ŽÁdost o poskytnutÍ hypoteČnÍho ÚvĚru...07.06.2013 Číslo žádosti u2 jméno počet...
TRANSCRIPT
07.0
6.20
13U2Číslo žádosti
Jméno
Počet žadatelů
Příjmení
Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů - z mKONTA
b) navýšení úvěru o částku pojistného
Ano Ne
PŘEDMĚT ÚVĚROVÁNÍ
PŘEDMĚT ZAJIŠTĚNÍ* (V případě, že odhad byl připraven smluvním odhadcem elektronicky, není třeba danou sekci vypisovat.)
rodinný důmchata / chalupaprávo stavby
stavební pozemekjednotka1)
Nemovitost č. 1
Je / bude předmět úvěru i zajištěním? Ano Ne
Nemovitost č. 2rodinný dům
chata / chalupastavební pozemek
jednotka1)
právo stavby
Účel Účel
nákup
výstavba / rekonstrukce
refinancování
refinancování 24
bezúčelová půjčka
zpětné proplacení nákladů
Částka úvěru určená na daný účel Částka úvěru určená na daný účel
konsolidační úvěr
jiné
Ulice
PSČ
Číslo
Obec
Ulice
PSČ
Číslo
Obec
rodinný důmchata / chalupastavební pozemek
jednotka1)
právo stavby
Ulice
PSČ
Číslo
Obec
PARAMETRY ÚVĚRU
Požadovaná suma úvěru (bez poplatků)
Úvěrování poplatků souvisejících s úvěrem Doba splatnosti (v měsících)
Typ úrokové sazby
Celkový počet osob vyživovaných všemi žadateli (bez žadatelů)
Počet dětí do 6 let
Počet dětí mezi 6 a 15 lety
Počet dětí mezi 15 a 26 lety
Typ závazku
Výše poslední uhrazené splátky
Typ závazku
Doba na níž byl poskytnut úvěr
Zbývající částka ke splacení
Doba zbývající ke splacení
Bude tento závazek refinancován / konsolidován
1) zahrnuje bytovou i nebytovou jednotku
Původní výše poskytnuného úvěru / poskytnutý limit
ZÁVAZKY
Hodnota nemovitosti(í) k zajištění
Typ splátky
Termín splátky
Celková částka úvěru (včetně poplatků)
Požadovaná úroková sazba (p.a.)
Výše vlastních zdrojů
stejné splátky klesající splátky
variabilní fixní - 1 rok fixní - 2 roky fixní - 3 roky fixní - 4 roky fixní - 5 let
Způsob čerpání jednorázové čerpání postupné čerpání
kontokorentleasing na automobil
jiný splátkový úvěr
výživné
hypoteční úvěr
úvěr ze stavebního spoření neúčelový spotřebitelský úvěr kreditní karta
exekuceúvěr na studium
účelový spotřebitelský úvěrrevolvingový úvěrúvěr na podnikání
4 7 10 13
2 5 8 11
3 6 9 12
1
Ano Ano Ano Ano
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU(VYPLŇTE HŮLKOVÝM PÍSMEM)
1/10
9. 2
. 201
4U2
svobodný / svobodnáženatý / vdanáženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM
rozvedený / rozvedenávdovec / vdovapartner / partnerka
vlastní bytvlastní dům
družstevní bytobecní byt
pronajatý dům bydlení u rodinypronajatý byt jiné
vlastní bytvlastní dům
družstevní bytobecní byt
pronajatý dům bydlení u rodinypronajatý byt jiné
bakalářské VOŠ
vyučenýzákladní / neukončené
vzděláníStředoškolské s maturitou
MBAVŠ + postgraduálVŠ
bakalářské VOŠ
vyučenýzákladní / neukončené
vzděláníStředoškolské s maturitou
MBAVŠ + postgraduálVŠ
občanský průkaz cestovní pas občanský průkaz cestovní pas doklad totožnosti EUdoklad totožnosti EU
1. ŽADATEL 2. ŽADATEL
Titul Titul
Základní údaje
Jméno Jméno
Příjmení Příjmení
Rodné číslo Rodné číslo
Datum narození Datum narození
Státní občanství
Typ dokladu totožnosti Typ dokladu totožnosti
Státní občanství
Rodné příjmení matky
Číslo dokladu totožnosti Číslo dokladu totožnosti
Rodné příjmení matky
Platnost dokladu do Platnost dokladu do
Vydáno kým (orgán nebo stát) Vydáno kým (orgán nebo stát)
Rodinný stav Rodinný stav
Vzdělání Vzdělání
Status bydlení Status bydlení
Mobilní telefon Mobilní telefon
Na současné adrese od Na současné adrese od
Další kontaktní telefon Další kontaktní telefon
Počet závislých osob (bez žadatele) Počet závislých osob (bez žadatele)
Email Email
TRVALÝ POBYT2 TRVALÝ POBYT2
KORESPONDENČNÍ ADRESA KORESPONDENČNÍ ADRESA
Ulice Ulice
Ulice Ulice
Číslo Číslo
Číslo Číslo
PSČ PSČ
PSČ PSČ
Obec Obec
Obec Obec
Základní údaje
Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt? Ano Ne Ano Ne
svobodný / svobodnáženatý / vdanáženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM
rozvedený / rozvedenávdovec / vdovapartner / partnerka
Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt?
