velocimetrie Doppler anormală semnifică o modificare patologică placentară (astfel este mai mult un test placentar decât unul fetal), care poate afecta evoluţia fătului. Ceea ce nu este încă clar, sunt mecanismele compensatorii fetale şi posibilitatea lor de a compensa patologia placentară şi momentul depăşirii lor.

O atenţie deosebită a studiului privind suferinţa fetală acută în travaliu şi posibilitatea depistării la timp a acesteia, s-a concentrat asupra analizei circulaţiei uterine şi cerebrale prin velocimetria Doppler şi interpretare acestora în raport cu mai multe variabile care să surprindă anticiparea stării de suferinţă antepartum.

Am considerat normală o valoare a indicelui de rezistenţă placentară de 0,5-0,67.

Material şi metode S-au luat în studiu un număr de 251 de cazuri

de gravide care s-au prezentat în Clinica de obstetrică-ginecologie a Spitalului Polizu în perioada 2004-2005.

Metoda folosită a fost aceea a studiului velocimetriei Doppler a circulaţiei placentare şi cerebrale în cazul unor sarcini patologice precum şi modificările în sens anormal a circulaţiei la acest nivel, care se traduc printr-un indice velocimetric modificat.

Rezulate Din analiza informaţiilor prelucrate reiese

faptul că acest indice velocimetric este o măsură strictă a gradului de suferinţă fetală şi nu este influenţat de vârsta pacientei; la o medie de vârstă de aproximativ 24 de ani am obţinut o repartiţie relativ uniformă a valorilor acestui indice (scăzut la 25% din cazurile de sarcini patologice, normal la 24,6% din cazuri şi crescut la 23,7% din cazuri).

O altă variabilă luată în calcul şi la care am realizat raportarea indicelui de rezistenţă placentară este vârsta gestaţională a sarcinii. Din analiza lotului studiat a reieşit faptul că sarcinile au avut vârste de gestaţie cuprinse între 34-41 de săptămâni (cu o medie de 38,52).

De asemenea se observă o repartiţie relativ uniformă a acestui indice velocimetric în raport cu vârsta gestaţională a sarcinii p>0,05, deci o

dependenţă nesemnificativă şi în raport cu această variabilă.

Inversarea fluxului diastolic în artera ombilicală

(studiu personal)

Inversarea fluxului diastolic în artera ombilicală

(studiu personal)

Absenţa fluxului end-diastolic în artera ombilicală

(studiu personal)

Flux normal în artera ombilicală (studiu personal)

205

Oprescu Daniela şi colab: Studiul velocimetriei doppler ombilicale şi cerebrale în diagnosticul suferinţei fetale acute

Analiza indicelui de rezistenţă placentară în raport cu vârsta medie a mamei

25,0 24,6 23,7

0

10

20

30

40

Scazut Normal Crescut

Indice de rezistenţă placentară

Vâr

sta

med

ie

Analiza indicelui de rezistenţă placentară

38,438,838,6

3435363738394041



Vâr

sta

gest

aţio

nală

med

ie

Analiza indicelui de rezistenţă placentară în raport cu vârsta gestaţională

Aceeaşi dependenţă nesemnificativă am regăsit-o şi în raport cu o altă variabilă, greutatea la naştere a nou născutului.

3155 3260 32072500

2750

3000

3250

3500

3750

4000



Gre

utat

ea m

edie

Analiza indicelui de rezistenţă placentară în raport

cu greutatea la naştere

Coroborând informaţiile din această primă parte a studiului velocimetriei Doppler a circulaţiei placentare reiese faptul că în cazul unor sarcini patologice modificările în sens anormal a circulaţiei la acest nivel şi care se traduc printr-un indice velocimetric modificat sunt o măsură strictă a stării fetale şi nu sunt influenţate de vârsta mamei, vârstă gestaţională sau de greutatea fătului.

Când apar modificări structurale şi funcţionale placentare, acestea determină adaptarea fătului prin diminuarea creşterii, reducerea mişcărilor

active şi modificări hemodinamice, fenomene care au rol în menţinerea aportului de oxigen şi substrat energetic pentru unele ţesuturi, în special creier şi suprarenale.

Variaţia indicelui de rezistenţă placentară a fost studiată apoi în raport cu cele mai specifice variabile care reprezintă de altfel şi dimensiunea suferinţei fetale, şi anume scorul Apgar la 1 minut şi la 5 minute. Există o relaţie între anomaliile de spectru Doppler ombilical şi hipoxia fetală, determinată prin analiza gazelor din sângele din cordon şi valoarea scorului Apgar la 1 respectiv 5 minute de la naştere.

