DOTTORE: cos’è la SEPSI?

Giovanni Pinelli

World Sepsis Day Modena 13/9/2012

Patologia “emergente”

Definizione

• Qualcosa che ha a che fare con una infezione ma non determinata direttamente dal germe

• I sintomi iniziali non sono specifici e possono essere condivisi da altre patologie

• I più frequenti sono:

febbre – tachicardia – tachipnea – alterazione dello stato mentale e confusione mentale

PATOGENESIINFEZIONE

SIRS

SEPSI

SEPSI GRAVE

SHOCK SETTICO

MODS

MORTE

Modificato da: Saez-Llirens X et al. J Pediatr 123:498, 1993

INFEZIONE

SepsiSIRSInfezione/Trauma

SepsiGrave

ShockSettico

Risposta infiammatoria ad un m.o., o invasione di tessuti normalmente sterili

SIRS = sindrome della risposta infiammatoria sistemica

SepsiSIRSInfezione/Trauma

SepsiGrave

ShockSettico

Risposta clinica a svariati insulti aspecifici che si manifesta con due o più delle seguenti condizioni:

– T > 38°C o < 36°C

– FC > 90 bpm

– FR > 20/min

– GB > 12,000 o

<4,000/mL

o > 10% di bands

SIRS

Dati recenti indicano che intervengono anche cambiamenti emostatici

Sepsi: Risposta infiammatoria sistemica ad una infezione documentata

SepsiSIRSInfezione/Trauma

SepsiGrave

ShockSettico

Infezione conclamata o probabile Due o più criteri di SIRS

Sepsi: SIRS + Infezione

• Sepsi:– Infezione

conclamata o

probabile

– Due o più criteri

di SIRS

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Sepsi GraveSepsiSIRSInfezione/

Trauma

SepsiGrave

ShockSettico

Sepsi (SIRS) associata a disfunzione d’organo, ipoperfusione o ipotensione. L’ipoperfusione e le alterazioni della perfusione possono determinare acidosi lattica, oliguria e alterazioni acute dello stato mentale.

.

Sepsi Grave: Sindrome clinica complessa e imprevedibile

Alta mortalità (28-50%)

Eterogeneità dei pazienti

Decorso della malattia imprevedibile

Eziologia e patogenesi indefinite

Infiammazione sistemica

Fibrinolisi alterata

Coagulazione

Sepsi Grave: Disfunzione acuta d’organo e alterazioni dell’emostasi

Sepsi Grave: Sepsi con segni di disfunzione d’organo in 1 dei seguenti sistemi: Cardiovascolare Renale Respiratorio Epatico Emostasi SNC Acidosi metabolica

inspiegabile

Identificazione della disfunzione acuta d’organo come indicatore della Sepsi Grave

TachicardiaIpotensione CVP PAOP

Ittero Enzimi Albumina PT

Stato di coscienza alterato, confusione psicosi

TachipneaPaO2 < 70 mm HgSaO2 < 90%PaO2/FiO2 300

OliguriaAnuria Creatinina

Piastrine PT/APTT Proteina C D-dimero

Trzeciak S, Dellinger RP, et al.

Lactate ≥ 4.0 mmol/l substantially increases the probability of acute phase death.

Shock Settico/SIRS Shock

SepsiSIRSInfezione/Trauma

SepsiGrave

ShockSettico

Ipotensione e ipoperfusione grave non corretta da adeguata infusione di liquidi e che richiede up-grade terapeutico

Vincent JL: Intensive Care Medicine , 2003

Vincent JL: Intensive Care Medicine, 2003

Epidemiologia della sepsi

Negli Usa si verificano ogni anno circa 750.000 nuovi casi e di questi circa il 30 % sono fatali

Si ritiene che siano circa oltre 18 milioni i casi di sepsi che si verificano ogni anno in tutto il mondo

(che equivale alla intera popolazione di Danimarca, Norvegia, Finlandia, Irlanda).

La sepsi causa la morte di 1.400 persone ogni giorno in tutto il mondo.

Epidemiologia della sepsi

Negli Usa il numero delle sepsi cresce del 1.5% per anno in relazione all’aumento dell’età della popolazione e in funzione della sempre maggiore “aggressività” della medicina.

Epidemiologia della sepsi

I tassi di mortalità sono molto alti:

tra 30% e il 50% per la sepsi severa e tra il 50% e il 60% per lo shock settico

Epidemiologia della sepsi RER

Regione Emilia-Romagna, banca dati SDO, anni 1998-2008, Stima di incidenza della Sepsi grave

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20,0

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1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

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1998-2005 2006-2008 Lineare (1998-2005)

La sfida : conoscere la sepsi

Nel 2001 è stato pubblicato sul New England Journal of Medicine uno studio che ha dimostrato che la mortalità per la sepsi può essere ridotta del 16% applicando un protocollo noto “early goal-directed therapy”.

I punti essenziali di questo protocollo sono la diagnosi precoce e il trattamento.

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377

RAPIDITA’ ed APPROPRIATEZZA

cambiamento di aspetti

organizzativi e gestionali

Non esiste il “farmaco” per la sepsi ma esistono

una serie di interventi che si sono dimostrati

efficaci nel diminuire la morbidità e la mortalità per

sepsi

PUNTO CRITICO

Rapidità nel riconoscimento

Non esiste un “gold standard” diagnostico per la sepsi

VALUTAZIONE DELLA

PROBABILITA’ DI MALATTIA in

QUEL CONTESTO CLINICO

RICONOSCIMENTO

SEGNI DI SIRS:

Temperatura corporea >38°C o <36°C

Frequenza cardiaca >90 bpm

Frequenza respiratoria >20/m

Leucociti >12,000/mm3 o <4,000/mm3

o forme immature > 10%

Fattori di rischio:

Pazienti anziani o neonati

Stati di immunodepressione

Diabete o malattie croniche

Utilizzo di devices invasivi

Stato post-chirurgico

Ospedalizzazione prolungata

La sfida : conoscere la sepsi La Society of Critical Care Medicine e la European Society of

Intensive Care Medicine in collaborazione con il International Sepsis Forum hanno congiunto le loro forze per dare vita alla Surviving Sepsis Campaign (SSC) con questi obiettivi:

• promuovere una maggiore attenzione nei confronti della sepsi tra gli operatori sanitari, le istituzioni, le agenzie sanitarie e più in generale nella popolazione

• favorire una diagnosi precoce e nello stesso tempo accurata • migliorare l’appropriatezza degli interventi terapeutici e promuovere

percorsi organizzativi per la gestione del paziente con sepsi• formare gli operatori sanitari relativamente alla diagnosi, alla terapia

e alla gestione dei pazienti con sepsi• migliorare l’accesso e la gestione dei pazienti nei reparti dopo la

fase critica in ICU• promuovere standard di cura omogenei nei diversi contesti

Epidemiologia delle infezioni in T.I.

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Epidemiologia delle infezioni in terapia intensivaEpidemiologia delle infezioni in terapia intensiva

18,5% già infetti

all’ingresso

GiViTI - Petalo infezioni 124 UTI e 37239 pazienti, anno 2007

3,6% già inf etti contraggono una successiva inf ezione in UTI

10,9% non inf etti contraggono una inf ezione

Mortalità in H

19% non inf etti

38% inf . all’ammissione

36% inf . in degenza

Moro, 2009

Epidemiologia della sepsi in T.I.

Epidemiologia della sepsi in T.I.

I possibili rimedi…..

Un possibile semplice rimedio

Un rimedio molto più complesso

La strada è ancora lunga………