2/10
jsem pouze český daňový rezident
jsem český daňový rezident a také daňový rezident v jiné zemi, ale ne ve Spojených státech americkýchiii
Prohlášení pro účely FATCA
Prohlašuji, že:
jsem český daňový rezident a také daňový rezident Spojených států amerických (prosím uveďte TIN1:)
podpis
jsem pouze český daňový rezident
jsem český daňový rezident a také daňový rezident v jiné zemi, ale ne ve Spojených státech americkýchiii
Prohlášení pro účely FATCA
Prohlašuji, že:
jsem český daňový rezident a také daňový rezident Spojených států amerických (prosím uveďte TIN1:)
podpis
1) Tax Identification Number in USA – Daňové identifikační číslo v USA. Pro fyzické osoby se jedná o číslo sociálního pojištění („Social security number“). V případě, že fyzická osoba nemá SSN, vyplní TIN přidělený americkým finančním úřadem (IRS). V případě, že nemá fyzická osoba ani TIN, musí zažádat o daňové identifikační číslo IRS.
iii) Vyberte pouze jednu z možností. 2) U cizinců vyplňte adresu pobytu v ČR.
9. 2
. 201
4U2
svobodný / svobodnáženatý / vdanáženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM
rozvedený / rozvedenávdovec / vdovapartner / partnerka
vlastní bytvlastní dům
družstevní bytobecní byt
pronajatý dům bydlení u rodinypronajatý byt jiné
vlastní bytvlastní dům
družstevní bytobecní byt
pronajatý dům bydlení u rodinypronajatý byt jiné
bakalářské VOŠ
vyučenýzákladní / neukončené
vzděláníStředoškolské s maturitou
MBAVŠ + postgraduálVŠ
bakalářské VOŠ
vyučenýzákladní / neukončené
vzděláníStředoškolské s maturitou
MBAVŠ + postgraduálVŠ
občanský průkaz cestovní pas občanský průkaz cestovní pas doklad totožnosti EUdoklad totožnosti EU
3. ŽADATEL 4. ŽADATEL
Titul Titul
Základní údaje
Jméno Jméno
Příjmení Příjmení
Rodné číslo Rodné číslo
Datum narození Datum narození
Státní občanství
Typ dokladu totožnosti Typ dokladu totožnosti
Státní občanství
Rodné příjmení matky
Číslo dokladu totožnosti Číslo dokladu totožnosti
Rodné příjmení matky
Platnost dokladu do Platnost dokladu do
Vydáno kým (orgán nebo stát) Vydáno kým (orgán nebo stát)
Rodinný stav Rodinný stav
Vzdělání Vzdělání
Status bydlení Status bydlení
Mobilní telefon Mobilní telefon
Na současné adrese od Na současné adrese od
Další kontaktní telefon Další kontaktní telefon
Počet závislých osob (bez žadatele) Počet závislých osob (bez žadatele)
Email Email
TRVALÝ POBYT2 TRVALÝ POBYT2
KORESPONDENČNÍ ADRESA KORESPONDENČNÍ ADRESA
Ulice Ulice
Ulice Ulice
Číslo Číslo
Číslo Číslo
PSČ PSČ
PSČ PSČ
Obec Obec
Obec Obec
Základní údaje
Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt? Ano Ne Ano Ne
svobodný / svobodnáženatý / vdanáženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM
rozvedený / rozvedenávdovec / vdovapartner / partnerka
Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt?