Aşa cum a rezultat şi din studiul efectuat, rezultatul anormal Doppler a fost urmat de prezenţa unui scor Apgar <7 (hipoxie perinatală). Un număr aproximativ egal de cazuri cu indice crescut de rezistenţă placentară au avut scorul Apgar modificat în sens negativ la 1minut şi acesta s-a menţinut scăzut şi la 5 minute.

7,307,57

8,138,18

8,72

7,86

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0



Scor

Apg

ar m

ediu

Scor Apgar la 1 min

Scor Apgar la 5 min

Analiza indicelui de rezistenţă placentară în raport cu scorul Apgar la naştere

Relaţia între anomaliile indicelui velocimetric de rezistenţă placentară şi hipoxia fetală a reieşit şi din analiza gazelor din sângele recoltat din cordonul ombilical la nou născuţii cu un scor Apgar modificat la 1 şi 5 minute. La toţi aceşti copii s-au făcut înregistrări şi s-a constat faptul că nu un indice de rezistenţă placentară crescut poate aprecia întotdeauna dimensiunea gravităţii hipoxiei la naştere.

Deşi au avut un scor Apgar modificat la naştere la 1 respectiv 5 minute nu toţi copiii care au prezentat un indice velocimetric patologic au avut şi modificări ale gazelor sanguine. Se observă că din totalul de 209 cazuri de nou născuţi ce au prezentat hipoxie la naştere (având un scor Apgar<7 la 1 şi/sau respectiv 5 minute), 146 cazuri au prezentat indici de rezistenţă placentară scăzut sau crescut şi nu au avut modificări ale gazelor sanguine, deşi copiii au avut în momentul naşterii un oarecare grad de suferinţă.

206


În această parte a studiului efectuat, privind legătura între modificările indicelui de rezistenţă placentară şi suferinţa la naştere a nou născutului, sensibilitatea a fost de 71,4%, specificitatea 92%, valoare predictivă pozitivă 71,4%, valoare predictivă negativă 95,8%, rată fals negativă de 95,8%, rata fals pozitivă de 7% pentru indicele de rezistenţă placentară la 39 de săptămâni de gestaţie.

Analiza indicelui de rezistenţă placentară în raport cu acidoza la N.N.

3016

116

14

63

12

020406080

100120140



Nr.

caz

uri

AcidozăNormal


cu modificările echilibrului acido-bazic la nou născut

Analiza indicelui de rezistenţă placentară în raport cu SDR la N.N.

35

5

125

9

74

30

20406080

100120140



Nr.

caz

uri

DA

NU


cu SDR la nou născut

De aceea, în interpretarea unei velocimetrii ombilicale anormale trebuie ţinut seama de: − rezultatul anormal Doppler reflectă leziunea

placentară şi nu poate aprecia adaptabilitatea fătului. Este demonstrat faptul că anomaliile Doppler ombilicale severe (absenţa fluxului end-diastolic sau flux end-diastolic inversat) sunt asociate cu un mediu intrauterin suboptimal.

− răspunsul fetal la creşterea rezistenţei vasculare placentare este imprevizibil. S-a demonstrat faptul că velocimetria Doppler ombilicală anormală poate precede cu zile sau săptămâni apariţia limitării creşterii uterine, deceleraţii cardiace şi a parametrilor de profil biofizic.

− pe măsura avansării sarcinii, numărul de vilozităţi placentare creşte şi devine dificil să se oblitereze mai mult de 50% din vasele terminale placentare. Folosirea examinării Doppler pentru aprecierea

indicelui de rezistenţă placentară se poate face test secundar de diagnostic în trimestrul III de sarcină, când identificarea unor modificări vasculare importante poate orienta decizia terapeutică.

Un alt parametru studiat a fost indicele de rezistenţă cerebrală, care este şi el alături de cel de rezistenţă placentară un indicator al suferinţei fetale.

Indice de rezistenţă cerebrală scăzut (studiu

personal)

Valoarea normală a indicelui de rezistenţă cerebrală este 0,66-0,84 la vârsta de gestaţie de 39 de săptămâni (media fiind de 0,68±0,05). Important este faptul că un indexul de rezistenţă cerebrală nu se apropie nici un moment de cel ombilical, astfel că raportul cerebro-placentar este întotdeauna mai mare de 1 în sarcinile normale.

207

Oprescu Daniela şi colab: Studiul velocimetriei doppler ombilicale şi cerebrale în diagnosticul suferinţei fetale acute

Scăderea tardivă a indicelui de rezistenţă cerebrală (după 33 de săptămâni) datorită creşterii vitezei diastolice, se datorează a trei fenomene ale acestei perioade: scăderea presiunii parţiale a oxigenului la sfârşitul sarcinii, caracterului mai puţin favorabil a curbei de disociere a hemoglobinei fetale în această perioadă şi creşterii accentuate a creierului fătului în trimestrul III de gestaţie.

