dor cardiogênica acadêmicos marcelle portal marcius prestes orientador prof. josé carlos haertel
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Dor CardiogênicaDor Cardiogênica
Acadêmicos Marcelle Portal
Marcius Prestes
Orientador Prof. José Carlos Haertel
Identificação: J.V.P.H., 49 anos, masculino, branco, casado, técnico em eletrônica, natural de São Luís Gonzaga e procedente de Barra do Ribeiro.
Queixa Principal: “Dor no peito”.
História da doença atual
• História prévia de dor retroesternal. Início: há 6 meses. Caráter: constritivo. Intensidade: leve a moderada. Desencadeante: esforços moderados. Atenuante: repouso e 01 comprimido de
Dinitrato de Isossorbida sublingual. Fatores associados: dispnéia e cansaço. Sem irradiação.
História da doença atual
• Dia 08 e 09/05 apresentou dor retroesternal em repouso: Intensidade: forte. Irradiação: mandíbula e face interna do
membro superior esquerdo. Alívio: parcial com 03 comprimidos de
Dinitrato de Isossorbida sublingual.
História da doença atual
• Dia 10/05 vem à emergência do IC-FUC encaminhado após o terceiro episódio de dor para a qual não obteve alívio.
História Médica Pregressa
• Hipertensão arterial sistêmica (8 anos). Propranolol 40mg 2xdia Hidroclorotiazida 50 mg/dia
• Nega Diabetes Mellitus.
História Médica Pregressa• RX tórax prévio (1994):
Aorta alongada e calibrosa. Pequeno aumento de volume cardíaco. Sem sinais de IC esquerda.
• Ecocardio prévia (1996): Ventrículo esquerdo hipertrófico. Déficit de relaxamento. Função sistólica preservada (FE = 60%).
• Cintilo miocárdica prévia (1997): normal.
Hábitos: Ex-tabagista há 12 anos, 15 anos/maço. Nega consumo excessivo de bebida alcoólica.
História Familiar: Pai diabético falecido aos 87 anos. Mãe hipertensa com 67 anos.
Revisão de Sistemas: Nega ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Refere noctúria (4 a 5 episódios/noite), hesitação, diminuição do jato urinário e disúria. Claudicação intermitente para 3 quadras.
Exame Físico
Geral: Bom estado geral; lúcido, orientado e coerente; mucosas úmidas e coradas; anictérico, acianótico, hidratado, sinais vitais normais, sem edema.
Pescoço: Ausculta de carótidas normal, sem turgência jugular, sem sinais de refluxo hepato-jugular.
Exame Físico
Precórdio: Ictus não visível e não palpável, sem frêmito; bulhas hipofonéticas, ritmo regular, dois tempos, sem sopro.
Tórax: Murmúrio vesicular uniformemente distribuído com subcrepitantes junto às bases pulmonares.
Abdome: Sem particularidades.
Extremidades: Aquecidas. Pulsos levemente diminuídos em membros inferiores.
Exames Complementares
• Eletrocardiograma:
aVF
aVL
aVR
DI
DII
DIII
Exames Complementares
• Eletrocardiograma:
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Exames Complementares
• Eletrocardiograma 2:
aVF
aVL
aVR
DI
DII
DIII
Exames Complementares
• Eletrocardiograma 2:
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Exames Complementares
• Cateterismo cardíaco: CD ectásica ocluída e recanalizada
distalmente em ramo póstero-lateral. DA ocluída, enche parcialmente por
colaterais do sistema esquerdo. Cx fina, primeira marginal pequena e com
irregularidades. Marginalis com lesão proximal severa.
Sem ventriculografia. Não realizada angioplastia.
Exames Complementares
• Enzimas:
11/05 - 12h:
• DHL: 234
• CK total: 170
• CK MB: 10
12/05 - 15h:
•DHL: 239
•CK total: 81
•CK MB: 4
Tratamento
• Mononitrato EV.
• Heparina EV.
• Morfina EV se dor.
• Metoprolol VO.
• Captopril VO.
• AAS VO.
Evolução
• Paciente obteve melhora clínica, sendo internado na enfermaria.
• No dia 13/05 reiniciou com dor semelhante à tarde. ECG com infradesnível de segmento ST em V5 e V6. Encaminhado para CTI à noite.
• Estabilizado, retornou à enfermaria.
Ecocardio
• Miocardiopatia isquêmica com disfunção contrátil segmentar.
• Disfunção contrátil de ventrículo esquerdo. Fração de ejeção por quantificação acústica estimada em 35-40%.