3/10
jsem pouze český daňový rezident
jsem český daňový rezident a také daňový rezident v jiné zemi, ale ne ve Spojených státech americkýchiii
Prohlášení pro účely FATCA
Prohlašuji, že:
jsem český daňový rezident a také daňový rezident Spojených států amerických (prosím uveďte TIN1:)
podpis
jsem pouze český daňový rezident
jsem český daňový rezident a také daňový rezident v jiné zemi, ale ne ve Spojených státech americkýchiii
Prohlášení pro účely FATCA
Prohlašuji, že:
jsem český daňový rezident a také daňový rezident Spojených států amerických (prosím uveďte TIN1:)
podpis
1) Tax Identification Number in USA – Daňové identifikační číslo v USA. Pro fyzické osoby se jedná o číslo sociálního pojištění („Social security number“). V případě, že fyzická osoba nemá SSN, vyplní TIN přidělený americkým finančním úřadem (IRS). V případě, že nemá fyzická osoba ani TIN, musí zažádat o daňové identifikační číslo IRS.
iii) Vyberte pouze jednu z možností. 2) U cizinců vyplňte adresu pobytu v ČR.
9. 2
. 201
4U2
OSVČ OSVČstátní správa /státní společnost
státní správa /státní společnost
jiné jiné
společnost s ručením omezeným společnost s ručením omezeným
akciová společnost akciová společnost
1. ŽADATEL 2. ŽADATEL
Čistý měsíční příjem Čistý měsíční příjem
HLAVNÍ PŘÍJEM HLAVNÍ PŘÍJEM
Měna příjmu Měna příjmu
Druh příjmu
Druh příjmu (jiný) Druh příjmu (jiný)
Druh příjmu
Zaměstnán od Zaměstnán od
Zaměstnán do Zaměstnán do
Právní forma zaměstnavatele Právní forma zaměstnavatele
Povolání (jiné) Povolání (jiné)
administrativní pracovníci, uředníci administrativní pracovníci, uředníci
učitelé, lektoři učitelé, lektoři
lékaři, lékárníci lékaři, lékárnícipracovníci v oblasti služeb pracovníci v oblasti služeb
analyticiobchodníci
účetní, finanční poradce, ekonomumělci, novinářiprávníci, advokáti, soudci
analyticiobchodníci
účetní, finanční poradce, ekonomumělci, novinářiprávníci, advokáti, soudci
zemědělci, zahradníci, lesníci zemědělci, zahradníci, lesníci
řidiči řidiči
dělníci dělnícipolicisté, hasiči, vojáci policisté, hasiči, vojáci
odborníciřemeslnícivedoucí pracovníci
politici
jiní
odborníciřemeslnícivedoucí pracovníci
politici
jiní
vrcholový management vrcholový management
Vykonávané povolání 1. žadatel Vykonávané povolání 2. žadatel
pracovní poměr na dobu neurčitou pracovní poměr na dobu neurčitou
rodičovský příspěvek, mateřská rodičovský příspěvek, mateřská
podnikání OSVČ podnikání OSVČ
invalidní důchod invalidní důchod
příjem z pronájmu nemovitosti příjem z pronájmu nemovitosti
jiný druh příjmu jiný druh příjmu
příjem ze zaměstnání v zahraničí příjem ze zaměstnání v zahraničí
bez příjmu bez příjmu
jiné sociální dávky jiné sociální dávky
pracovní poměr na dobu určitou pracovní poměr na dobu určitou
dohoda o pracovní činnosti dohoda o pracovní činnosti
příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.) příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.)
