Úřad pro mezinárodněprávní ochranu dětí, Šilingrovo nám. 3/4, 602 00 Brno---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Naše č.j. : Spr

Um

D o t a z n í kk vymáhání výživného z USA

I. Oprávněné dítě (děti)1. 2. 3.

Jméno a příjmení: ............................... .............................. ................................................................... .............................. ....................................

Datum narození: ............................... .............................. ....................................Místo narození: ............................... .............................. ....................................Státní občanství: ............................... .............................. ....................................Trvalé bydliště: ............................... .............................. ....................................

............................... .............................. ....................................

II. Vztah povinného (dlužníka) a druhého rodiče, který má oprávněné dítě ve výchově - nehodící se škrtněte, popř. doplňte údaje

a) Datum a místo uzavření manželství: .......................................................................Datum a místo zániku společnédomácnosti (od kdy manželé společněhospodařit) .......................................................................Datum (den právní moci rozvo-dového rozsudku) a místo rozvodumanželství ........................................................................

b) Manželství nebylo nikdy uzavřeno

c) Otcovství k oprávněnému dítěti : ca) bylo určeno soudním rozhodnutím (označení soudu, č.j. a datum rozhodnutí)

cb) bylo určeno souhlasným prohlášením rodičů (označení úřadu, datum)

cc) nebylo určené

III. Rodič, který má oprávněné dítě ve výchověJméno a příjmení: ...............................................Datum a místo narození: ....................................Trvalé bydliště: .................................................

.................................................Státní občanství: .................................................Zaměstnavatel: .................................................

.................................................Zaměstnán(a) jako: ................................................Rodinný stav: ................................................

- 2 -

IV. Povinnému (dlužníku) - nehodící se škrtněte, popř. doplňte údaje

a) nebylo určeno platit výživnéb) bylo určeno platit výživné ve výši ............................... měsíčně a povinný má na

výživném dluh ve výši ................................. ke dni ....................... .

V. Majetkové poměry oprávněného dítěte- nehodící se škrtněte, popř. doplňte údaje

a) Okresní úřad poskytuje na výživu oprávněného dítěte příspěvek ve výši .....................měsíčně.

b) V době od .......................... do ........................ byl vyplácen příspěvek na výživu oprávněného dítěte v celkové částce ................................. .

c) Oprávněné dítě nepobírá žádný příspěvek na výživu a náklady na jeho nutnou výživu činí .................................. měsíčně (viz blíže odd.VI.).

VI. Finanční informace:Rodič, který má Manžel Dítě, pro něžDítě ve výchově je výživné požadováno

Průměrná hrubá mzda : ..................... …….. ………….Důchodové dávky: ..................... ……… …………. Podpora v nezaměstnanosti: ..................... ……… ………….Výživné od manžela/manželky: .................. ……… …………Jiný příjem (vysvětlete): ..................… ……… …………Celkový hrubý měs. příjem:…………….. ……… …………

Srážky z příjmu:Zdravotní pojištění: ..................... …….. ………….Sociální pojištění: ..................... …….. ………….Daň z příjmu: ..................... …….. ………….Jiné (vysvětlete): ..................... …….. ………….Celkem srážky z příjmu: …………… ……… ………….

Hrubý příjem v předchozím roce:…………… ………. …………..

Upozornění: Nemá-li rodič, který má dítě ve výchově, ani dítě žádný příjem, je nutné vysvětlit, z čeho hradí veškeré své potřeby!

- 3 -

VII. Celkové měsíční výdaje na potřeby oprávněného dítěte a rodiče, který je má ve výchově:

Rodič Dítě/děti:Nájemné: .................... ...................Energie: .................... ................... Strava: .................... ...................

Lékařské výdaje: .................... ...................Doprava: .................... ...................Opatrování dětínapř. školka, jesle): .................... ................... Běžné výdaje: .................... ...................Oblečení: .................... ...................Ostatní: .................... ...................

