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Dosificación de Antimicrobianos en Pacientes Obesos
De la Evidencia a la Práctica Clínica
QF. Nicole Salazar L.
2013
Obesidad y Sobrepeso Desde 1980 , la obesidad se ha duplicado en todo el mundo
En el año 2005 la OMS estimó 1,6 billones de adultos sobrepeso y 400 millones de adultos obesos
Al 2030 el 58% de la población adulta estará sobrepeso u obesa
Alarmante expansión de la obesidad en niños y adolescentes
WHO Media centre. Nota descriptiva 331. Marzo 2011
Obesidad y Sobrepeso
Aumento de estos pacientes en la práctica clínica diaria
Dosificar al paciente obeso sigue siendo un desafío
Estudios pre-marketing raramente incluyen pacientes obesos
Información del impacto de la obesidad en la PK y PD de muchos fármacos es limitada
No somos todos iguales !!!
Cambios fisiológicos que alteran la PK en pacientes obesos
Y. Leykin et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2011
• 5% GC al tejido adiposo •73% GC a las vísceras •22% al tejido magro
Cambios fisiológicos que alteran la PK en pacientes obesos
325 individuos con IMC > 30 kg/m2
• Pocas alteraciones, disminución vaciamiento gástrico
• Determinadas por tipo alimento y distención gástrica Absorción
•Cambios en la unión a proteínas. Poco estudiado
• Incremento en AAG y desplazamiento por TG y colesterol
• Aumento del volumen de distribución Distribución
• Aumento de volumen hepático y flujo sanguíneo
• Cambios en la expresión de ciertas isoenzimas CYP 450
Metabolismo
• Aumento de tamaño renal y flujo sanguíneo Eliminación
Cambios PK en obesos
Cálculo de variables Farmacocinéticas
Variables PK
Volumen de
distribución Clearance
Descriptores de peso y talla usados en PK
Y. Leykin et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2011
Peso corporal total (TBW)
Recomendaciones de dosificación en los prospectos utilizan este descriptor
Valido para pacientes normopeso
El tejido adiposo y la masa magra no se incrementan en forma proporcional del TBW
Tejido adiposo aumenta en forma proporcional al TBW
Tejido magro por kg de TBW disminuye
Y. Leykin et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2011
Descriptores de peso y talla usados en PK
Sobre dosificados si se usa TBW
Infra dosificados si utilizamos las recomendaciones de dosificación estándar
Potencial toxicidad o falla de tratamientos!!!!!
Descriptores de peso y talla usados en PK
Índice de masa corporal (BMI)
BMI = peso / altura 2
Superficie Corporal (BSA)
BSA = ⎷peso (kg) x altura (cm)/3600
Descriptores de peso y talla usados en PK
Peso ajustado (ABW) PA = 0,4* (peso total – peso ideal) + peso ideal
Utilizado en pacientes con obesidad leve-moderada
Asume que los fármacos se distribuyen solo en una parte del “exceso de peso”
Peso Ideal
Peso corporal que predice la esperanza de vida máxima de una determinada altura
Medico, C et al. Crit Care Clin 2010
Descriptores de peso y talla usados en PK
Estimaciones del clearance David T Bearden et al. Clin Pharmacokinet 2000
Cambios Farmacocinéticos en algunos antimicrobianos
Cambios PK y dosificación
Fisiología del paciente
obeso
PNCs deberían dosificarse en el tope superior del rango de dosificación. Debido a su perfil de seguridad.
Piperacilina-tazobactam demostró adecuados perfiles pk/pd en obesos mórbidos a dosis de 4,5 g cada 6 horas.
Un estudio demostró que cefotaxima tenía incrementado su Vd en un 42% - 68%
PQ con 2 g de cefazolina en obesos mostró comparables [ ]pl a las de pacientes normopeso utilizando 1 g, con una disminución de la tasa de ISQ de 16,5% a 5,6%
PENICILIINAS Y CEFALOSPORINAS
Brett Janson et al. Curr Opin Infect Dis 2012 Charles J Medico et al. Crit Care Clin 2010
PENICILIINAS Y CEFALOSPORINAS
Estudio comparó PK de ertapenem en voluntarios sanos normopeso, obesos y extremadamente obesos, encontró diferencias importantes.