svobodné povolání svobodné povolání
starobní důchod starobní důchod
4/10
9. 2
. 201
4U2
Hospodářský sektor zaměstnavatele: Hospodářský sektor zaměstnavatele:
automobilový průmysl automobilový průmysl
bezpečnostní složka státu bezpečnostní složka státu
audit, účetnictví, consulting audit, účetnictví, consultingdoprava a logistika doprava a logistikaelektrotechnika a energetika elektrotechnika a energetika
bankovnictví, finance bankovnictví, finance
težký a těžební průmyslchemický průmyslIT
nezisková organizacemarketing, reklama, PR
farmacie
obchod a prodej
kultura
težký a těžební průmyslchemický průmyslIT
nezisková organizacemarketing, reklama, PR
farmacie
obchod a prodej
kultura
cestovní ruch, hotelnictví cestovní ruch, hotelnictví
bezpečnost a ochrana bezpečnost a ochranaprávo a legislativapřekladatelství a tlumočnictví
služby
pojišťovnictví
stavebnictví, strojírenství
reality
státní správa
pohostinství
právo a legislativapřekladatelství a tlumočnictví
služby
pojišťovnictví
stavebnictví, strojírenství
reality
státní správa
pohostinství
lehký a zpracovatelský průmysl lehký a zpracovatelský průmysl
zemědělství a potravinářství zemědělství a potravinářstvížurnalistika, masmédia žurnalistika, masmédiajiné jiné
telekomunikace telekomunikace
zdravotnictví zdravotnictví
vodohospod., lesnictví,životní prostředí
vodohospod., lesnictví,životní prostředí
vzdělávání, věda vzdělávání, věda
Počet zaměstnanců Počet zaměstnanců
Ulice
IČ
Ulice
IČ
Obec Obec
Název společnosti Název společnosti
Země Země
1-10 1-1011-50 11-5051-200 51-200 201-500 201-500501 a více 501 a více
daňová evidence daňová evidencepodvojné účetnictví podvojné účetnictví
výdaje stanovené paušálem výdaje stanovené paušálem
V případě OSVČ vyplňte V případě OSVČ vyplňte
Celkový obrat za poslední účetní období Celkový obrat za poslední účetní období
Počet zaměstnanců (počet)
IČ
Počet zaměstnanců (počet)
IČ
Typ účetnictví Typ účetnictví
Číslo ČísloPSČ PSČ
Ulice
Země Země
VEDLEJŠÍ PŘÍJEM VEDLEJŠÍ PŘÍJEM
Vykonávané povolání Vykonávané povolání
Druh příjmu Druh příjmu
Ulice
Čistý měsíční příjem Čistý měsíční příjem
Číslo Číslo
IČ IČ
Zaměstnán od Zaměstnán od
PSČ PSČ
Měna příjmu Měna příjmu
Název společnosti Název společnosti
Zaměstnán do Zaměstnán do
Obec Obec
1. ŽADATEL 2. ŽADATEL
5/10
9. 2
. 201
4U2
OSVČ OSVČstátní správa /státní společnost
státní správa /státní společnost
jiné jiné
společnost s ručením omezeným společnost s ručením omezeným
akciová společnost akciová společnost
3. ŽADATEL 4. ŽADATEL
Čistý měsíční příjem Čistý měsíční příjem
HLAVNÍ PŘÍJEM HLAVNÍ PŘÍJEM
Měna příjmu Měna příjmu
Druh příjmu
Druh příjmu (jiný) Druh příjmu (jiný)
Druh příjmu
Zaměstnán od Zaměstnán od
Zaměstnán do Zaměstnán do
Právní forma zaměstnavatele Právní forma zaměstnavatele
Povolání (jiné) Povolání (jiné)
administrativní pracovníci, uředníci administrativní pracovníci, uředníci
učitelé, lektoři učitelé, lektoři
lékaři, lékárníci lékaři, lékárnícipracovníci v oblasti služeb pracovníci v oblasti služeb
analyticiobchodníci
účetní, finanční poradce, ekonomumělci, novinářiprávníci, advokáti, soudci
analyticiobchodníci
účetní, finanční poradce, ekonomumělci, novinářiprávníci, advokáti, soudci
zemědělci, zahradníci, lesníci zemědělci, zahradníci, lesníci
řidiči řidiči
dělníci dělnícipolicisté, hasiči, vojáci policisté, hasiči, vojáci
odborníciřemeslnícivedoucí pracovníci
politici
jiní
odborníciřemeslnícivedoucí pracovníci
politici
jiní
vrcholový management vrcholový management
Vykonávané povolání 3. žadatel Vykonávané povolání 4. žadatel
pracovní poměr na dobu neurčitou pracovní poměr na dobu neurčitou
rodičovský příspěvek, mateřská rodičovský příspěvek, mateřská
podnikání OSVČ podnikání OSVČ
invalidní důchod invalidní důchod
příjem z pronájmu nemovitosti příjem z pronájmu nemovitosti
jiný druh příjmu jiný druh příjmu
příjem ze zaměstnání v zahraničí příjem ze zaměstnání v zahraničí
bez příjmu bez příjmu
jiné sociální dávky jiné sociální dávky
pracovní poměr na dobu určitou pracovní poměr na dobu určitou
dohoda o pracovní činnosti dohoda o pracovní činnosti
příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.) příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.)
