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NOM :................................................................................................................................................................ PRENOM :.................................................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................................Codepostal :........................................................................................... Ville :..................................................................................................................Teldomicile :…………………………………………………GSM :……………………….......................Email:…………………………………………………..Datedenaissance : .............................................................................Débutdelapratiquedujudo:………………………………..……Catégoriedepoids :………………Poidsréel :.........................…………………Taille:…………………………………………….
Nombred’heuresdejudo/semaine:…………..Grade :…………………….Nationalité:…………………………………..Numérodelicence:………………………………………………………………………………
Nometprénomdupère :.........................................................................................................................................................................................................Profession :............................................................................................ Email :...............................................................................................................Nometprénomdelamère :...................................................................................................................................................................................................Profession:............................................................................................ Email:...............................................................................................................N°GSMPère :........................................................................................ N°GSMMère:................................................................................................. Adressedudeuxièmeparentsidifférente(précisezlequel):…………………………………………..................................
DOSSIERDECANDIDATUREPOLEESPOIRSMONTPELLIEROCCITANIE2018/2019
Photod’identité
INFORMATIONSFAMILIALES
Indiquezlesmeilleursrésultatssportifsparsaisondanslacasecorrespondanteauniveaudepratique.
NATIONAL(championnatdeFrance,CoupeouCritérium) Tournoislabellisé 1/2finale
RESULTATS17/18
RESULTATS16/17
RESULTATS15/16
Classeactuelle:…………………..Etablissement(indiquerl’adresse):…………………………………….…………………....... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..Avez-vousdéjàredoublé :OUI-NON(rayer)Siouiquelleclasse:…………………………………………………………....................................Classedemandée2018/19 :…………………………………………………………………………………………………………..LV1 ……………………………..………………LV2:…………………………………..Option:……………………………………..Souhaitez-vousêtreinterne:OUI-NON(rayer)Etes-vousboursier:OUI-NON
Joindreimpérativementlesbulletinsdes1eret2èmetrimestresdel’année2017/2018etceuxdel’annéeprécédente
Nomduclub :…………………………………………………………………….………….LiguedeJudo:………………………………………………………...Emailduclub:................................................................................................................................................................................................................................... Nomduprofesseur :................................................................................... Portable:..........................................................................................................Email : ....................................................................................................……………………………………………………………………….
RESULTATSSPORTIFS
SCOLARITE
CLUB
Lecandidatest-ilàjourdesesvaccinations? OUI - NON(rayer)A-t-ildesallergiesconnues?(asthme,alimentaire,etc…)……………………………………………...........................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Porte-t-ildeslunettes? OUI - NON(rayer)oudesprothèsesauditives? OUI - NON(rayer)Difficultésdesantérencontrées(maladie,fracture,entorse,hospitalisation,opération,rééducation):………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dossiercomplétéàenvoyeravantle15avril2018avecuncourriernousexpliquantvosmotivationspourintégrerunestructurepôleespoirs.
Lestestsdesélectionssedéroulerontle02/05/2018aulycéeJeanMermoz.Uneconvocationvousseraenvoyée.
Parmailoucourrieràla :
LigueOccitaniedeJudo,Jujitsu,KendoetDAMaisonRégionaledesSports
CS370931039rueGeorgesMéliès
34967MontpellierCedex2' 04 99 54 97 917 04 67 82 16 84
Email:[email protected]
MEDICAL
Jesoussigné(e)…………………………………………………,agissantenqualitédetuteurlégal,autorisemonenfantàparticiperauxtestsdesélectionpourintégrerlepôleespoirsdeMontpellier.
Signature:
Jesoussigné…………………………………………………………………………………….…autorisemonélève………………………………………………………………àparticiperàlasélectionpourintégrerlepôleespoirsdeMontpellier.
Avisfavorable - Avisdéfavorable - Sansavis
(rayer)Mercidenousdonnervosobservationsconcernantvotreélèvesursonparcoursdejudoka:
Signature:
Avis du Conseiller Technique Régional : M Avis commenté:
Signature :
AUTORISATIONDUPROFESSEURDEJUDO
AUTORISATIONPARENTALE
AVISDUCTRPOURLESJUDOKASEXTERIEURSALALIGUE