Dott.ssa Anna Scalise

S.O.C. Neurologia-NeurofisiopatologiaA.O. S. Maria della Misericordia, Udine

Spasticità come disabilità

Il punto di vista del neurologo: inquadramento e

clinica

 

                                                              …..come la corda nel tiro alla fune…il muscolo può essere eccessivamente stirato

“Spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic strech

reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the

upper motor neurone syndrome” Lance, 1980

Definizione

Definizione

La Spasticita’ può, quindi essere definita come un disordine motorio caratterizzato da un aumento velocità dipendente dei riflessi tonici di allungamento, causato da una anomala elaborazione degli imput sensori afferenti al midollo spinale.

E’ ritenuta essere uno dei sintomi positivi della sindrome del motoneurone (UMN)

sintomi positivi (aumento del tono, clono) sintomi negativi (perdita di destrezza, ipostenia)

La spasticità colpisce più di mezzo milione di persone negli stati Uniti e più di 12 milioni in tutto il mondo!

Epidemiologia

Spinal cord Circuitry

Peripheralafferents

Higher centres

Skeletal muscle

Descending pathways+ _

+

_

Attivazione degli archi riflessi miotatici secondo il principio dellainnervazione reciproca

Fuso neuromuscolare

Muscolo estensore

Muscoloflessore

flessioneMotoneurone

flessore

Interneuroneinibitore

Motoneuroneestensore

Terminazioni nervoseFibre intrafusali

microtendine

Fibra efferente

Fibre nervose afferenti

                                                            

Paralisi cerebrale infantile Stroke Sclerosi Multipla Trauma cranico Lesioni spinali Anossia Malattia neurodegenerativa

Cause

Sede della lesione

Lesioni o patologie dell’encefalo

Diffuse: encefalopatia tossico e/o metabolica, anossia, etc

Localizzate: tumori, ascessi, cisti, traumi, malformazioni arterovenose, emorragie, etc

Lesioni o patologie del midollo spinale

Danno alle vie discendenti dovuto a traumi, patologie infiammatorie o demielinizzanti, malattie degenerative, compressioni (tumori, cisti), etc

Interruzione delle vie inibitorie discendenti

Riarrangiamento plastico dei circuiti spinali

Alterazioni delle proprietà intrinseche di motoneuroni ed interneuroni

Fisiopatologia

Scomparsa o liberazione della normale azione inibitoria che la corteccia motoria esercita sulle cellule delle corna anteriori (II motoneurone)

Squilibrio tra i centri inibitori e quelli facilitatori della formazione reticolare pontina e mesencefalica del tronco encefalico, con un secondario squilibrio tra gli α e γ motoneuroni

Fisiopatologia

Riflessi di stiramento

Elementi neuronali Motoneuroni Interneuroni (Ia, II,Ib)

Vie discendenti che modificano l’eccitabilità del riflesso di stiramento

Vestibolospinali Reticolospinali Vie monaminergiche:

raphe: serotonina

locus ceruleus: norepinefrina

Fisiopatologia

Modificazione delle proprietà attive del muscolo (increased ratio torque/EMG)

Modificazione delle proprietà passive del muscolo

Diminuzione dell’inibizione presinaptica, almeno nei paraplegici

Aumento dell’attività dei fusi muscolari ed aumento dell’eccitabilità dgli alfa moto neuroni?

Fisiopatologia(Alteration within the reflex are)

Diminuzione dell’inibizione reciproca Ia negli estensori

Diminuzione dell’inibizione non-reciproca Ib

Diminuzione dell’inibizione dei riflessi flessori afferenti

Fisiopatologia(mechanisms affecting the reflex are)

Riflesso plantare cutaneo in estensione (segno di Babinski)

Fenomeno del “coltello a serramanico”

Distonia spastica Co-contrazioni spastiche Co-contrazioni extrasegmentali

Fenomeni comunemente associati con la spasticità

Altri tipi di iperattività muscolare (presente in concomitanza di sbadiglio, respiro profondo etc)

Accorciamenti muscolari Debolezza muscolare

Fenomeni comunemente associati con la spasticità

Accorciamenti muscolari, Motor weakness ed iperattività muscolare dipendente dal riflesso di stiramento (co-contrazioni spastiche edistonia spastica) sono probabilmente gli aspetti più disabilitanti nei pazienti spastici.