svobodné povolání svobodné povolání
starobní důchod starobní důchod
6/10
9. 2
. 201
4U2
Hospodářský sektor zaměstnavatele: Hospodářský sektor zaměstnavatele:
automobilový průmysl automobilový průmysl
bezpečnostní složka státu bezpečnostní složka státu
audit, účetnictví, consulting audit, účetnictví, consultingdoprava a logistika doprava a logistikaelektrotechnika a energetika elektrotechnika a energetika
bankovnictví, finance bankovnictví, finance
težký a těžební průmyslchemický průmyslIT
nezisková organizacemarketing, reklama, PR
farmacie
obchod a prodej
kultura
težký a těžební průmyslchemický průmyslIT
nezisková organizacemarketing, reklama, PR
farmacie
obchod a prodej
kultura
cestovní ruch, hotelnictví cestovní ruch, hotelnictví
bezpečnost a ochrana bezpečnost a ochranaprávo a legislativapřekladatelství a tlumočnictví
služby
pojišťovnictví
stavebnictví, strojírenství
reality
státní správa
pohostinství
právo a legislativapřekladatelství a tlumočnictví
služby
pojišťovnictví
stavebnictví, strojírenství
reality
státní správa
pohostinství
lehký a zpracovatelský průmysl lehký a zpracovatelský průmysl
zemědělství a potravinářství zemědělství a potravinářstvížurnalistika, masmédia žurnalistika, masmédiajiné jiné
telekomunikace telekomunikace
zdravotnictví zdravotnictví
vodohospod., lesnictví,životní prostředí
vodohospod., lesnictví,životní prostředí
vzdělávání, věda vzdělávání, věda
Počet zaměstnanců Počet zaměstnanců
Ulice
IČ
Ulice
IČ
Obec Obec
Název společnosti Název společnosti
Země Země
1-10 1-1011-50 11-5051-200 51-200 201-500 201-500501 a více 501 a více
daňová evidence daňová evidencepodvojné účetnictví podvojné účetnictví
výdaje stanovené paušálem výdaje stanovené paušálem
V případě OSVČ vyplňte V případě OSVČ vyplňte
Celkový obrat za poslední účetní období Celkový obrat za poslední účetní období
Počet zaměstnanců (počet)
IČ
Počet zaměstnanců (počet)
IČ
Typ účetnictví Typ účetnictví
Číslo ČísloPSČ PSČ
Ulice
Země Země
VEDLEJŠÍ PŘÍJEM VEDLEJŠÍ PŘÍJEM
Vykonávané povolání Vykonávané povolání
Druh příjmu Druh příjmu
Ulice
Čistý měsíční příjem
Číslo Číslo
IČ IČ
Zaměstnán od Zaměstnán od
PSČ PSČ
Měna příjmu Měna příjmu
Název společnosti Název společnosti
Zaměstnán do Zaměstnán do
Obec Obec
3. ŽADATEL 4. ŽADATEL
7/10
9. 2
. 201
4U2
ZAŘAZENÍ DO POJISTNÉHO PROGRAMU
Beru / Bereme na vědomí, že Banka sjednala dne 21. 12. 2008 Rámcovou pojistnou smlouvou č. 400.005 s MetLife pojišťovnou a.s., se sídlem Praha 1, V Celnici 1028/10, PSČ 117 21, IČ: 45794944 (dále jako „Pojistitel“ a „Rámcová pojistná smlouva“), ve prospěch svých Zákazníků pojistný program životního a úrazového pojištění pod obecně užívaným názvem „Pojištění schopnosti splácet“ Standard a podpisem této Žádosti a Smlouvy o poskytnutí hypotečního úvěru žádám / žádáme o své zařazení do uvedeného pojistného programu.