Para CIM ≤0,25 los 3 grupos con prob del 90% de estar 20% del intervalo sobre la CIM. Esto no se logró con CIM de 0,5
Dos reportes recientes utilizaron meropenem en dosis de 3g cada 6 hrs en infusión de 3 hr, con adecuada seguridad
No hay datos para imipenem
CARBAPENÉMICOS
Chen M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2006 Pea F, et al. Ann Pharmacothe2011
Taccone FS, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012
CARBAPENÉMICOS
QUINOLONAS
Estudio comparó la dosis de 400 mg de ciprofloxacino en 17 pctes obesos y 11 controles encontrando que ABW con FC de 0,45 es la forma de ajustar la dosis por peso.
800 mg cada 12 horas de ciprofloxacino han sido usados con éxito microbiológico
La utilización de levofloxacino 750 mg cada 12 h en un paciente obeso arrojo el doble de AUC, sugiriendo que podrían no ser necesario aumentar la dosis de
Utrup TR, et al. Ann Pharmacother 2010 Caldwell JB, Nilsen AK. Ann Pharmacother 1994
Allard S, et al. Clin Pharmacol Therapeut 1993 Luque S,et al. J Antimicrob Chemother 2011
QUINOLONAS
AMINOGLICÓSIDOS
Debido a su larga historia han sido ampliamente estudiados
Existe consenso de que forma correcta de dosificación es:
Pacientes con peso ≤ 30% de exceso del peso ideal , dosis basadas en IBW (peso ideal)
Pacientes con peso > 30% de exceso del peso ideal, dosis basadas en ABW (peso ideal ajustado) con FC de 0,4
PA = 0,4* (peso total – peso ideal) + peso ideal
Brett Janson et al. Curr Opin Infect Dis 2012 Charles J Medico et al. Crit Care Clin 2010
VANCOMICINA
Antibiótico más estudiado en pacientes obesos
Dosis estándar de 1 g cada 12 horas tiene mala performance en pacientes obesos
Año 2009 la AHSP, IDSA y SIDP diseñaron guía de utilización de vancomicina, recomendando:
15-20 m/kg (TBW) cada 12 o cada 8 horas
Pacientes críticos, dosis de carga de 20 – 30 mg/kg (TBW)
Monitorización con niveles plasmáticos
Dosis > a 4 g al día y peso > a 101 kg ha sido asociado con mayor incidencia de falla renal
Brett Janson et al. Curr Opin Infect Dis 2012 Charles J Medico et al. Crit Care Clin 2010
Un par de estudios demostró una adecuada correlación entre el Vd de daptomicina y el TBW, pero aún muy escasos datos para generar recomendaciones formales
Un estudio realizado en 7 pctes obesos, utilizó dosis de 600 mg cada12 horas de linezolid, arrojando que las concentraciones encontradas , a pesar de ser bajas, producían un adecuado efecto bacteriostático , excepto en cepas con CIM > 4 mcg/ml
DAPTOMICINA Y LINEZOLID
Brett Janson et al. Curr Opin Infect Dis 2012 Charles J Medico et al. Crit Care Clin 2010
DAPTOMICINA Y LINEZOLID
A propósito de un caso….
SGN, mujer, 55 años
Peso: 124 kg, Talla: 1,56
mts, IMC: 51
Dg:
1.- Distres respiratorio
severo
- Neumonía por
influenza A H1N1
Antecedentes médicos:
1.- DM2
2.- HTA
3.- Hipotiroidismo
4.- Trastorno depresivo
Tto ATM:
1.- ceftriaxona 2 g cada 12 hrs
2.- Levofloxacino 750 mg cada 24 hrs
3.- Oseltavimir 75 mg cada 12 hrs
Sedoanalgesia y RNM Opiáceos
Variables PK derivadas de pctes. normo peso sobreestimaron las conc. De fentanyl medidas en obesos Estudios posteriores demostraron una alta correlación con el peso magro (LBW)
Benzodiazepinas
Incremento significatvo en el Vd y la t/2 de eliminación Una dosis debe ser incrementada al menos en relación al TBW Dosis de mantención basadas en IBW, ya que el Cl no está alterado
RNM
Hidrofílicos y polares Pseudocolinesterasa aumentada (succinilcolina TBW) IBW la elección en no depolarizantes?
DVA
Conclusiones finales
No todos los pacientes son iguales
Cambios fisiológicos alteran la farmacocinética de los antimicrobianos y muchos otros fármacos
Escasa información y recomendaciones para dosificar
No todos los ajustes son por TBW, ni implica aumentar al doble la dosis Recordar los descriptores de peso recomendados
Fármacos con estrecho margen terapéutico deben ser ajustados con mucha precaución
Conclusiones finales
La intensión de cualquier recomendación o directriz es apoyar el buen juicio clínico
Muchas Gracias!!