• Disfunção diastólica de ventrículo esquerdo por padrão de relaxamento alterado.
Ecocardio
• Sobrecarga de átrio esquerdo.
• Ectasia aórtica.
• Regurgitação mitral de grau leve.
Evolução
• Caso discutido na Reunião dos Isquêmicos
• Optado por tratamento conservador
• Leitos distais das coronárias pequenos
DefiniçõesDefinições
Síndrome Coronariana AgudaSíndrome Coronariana Aguda
– Angina Instável
– Infarto Não-Q
– Infarto Q
Manejo InicialManejo Inicial
• Eletrocardiografia de Repouso• Anti-agregantes Plaquetários• Analgesia• Terapia Anti-isquemia• Monitorização Eletrocardiográfica Continua• Acesso Venoso Periférico Calibroso• Oxigênioterapia• Exames Complementares• Estratificação de Risco
ECG de RepousoECG de Repouso
ECG de RepousoECG de Repouso
ECG de RepousoECG de Repouso
ECG de RepousoECG de Repouso
ECG de RepousoECG de Repouso
ECG de RepousoECG de Repouso
Alterações EletrocardiográficasAlterações Eletrocardiográficas
– Onda T• Apiculamento• Achatamento• Inversão
– Segmento ST• Supra ou Infra-desnível
– Complexo QRS• Onda Q patológica
ECG de RepousoECG de Repouso
Supra-desnível de Segmento STSupra-desnível de Segmento ST
ECG de RepousoECG de Repouso
ECG de RepousoECG de Repouso
Correlação AnatômicaCorrelação Anatômica
– Septal V1 e V2– Anterior V3 e V4– Lateral V5 e V6– Lateral Alta DI e aVL– Inferior DII, aVF e DIII
Antiagregantes PlaquetáriosAntiagregantes Plaquetários
• Aspirina – 200 a 300 mg/dia(Primeira escolha)
Contra-indicaçõesContra-indicações Hipersensibilidade Intolerância Gastrintestinal
• Clopidrogel – 300 mg/1ºdia e 75 mg/dia
• Ticlopidina – 250 mg 12/12 h
Terapia Anti-isquêmicaTerapia Anti-isquêmica
Nitratos
– Nitroglicerina ou Dinitrato de Isossorbida– Três aplicações por via sub-lingual– Ausência de alívio passar pra EV– Contra-indicações
• Uso de Sildenafil nas últimas 24 horas• Hipotensão (PAS 90 mmHg)• Infarto de ventrículo direito
Terapia Anti-isquêmicaTerapia Anti-isquêmica
Beta-bloqueadores– Metoprolol, Propranolol e Atenolol– Contra-indicações:
• Asma e DPOC• Bloqueio átrio-ventricular• Bradicardia • Insuficiência cardíaca descompensada• Hipotensão• Vasculopatia periférica
Terapia Anti-isquêmicaTerapia Anti-isquêmica
Antagonistas do Cálcio– Terceira linha– Nas contra-indicações de beta-bloqueadores
(Não-diidropiridínicos. Ex: Verapamil e Diltiazem)
– Na ausência de resposta ao nitratos e beta-bloqueadores
– Contra-indicações:• Insuficiência cardíaca• Disfunção ventricular• Bloqueio de átrio-ventricular
AnalgesiaAnalgesia
Morfina Morfina (3-5 mg EV 5/5 min)
– Ausência de Reposta à três doses SL de Nitrato– Edema Agudo de Pulmão ou Agitação
AtençãoAtenção Hipotensão, Depressão de sensôrio Depressão respiratória
OxigenioterapiaOxigenioterapia
Oxigênio suplementar (2 a 4 L/min)
– Cianose– Dispnéia– Congestão Pulmonar
– Hipoxemia (SaO2 < 90%)
Exames ComplementaresExames Complementares
Marcadores CardíacosMarcadores Cardíacos
– Mioglobina– CK-MB– Troponina
Série Normal Repetir em 9 e 12 h apósSérie Alterada Repetir de 6/6 h quando crescentes
De 12/12 h quando decrescentes por mais duas amostras
Exames ComplementaresExames Complementares
• Eletrólitos
• Creatinina e Uréia
• Glicose
• Colesterol Total e LDL
• Hemograma com Plaquetas
• TP e KTTP
• RX de Tórax
Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
HistóriaHistória Exame FísicoExame FísicoXX
Exames Exames ComplementaresComplementares
Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
• Tempo de atendimento > 4 horas• Localização anterior• Idade > 65 anos• Sexo feminino• Supradesnível > 6 derivações• Bloqueio de ramo adquirido• Infarto prévio• PAS < 100 mmHg• Freqüência cardíaca > 100 bpm• Diabetes mellitus• Insuficiência cardíaca• Choque cardiogênico
Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
Timi RiskTimi Risk– Infarto com supradesnível