Souhlasím / Souhlasíme se zařazením do pojistného programu „Pojištění schopnosti splácet“
Souhlasím / Souhlasíme s tím, aby Banka byla určena do výše své pohledávky z titulu poskytnutého hypotečního úvěru obmyšlenou osobou, pro pojistné plnění z pojistné události smrti následkem úrazu nebo nemoci. Souhlasím / Souhlasíme s tím, aby pojistné plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy bylo použito jako zajištění hypotečního úvěru, který mi / nám dle smlouvy o hypotečním úvěru Banka poskytla. Současně vinkuluji / vinkulujeme pojistné plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy ve prospěch Banky pro pojistné plnění z pojistné události úplné trvalé invalidity následkem úrazu nebo nemoci.
Souhlasím / Souhlasíme proto s tím, aby Pojistitel veškerá pojistná plnění z Rámcové pojistné smlouvy, vztahující se k pojistné události, jež se mi / nám přihodila,do výše pohledávky Banky z titulu hypotečního úvěru poskytnutého na základě Smlouvy o hypotečním úvěru, poukazoval na účet Banky. Uděluji / Udělujeme zároveň souhlas Pojistiteli, aby Banku informoval o vzniku nároku na pojistné plnění z Rámcové pojistné smlouvy. Rovněž souhlasím / souhlasíme, aby Pojis-titel poskytl Bance v případě pojistné události i následující údaje: vznik a příčinu pojistné události a případné zamítnutí nároku na pojistné plnění a jeho důvod.Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů souhlasím / souhlasíme s tím, aby MetLife pojišťovna a.s. jako správce osobních údajů, jakož i Ban-ka jako zpracovatel osobních údajů, zpracovávaly mé / naše osobní údaje jako pojištěného / pojištěných, včetně citlivých osobních údajů, vztahující se k mému / na-šemu pojištění dle Rámcové pojistné smlouvy pro účely plnění povinností z této Rámcové pojistné smlouvy, tj. zejména ke kontrole výpočtu výše pojistného dle této Rám-cové pojistné smlouvy a pro účely šetření, posouzení nebo likvidace a vyrovnání pojistné události a veškerých souvisejících nároků a tento souhlas uděluji / udělujemena dobu nezbytně nutnou k zajištění vzájemných práv a povinností vyplývajících ze Smlouvy o hypotečním úvěru, nejméně však na dobu 11 let od vzniku nárokuna pojistné plnění, došlo-li ke vzniku příslušné pojistné události.
Můj / náš souhlas se vztahuje na osobní údaje uvedené ve Smlouvě o hypotečním úvěru a na ty, které budou mnou / námi nebo Bankou sděleny společnosti MetLi-fe pojišťovně a.s., resp. společnostem tvořícím s ní koncern anebo jejím zpracovatelům, na základě Rámcové pojistné smlouvy a v souvislosti s ní, zejména jménoa příjmení, datum narození, bydliště, číslo telefonu, celková výše poskytnutého úvěru a dobu, na kterou se poskytuje, datum splacení úvěru dle splátkového kalendáře, úrokovou sazbu poskytnutého úvěru/roční úrokovou sazbu nákladů, pojistné krytí a pojistnou částku, a citlivé osobní údaje týkající se zejména jeho zdravotního stavu.
Ve smyslu ustanovení § 50 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě dávám / dáváme souhlas k tomu, aby MetLife pojišťovna a.s., za účelem šetření pojistné události, požadovala údaje o mém / našem zdravotním stavu, zjišťovala můj / náš zdravotní stav nebo příčiny smrti.
Jsem / Jsme si vědomi svého práva přístupu k osobním údajům poskytnutým Bance a MetLife pojišťovně a.s., jakož i práva na opravu takových osobních úda-jů a dále svého práva požadovat při splnění zákonem stanovených podmínek od Banky a MetLife pojišťovny a.s., vysvětlení a odstranění případného závadného stavu, a tozejména blokováním, provedením opravy, doplněním nebo likvidací osobních údajů. Současně prohlašuji / prohlašujeme, že veškeré osobní údaje poskytuji / poskytujeme dob-rovolně.
Potvrzuji / Potvrzujeme, že jsem / jsme obdrželi informace týkající se mého / našeho pojištění dle Rámcové pojistné smlouvy a seznámil jsem se / seznámili jsme se s pojistnými podmínkami VPPŽP-CL, ZPPŽP-CL-T a ZPPŽP-CL-TPD a obsahem Exktraktu rámcové pojistné smlouvy. Dále beru / bereme na vědomí, že jsem oprávněn / jsme oprávněni během účinnosti Smlouvy o hypotečním úvěru kdykoliv od Banky vyžadovat informace nebo poskytnutí kopie Rámcové pojistné smlouvy za účelem zjištění dalších podmínek pojištění.
