dosificar. dosificaciÓn de antibiÓticos en el paciente crÍtico individualizada vspoblacional m....
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dosificardosificar
DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO
INDIVIDUALIZADAINDIVIDUALIZADAVS
POBLACIONALPOBLACIONAL
M. GerónimoEx-Farmacología Clínica
Anestesiología y ReanimaciónComplejo Hospitalario Universitario de Albacete, Almansa, Villarrobledo, etc
PROFILAXIS
-Omeprazol
-Atrovent + Mucofluid
TRATAMIENTO
-SEDOANALGESIA (RELAJACIÓN)
Fentanilo + Midazolam + Cisatracurio
-HEMODINÁMICA
Dobutamina + Noradrenalina
-DIURESIS
Furosemida (No por TRRC)
-ANTIBIOTERAPIA
Piperacilina/tazobactam + Tobramicina + Vancomicina
Caspofungina
BIS
RespiradorPICCO
Monitor estándar
Pulsioxímetro Diuresis / HFVVC
Bombas de infusión continua
Noradrenalina
Dobutamina
MidazolamFentanilo
Cisatracurio
(Furosemida)
PiperacilinaTobramicinaVancomicinaCaspofungina
????
DOSIFICACIÓN DOSIFICACIÓN POBLACIONALPOBLACIONAL
MÉTODO– Asignación de un tratamiento a un diagnóstico
(no a un paciente) We know
“average” doses of drugs that achieve
“average” blood concentrations and
“average” response in
“average” patients
Chernow
PRESCINDEPRESCINDEDEL INDIVIDUODEL INDIVIDUO
DOSIFICACIÓN DOSIFICACIÓN POBLACIONALPOBLACIONAL
VENTAJAS…– Comodidad
– Sensación de seguridad(refrendo bibliográfico)
PARA EL MÉDICO
DOSIFICACIÓN DOSIFICACIÓN POBLACIONALPOBLACIONAL
DESVENTAJAS…
No considera la variabilidad individual, los individuos extremos
PRESCINDEPRESCINDEDEL INDIVIDUODEL INDIVIDUO
PARA EL PACIENTE
EL QUID DEL ASUNTO
Roberts 2009
¿Implicación?
HiperfiltraciónClcr >120
56%Normal
Clcr 90-120
24,5%
Insuf renal
Clcr <90
19,5%
Espacio: 15 Km
Tiempo: 8 min
Espacio / Tiempo = Velocidad
Velocidad: 105 km/h
Espacio: 63 Km
Tiempo: 45 min
Velocidad: 84 km/h
Dosis: 2500 mg/24h
Cpss: 16,5 µg/mL
Dosis / Cpss = Aclaramiento
Aclaramiento: 105 mL/min
Dosis: 5000 mg/24h
Cpss: 41,3 µg/mL
Aclaramiento: 84 mL/min
Velocidad x Tiempo = Espacio Cl x Cpss = Dosis
Velocidad x Espacio = Tiempo Cl x Dosis = Cpss
COMPARACIONESUTILIDAD
PREDICCIONES
EJEMPLO DE INDIVIDUALIZACIÓN
Espacio / Velocidad = Tiempo
Concentración de vancomicina frente al tiempo
2,43
14,8
15,52 18,19
19,4
12,81
6,77 5,93
3,42 3,75
0
5
10
15
20
25
0 2 4 6 8 10 12 14
Horas
Van
com
icin
a
DOSIS
14.4%
27.2% 25,3%12,8%
DOSIFICACIÓN INDIVIDUALIZADADOSIFICACIÓN INDIVIDUALIZADAACLARAMIENTO PLASMÁTICO APARENTE
Dosis / Cpss = Cl
Cl x Cpss’ = Dosis de mantenimiento’
CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA
• Mujer 30 años
• Hemorragia intracerebral espontánea abierta a ventrículos
• Portadora de DVE por hidrocefalia
• Micro: SCN en LCR
►Aclaramiento plasmático poblacional de vancomicina– Clp: 65 mL/min
CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA
• Clcr (6h) 03/04/09: 205 mL/min
• Aclaramiento plasmático de vancomicina estimado para esta paciente (≈ 60% de Clcr)– Clp: 123 mL/min
• Concentración plasmática de vancomicina elegida como objetivo (perfusión continua)– Cpss: 30 µg/mL
• Dosis diaria de mantenimiento– Dosis = Clp x Cpss: 5313 mg/24h
• Inicio tratamiento 03/04/09– Dosis inicial: 6000 mg/24h pc iv
• Continuación del tto 04/04/09– Dosis de mantenimiento: 5000 mg/24h pc iv
• Monitorización de vancomicina mañana de 07/04/09:– Cpss: 30,3 µg/mL
• Aclaramiento plasmático de vancomicina calculado para esta paciente– Clp vanco: 114mL/min (estimado 123 mL/min)
(¡¡175% mayor que Cl poblacional!!)
• De haberse tratado con 500mg/6h pc iv (2g/d):– Cpss = Dosis / Clp: 12 µg/mL
CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA
CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA
• Varón 36 años
• Politraumatismo 29 días atrás
• Fiebre con dudoso foco pulmonar
• Micro: CGP racimos en hemocultivos
CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA
• Clcr (5h) 11/04/09: 500 mL/min
• Aclaramiento plasmático de vancomicina estimado para este paciente (≈ 60% de Clcr)– Clp vanco: 300 mL/min
• Concentración plasmática de vancomicina elegida como objetivo (perfusión continua)– Cpss: 15mcg/mL
• Dosis diaria necesaria– Dosis = Clp x Cpss: 6480 mg/24h
CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA
• Inicio tratamiento 11/04/09– Dosis inicial: 1000 mg bolo + 6000 mg/24h
pc iv
• Continuación del tto 12/04/09– Dosis de mantenimiento: 6000 mg/24h pc iv
• Monitorización de vancomicina mañana de 13/04/09:– Cpss: 33,1 µg/mL (¿?)
• Nueva dosificación 13/04/09:– Dosis: 4000 mg/24h pc iv
CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA
• Reevaluación el 14/04/09:– Paciente afebril >36h– Clcr (5h): 240mL/min
• Aclaramiento plasmático de vancomicina calculado para este paciente el 13/04/09– Clp vanco: 126 mL/min (¡¡194% del poblacional!!)
• Concentración plasmática de vancomicina prevista para 4000mg/24h pc iv– Cpss: 22 µg/mL
• Concentración plasmática de vancomicina medida el 14/04/09– Cpss: 24,1 µg/mL
ANTIBIÓTICO Cl (mL/min)Vancomicina 65
Colistina 65
Cefazolina 60
Amoxicilina 130
Piperacilina >150
Cloxacilina 160
Cefotaxima, Ceftazidima >120
Cefepime 120
Imipenem (cilastatina) 120
Meropenem >120
Ciprofloxacino >200
Levofloxacino >150
ALGUNOS EJEMPLOS• Cefepime
– Lipman J. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:2259– Lipman J. Anesth Analg 2003;97:1149
• Ceftazidima– Lipman J. J Antimicrob Chemother 1999;43:309– Hanes SD. Am J Surg 2000;179:436
• Piperacilina– Conil JM. Intensive Care Med 2006;32:2063
• Cefpiroma– Lipman J. Intensive Care Med 2001;27:363– Lipman J. Anesth Analg 2003;97:1149
• Ciprofloxacino– Conil JM. Int J Antimicrob Agents 2008;32:505
►Para individualizar pautas posológicas:
●En general: Reconocer farmacocinética alterada
-En concreto para vía renal: Clcr
●Monitorización de fármacos
MUCHAS
GRACIAS