Měsíčně celkem: ..................... .................

VIII. Majetkové poměry rodiče, který má dítě ve výchově:

Nemovitosti: Adresa a popis: Hodnota:

Penzijní a důchodové pojištění: Hodnota a místo:

Účet u peněž. ústavu: Zůstatek a místo:

Jiné finanční nástroje : Hodnota a místo

Vozidlo (typ/model/rok) Kupní cena: Odhadní cena:

- 4 -

IX. Povinný (dlužník) Jméno a příjmení: .............................................................Bydliště v cizině: ...................................................

...................................................

...................................................Zaměstnavatel: ...................................................

...................................................Povolání: ...................................................Mzda a jiný majetek: ..................................................

..................................................Datum a místo nar.: ...........................................................Číslo sociální pojistky(Social Security Number): .....................................................Státní občanství: ........................................Výška: ..................... Váha : ....................... Barva očí: .......................Barva vlasů: ............ Barva pleti: ...............

Případné další důležité údaje o povinném:

X. Prohlášení o výši dluhu:Rozhodnutím soudu v ............................................... ze dne ...............................bylo stanoveno povinnému platit částku .................................................... počínaje dnem .................................. č.j. .................................. .

Celkové dlužné výživné ke dni ........................... činí ................................. .(Přesný propočet dluhu po jednotlivých měsících vyplňte v přiložené tabulce).

XI. Doplňující údaje :

V ........................................ dne ..................................

Podpis: ........................................................

P o k y n y Úřadu pro mezinárodněprávní ochranu dětí v Brně pro přípravu dokladů k vymáhání výživného na základě vyhlášení vzájemnosti mezi ČR a USA

________________________________________________________________

Pro uplatnění nároku na výživné z USA je nutné předložit tyto doklady:

1. Pečlivě vyplňte přiložený dotazník2. Plná moc - přiložený tiskopis opatřený ověřeným podpisem zákonného

zástupce 3. Propočet dlužného výživného - pečlivě vyplňte přiloženou tabulku4. Pokud český soud vydal pravomocné a vykonatelné rozhodnutí o výživném, je

nutné předložit je ve trojím vyhotovení s ověřeným překladem do angličtiny ( všechna vyhotovení musí být originál – ne jedno originál a 2x kopie )

5. Pokud český soud vydal pravomocné rozhodnutí o rozvodu manželství rodičů, je nutné předložit je ve trojím vyhotovení s ověřeným překladem do angličtiny ( všechna vyhotovení musí být originál – ne jedno originál a 2x kopie )

6. Pokud český soud vydal pravomocné rozhodnutí o určení/popření otcovství k oprávněnému dítěti, které není totožné s rozhodnutím podle bodu 4., je nutno předložit jedno vyhotovení tohoto rozhodnutí s ověřeným překladem do angličtiny. ( všechna vyhotovení musí být originál – ne jedno originál a 2x kopie )

7. Pokud bylo otcovství určeno souhlasným prohlášením rodičů, je nutno předložit jednu ověřenou kopii protokolu o určení otcovství, opatřenou ověřeným překladem do angličtiny.

Upozorňujeme, že další kroky ve věci můžeme podniknout až po obdržení všech výše požadovaných dokladů.

P L N Á M O C

Já, podepsaná .............................................................................

bytem ...........................................................................................

nar. ..............................................................................................

jako matka a zákonná zástupkyně nezl........................................................................

nar. ............................................................................, bytem tamtéž,

z p l n o m o c ň u j i tímto

Úřad pro mezinárodněprávní ochranu dětíŠilingrovo náměstí 3/4602 00 Brno

k zastupování v řízení o vymáhání výživného, stejně jako k přebírání plateb se souhlasem zmocnění třetí osoby k zastupování,

proti ...........................................................................

bytem ..........................................................................................

nar. ............................................

V ........................... dne ....................... Podpis ................................................