Beru / Bereme na vědomí, že podmínkou zařazení do pojistného programu a setrvání v tomto programu je vinkulace pojistného plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy ve prospěch Banky a udělení souhlasu s určením Banky obmyšlenou osobou.
Beru / Bereme na vědomí, že nedílnou součástí této žádosti je vyplněný formulář „Ověření zdravotní způsobilosti pro zařazení do pojistného programu“ samostatněpro každého žadatele.
8/10
9. 2
. 201
4U2
Souhlas se zpracováním osobních údajů klientů mBank
Jsem si vědom(a) skutečnosti, že mBank1) je jako banka ze zákona povinna, resp. oprávněna, zpracovávat některé mé osobní údaje bez mého souhlasu v souvislosti s poskytováním bankovních produktů a služeb, a to pro účely: 1) dodržování právních povinností mBank, 2) plnění smlouvy uzavřené mezi klientem a mBank a 3) ochrana práv a právem chráněných zájmů mBank.
Dále jsem si vědom(a) a zároveň souhlasím s tím, aby mBank v souvislosti s poskytováním bankovních produktů a služeb zpracovávala mé osobní údaje pro účely: 1) reklamy a marketingu, 2) vzájemného informování věřitelských subjektů a sdružení o záležitostech vypovídajících o bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce klientů a žadatelů o nabízené služby a 3) zkvalitnění péče o klienty.
V souvislosti s uzavíráním bankovních obchodů mezi mnou a mBank a v souladu s příslušnými ustanoveními právních předpisů dále tímto výslovně souhlasím s tím, aby mBank shromažďovala, zpracovávala a uchovávala některé údaje vztahující se k mé osobě, včetně rodného čísla a případně též některých údajů o zdravotním stavu, a rovněž aby monito-rovala a případně též zaznamenávala veškerou komunikaci mezi mnou a mBank, a to včetně nahrávání telefonických hovorů.
Rozsah, způsob, doba a ostatní podmínky uvedených zpracování osobních údajů jsou uvedeny v Informaci o nakládání s osobními údaji klientů mBank (dále jen„Informace“).
Byl(a) jsem poučen(a), že udělení mého souhlasu je dobrovolné. Neudělím-li jej, je mBank oprávněna odmítnout poskytnout mi některé své produkty či služby, pokud shledá, že takový souhlas je k poskytnutí produktu či služby potřebný. Byl(a) jsem poučen(a), že souhlas se zpracováním osobních údajů pro reklamní a marketingové účely mohu kdykoliv odvolat.
Prohlašuji, že před podpisem tohoto souhlasu jsem se řádně seznámil(a) s obsahem Informace, a to ve znění aktuálním ke dni udělení tohoto souhlasu. Byl(a) jsem rovněž infor-mován(a), že aktuální znění Informace mohu kdykoli získat na internetových stránkách mBank: www.mbank.cz a na obchodních místech mBank.
1) mBank S.A., organizační složka podniku, podnikající v České republice jako banka s označením „mBank“
9/10
Ano Ne
mBank.cz mBank S.A., se sídlem ul. Senatorska 18, 00-950 Warszawa, Polsko, zapsaná v Celostátním soudním rejstříku (KRS) – Rejstříku podnikatelů vedenému Obvodního soudu hl. m. Varšavy, XII. hospodářské oddělení, pod číslem KRS0000025237, REGON: 001254524, vykonávající bankovní činnost na území České republiky prostřednictvím pobočky banky mBank S.A., organizační složka, se sídlem Sokolovská 668/136d, 186 00 Praha 8,IČ: 27943445, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 58319
1. ŽADATEL
2. ŽADATEL
3. ŽADATEL
4. ŽADATEL
v dne podpis
v dne podpis
v dne podpis
v dne podpis
Podpis V dne
Jméno hypotečního poradce
Kontakt
Obchodní místo
10/10
Podpisem této žádosti každý z žadatelů potvrzuje, že je svéprávný a je plně způsobilý právně jednat.