• Idade 75 (3 pontos) ou 65 aos 74 anos (2 pontos)• DM, HAS e história de angina (2 pontos)• PAS < 100 mmHg (3 pontos)• FC > 100 bpm (2 pontos)• Killip II à IV (2 pontos)• Peso < 67 Kg (1 ponto)• IAM anterior ou BRE (1 ponto)• Tempo para buscas atendimento > 4 horas
Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
Timi RiskTimi Risk– Infarto sem supradesnível (Todos 1 ponto)
• Idade 65 anos• Fatores de risco cardiovasculares > 3
(HAS, DM, FAMILIAR, FUMO, DISLIPIDEMIA)
• Estenose coronariana > 50% prévia• Aspirina nos últimos 7 dias• Angina recente (> 2 episódios em 24 h)• Elevação dos marcadores séricos• Desvio do segmento ST
Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
Timi RiskTimi Risk
– Risco Baixo Risco Baixo 0 – 2 pontos 0 – 2 pontos
– Risco Intermediário Risco Intermediário 3 – 4 pontos 3 – 4 pontos
– Risco Alto Risco Alto Mais de 4 pontos Mais de 4 pontos
Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
Classificação de KillipClassificação de Killip
Classe Exame Mortalidade (%) I Normal 3 II Estertores 50% ou B3 12% III Estertores em todo pulmão 20% IV Choque 60%
Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível
Terapia Trombolítica– Indicações:
• Elevação do Segmento ST ( 0,1 mV em dois ou mais derivações continuas)
• Bloqueio de Ramo Esquerdo (novo e presumivelmente novo)
• Tempo para tratamento < 12 horas
Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível
Terapia Trombolítica– Contra-indicações Absolutas:
• AVE hemorrágico prévio
• Neoplasia intracraniana
• Sangramento interno ativo (exceto menstruação)
• Suspeita de dissecção aórtica
Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível
Terapia Trombolítica– Contra-indicações Relativas:
• AVE isquêmico prévio e outras patologias intra-cranianas• PAS 180/PAD 110 mmHg ou História de HAS estágio III• Discrasia sanguínea conhecida ou uso de anticoagulantes• Sangramento interno recente (2-4 semanas)• Trauma recente (2-4 semanas)• Punção vascular não-compressível• Cirurgia de grande porte (3 semanas)• Gestação• Úlcera péptica ativa
Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível
Angioplastia Coronariana Primária– Abordagem de escolha nas contra-indicações da
terapia trombolítica– Em centros especializados os resultados
favoráveis excedem à terapia trombolítica– Até 90 minutos de retardo intra-hospitalar– Manejo preferível no choque cardiogênico
Infarto com SupradesnívelInfarto com Supradesnível
Anticoagulação– Doses profiláticas– Anticoagulação plena
• Alto risco de embolia sistêmica (infarto extenso, fibrilação atrial, embolismo prévio e
trombo em ventrículo esquerdo)
• Trombólise com Alteplase
Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável
• Clopidrogel
• Balão Intra-aórtico
Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável
Anticoagulação Plena
– Heparina de Baixo Peso Molecular
– Heparina Não-fracionada (KTTP 1,5 a 2x controle)
Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável
Anticoagulação
– Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa
• Abciximab
• Tirofiban ou Eptifibatide
Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável
Revascularização
– Estratégia Invasiva Precoce• Persistência dos sintomas de isquêmia• Pacientes de alto risco
– Infarto complicado– > 75 anos– Infarto Anterior– Significante depressão do segmento ST– TIMI Risk > 2 pontos
Infarto sem Supradesnível e Infarto sem Supradesnível e Angina InstávelAngina Instável
Revascularização
– Estratégia Conservadora
• Ecocardiografia
• Teste de Esforço
ComplementoComplemento
Inibidores da ECA– Fração de Ejeção < 40%– Infartos extensos– Evidência clínica de insuficiência cardíaca– Pressão arterial elevada apesar dos nitratos e
beta-bloqueadores
Inibidores da HMG-CoA Redutase
ComplicaçõesComplicações
• Angina pós-isquemia
• Arritmias
• Insuficiência miocárdica
• Choque cardiogênico
• Disfunção de músculo papilar
• Ruptura miocárdica
• Aneurisma de parede ventricular