Folosirea analizei velocimetrice Doppler a circulaţiei cerebrale fetale permite o apreciere de fineţe a hemodinamicii generale fetale şi a stării sale de oxigenare. Am analizat evoluţia indicelui de rezistenţă cerebrală în cazurile luate în studiu în raport cu aceleaşi variabile ca şi în cazul indicelui de rezistenţă placentară şi am obţinut în principal aceleaşi rezultate.

În raport cu vârsta gestaţională a sarcinii nu am găsit diferenţe semnificative. Pentru o medie a vârstei gestaţionale de 38,52 săptămâni am avut o repartiţie uniformă a cazurilor cu indice velocimetric modificat (scăzut) în comparaţie cu cele cu indice velocimetric normal; rezultă de aici că acest indice este strict legat de condiţia hemodinamică a fătului şi nicidecum de vârsta gestaţională a sarcinii (p>0,05, ceea ce semnifică o diferenţă nesemnificativă).

38,7 38,3

34

36

38

40

42

Scazut NormalIndice de rezistenţă cerebrală

V. G

. med

ie

Analiza indicelui de rezistenţă cerebrală în raport cu vârsta gestaţională

Greutatea la naştere a nou născutului a fost iarăşi o variabilă la care am raportat indicele de rezistenţă cerebrală, găsind şi în acest caz o diferenţă nesemnificativă între cazurile cu indice scăzut şi cele cu indice normal în condiţiile în care au prezentat suferinţă la naştere, iar media de greutate la care s-a făcut raportarea a fost de aproximativ 3200 g.

Este necesar să se cunoască secvenţa modificărilor indicelui de rezistenţă cerebrală deoarece feţii care trebuie să se nască înainte de apariţia tulburărilor de frecvenţă cardiacă, care indică acidoza fetală, au modificări ale indexului de rezistenţă cerebrală. Această parte a studiului

indică o sensibilitate de 42,8%, specificitate 93%, valoare predictivă pozitivă 64,6%, valoare predictivă negativă 80,2%, rată fals negativă de 70,7%, rată fals pozitivă de 4%pentru indicele de rezistenţă cerebrală la 39 de săptămâni de gestaţie.

3236 3192

2500

2750

3000

3250

3500

Scazut NormalIndice de rezistenţă cerebrală

Gre

utat

ea m

edie

Analiza indicelui de rezistenţă cerebrală în raport cu

greutatea

Valoarea scăzută a sensibilităţii şi rata destul de crescută a rezultatelor fals negative pot fi explicate prin faptul că după instalarea fenomenului de cruţare cerebrală, are loc scăderea uşoară a indicelui de pulsatilitate şi de rezistenţă în artera cerebrală medie, ceea ce semnifică o vasodilataţie cerebrală. Limita inferioară a indicelui de rezistenţă are semnificaţia atingerii maximului de vasodilataţie cerebrală. În momentul în care vasodilataţia cerebrală începe să dispară, fapt tradus prin creşterea indicilor, moartea fătului se poate produce în câteva ore.

7,41

8,238,12

8,70

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

Scazut Normal

Indice de rezistenţă cerebrală

Scor

Apg

ar m

ediu

Scor Apgar la 1 min

Scor Apgar la 5 min

Analiza indicelui de rezistenţă cerebrală în raport cu

scorul Apgar

Analiza indicelui de rezistenţă cerebrală în raport cu scorul Apgar la nou născut a arătat o legătură între scăderea acestuia şi scorul de la 1 respectiv 5 minute. Un număr de 129 cazuri de nou născuţi proveniţi din sarcini patologice şi la care s-a descoperit antenatal un indice de rezistenţă cerebrală scăzut sub valoarea normală au prezentat şi la 5 minute scorul Apgar scăzut ( diferenţa a fost între mediile celor două scoruri (7,41 pentru scorul Apgar la 1 minut faţă de 8,12

208


pentru cel de la 5 minute ), în cazurile cu un indice scăzut de rezistenţă cerebrală. Pentru un număr de 122 de cazuri de sarcini patologice cu un indice normal valoarea scorului Apgar la 1 respectiv 5 minute s-a încadrat şi ea în limita normalului.

Examenul ecografic şi analiza Doppler a circulaţiei cerebrale şi ombilicale în sarcinile cu patologie, deşi indispensabile şi foarte valoroase în investigaţia obstetricală, nu pot fi absolutizate şi rupte de contextul clinic, experienţa şi intuiţia clinică a obstetricianului fiind esenţiale, iar examinarea ecografică numai un preţios ajutor în depistarea suferinţei fetale şi intervenţia la timp pentru a se reduce la minim morbiditatea şi mortalitatea materno-fetală.

Pentru 96 de cazuri, (aproximativ 25%), din cele 129 cu un indice de rezistenţă cerebral scăzut, modificările Scorului Apgar în sens negativ au fost însoţite şi de prezenţa tulburărilor la nivelul echilibrului acido-bazic a nou născutului. Doar 33 de cazuri chiar dacă au avut un indice mic şi un scor Apgar <7, nu s-au însoţit de modificări ale echilibrului acido-bazic.

Bibliografie 1. BASCHAT AA, WEINER CP. Umbilical artery

Doppler screening for the detection of the small fetus in need of ante-partum surveillance. Am Journal Obstetrics Gynecology 2000; 182:154-8.

Analiza indicelui de rezistenţă cerebrală în raport cu acidoza la N.N.

96

9

33

113

020406080

100120

Scazut Normal


Nr.

caz

uri

AcidozăNormal

2. BRACERO L.A., FIGUEROA R., BARNE D. W., et al, 1996, Umbilical Doppler velocitmetry non srtesed test and biophisical profile in pregnancy complicated by diabetes, Ultrasound Obstetrics & Gynecology, 15, 301-308.

3. DIVON MY, FERBER A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obstetrics Gynecology 2002;45:1015-25.

4. GUDMUNSSON S, GUNNARSSON GO, HOKEGARD KH, INGEMARSSON J & KJELLMER I ,Venous Doppler velocimetry in relationship to central venous pressure and heart rate during hypoxia in the ovine fetus. J Perinatal Med,1999, 27(2): 81–90.

Analiza indicelui de rezistenţă cerebrală în raport cu modificările echilibrului acido-bazic la nou născut

Prezenţa unui indice cerebral normal antepartum, chiar dacă nou născuţii au avut un scor Apgar<7 la 1 şi/sau 5 minute, a fost urmată de înregistrarea de doar 9 cazuri de nou născuţi cu suferinţă la naştere mai accentuată (modificări ale echilibrului acido-bazic.

5. HOGGE A.W.,et al., The role of ultrasonography and amniocentesis in the evaluation of pregnancies risk for neural tube defects, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 1989, 161: 520-524.

6. JOERN N., ROTH W., 1998, Comparation of Doppler sonographic examination of the umbilical and uterine arteries in high-risk pregnancy, 13, 150.

7. KURJAK A., CHERVENAK F.A., Textbook of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, First Edution, 2004, 395-417.

În raport cu suferinţa respiratorie la nou născut, marea majoritate a cazurilor cu un indice de rezistenţă cerebrală scăzut şi având scor Apgar mic la naştere, tulburări ale echilibrului acido-bazic, s-au însoţit şi de prezenţa unei suferinţe respiratorii ulterioare (SDR).

8. MARTIN A. M., BINDRA R., CURCIO P. et al, Screening for pre-eclamsia and fetal growth restriction by uterine arteries Doppler, Ultrasound Obstetrics & Gynecology, 2001, 583-586.

9. PAI MV. Improved prediciction of PIH and IUGR by two stage screening of uterine artery Doppler velocimetry .Indian Journal Med Ultrasound 2001; 2 : 64-69

Analiza indicelui de rezistenţă cerebrală în raport cu SDR la N.N.

114

215

120

020406080

100120140

Scazut Normal


Nr.

caz

uri

DA NU

10. PELINESCU-ONCIUL D., Ecografia în obstetrică, Ed. Medicală Amaltea, bucureşti 1998, 136-137, 138-140.

11. SEYAM YS, AL-MAHMEID MS, AL-TAMIMI HK. Umbilical artery Doppler flow velocimetry in intrauterine growth restriction and its relation to perinatal outcome . International Journal Obstetrics Gynecology 2002;77:131-7.

12. YOON H. B., ROMERO R., ROH R.C. Relationship between the fetal biophysical profile scor, umbilical artery Doppler velocity, and fetal blood acid-base status determinated by cordocentesis, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 1993, 169: 1586-1594.

Analiza indicelui de rezistenţă cerebrală în raport cu SDR la nou născut

Concluzii Toate aceste informaţii pe care le-am obţinut

conduc la o concluzie fermă: Adresa pentru corespondenţă: Dr. Oprescu Daniela Nuţi, medic primar obstetrică-ginecologie Clinica OG, IOMC Polizu, Str

Polizu 72, Bucureşti. [email protected]

209

doppler

Documents