Tre soluzioni conseguenti: allungamento muscolare, motor training e rilassamento muscolare locale

Fenomeni disabling comunemente associati con

la spasticità

Impatto della spasticità sulla qualità della vita

Mobilità Igiene Self-care Pattern del sonno

Depersonalizzazione Self-esteem Affettività e umore Funzione sessuale

Esame clinico Elettromiografia convenzionale Elettromiografia dinamica Blocco del punto motore Analisi del cammino (Gait analysis)

Valutazione della spasticità

L’ attività riflessa La escursione articolare passiva con

prevalente attenzione ai muscoli biarticolari

La escursione articolare attiva Il livello di forza e di reclutamento in

alcune condizioni posturali Il grado di sensibilità

Identificazione dei muscoli interessati: esame clinico

Identificazione dei muscoli interessati: scale di valutazione

clinica

Scala di Ashworth modificata (il grado di ipertonia viene valutato su una scala a 5 punti)

Scala di Oswestry (rates stage, movimenti utili vs movimenti non-utili)

Grado del tono muscolare dei m. adduttori (Snow)

Scala di Tardieu (misura del tono vs velocità)

Valutazione del tono muscolare: altre misure

Frequenza degli spasmi Global motor impairment Disabilità globale Abilità dell’arto superiore Dolore

Gait Goniometro Elettrofisiologia/

biomedicina ADL/igiene Paziente/caregiver QOL Misure specifiche

pediatriche.

Studio mediante elettromiografia ad ago delle Unità motorie, del pattern di reclutamento e di attivazione.

Identificazione dei muscoli interessati: Elettromiografia

convenzionale

• Riduzione del numero di UM reclutabili

• Incostante frequenza di scarica durante lo sforzo sostenuto

• Aumento del tempo di reazione alla richiesta di attivazione

Si tratta di una valutazione in cui vengono studiate le attività

elettromiografiche di muscoli coinvolti in un movimento o in atteggiamento articolare, correlata a parametri di forza di velocità o di spostamento.

Identificazione dei muscoli interessati: Elettromiografia

dinamica

                                           

Mano alla bocca:strategia normale

Mano alla bocca:strategia patologica

Durata (acuto vs cronico) Severità (media vs grave) Distribuzione (diffuso vs focale,

prossimale vs distale) Sede della lesione

Considerazioni alla base del trattamento

Co-morbilità Accessibilità a supporti Complicanze potenziali

Considerazioni alla base del trattamento

Se la spasticita’ interferisce con il movimento, la postura, il confort, il care

Se la spasticità non e’ “utilizzabile”, per esempio durante i trasferimenti.

Se il trattamento lascia sperare un miglioramento

Razionale del trattamento

Obbiettivo del trattamento della spasticità deve essere quello di migliorare l’autonomia del paziente modificandone il grado di disabilità

Non si tratta la Spasticità ma

il “paziente con spasticità”!

La scelta se trattare o meno la spasticità si deve basare sulla definizione di specifici goal attesi dal trattamento:

vantaggi per il paziente/caregiver vantaggi funzionali vantaggi tecnici

Obiettivi del trattamento

Possibili obiettivi del trattamento

Riduzione della frequenza degli spasmi e/o cloni

Incremento dei ROM Riduzione delle energie

“disperse’ Riduzione del dolore Prevenzione di

complicanze

Miglioramento del cammino

Miglioramento del movimento

Miglioramento della postura

Migliore utilizzo delle ortesi Miglioramento della igiene Miglioramento della

cosmesi

Neurologo Fisiatra Neurochirurgo, chirurgo ortopedico PT e OT Famigliae altri caregivers Coordinatore/amministratore Assistentte sociale

Management team

Possibili obiettivi del trattamento

Riabilitazione Farmaci per uso orale Baclofen intratecale

Denervazione chimica Neurochirurgia Chirurgia ortopedica

Lesione centri superiori

Conseguenze immediate

Conseguenze tardive

Paralisi Riarrangiamento dell’attività spinale

Immobilizzazione Retrazioni muscolari

Spasticità Altre iperattività

Contratture

Spasticità

Limitate capacità funzionali

Inattività

Decubiti

Isolamento socialeProblemi cardiovascolari

Problemi urologici

Osteoporosi

Ulteriore disabilitàmotoria

ContrattureTromboflebiti

Infezioni respiratorie

Il paziente presenta spasticità come conseguenza di …..

Valutazione del pazienteLa spasticità interferisce con qualche funzione? La spasticità

potrebbe indurre deformazioni muscolo-scheletriche?

Non è necessario trattare

la spasticità

Obiettivi del paziente e del caregiver

Obiettivi funzionali:per migliorare il movimento, l’igiene,

per ridurre il dolore, gli spasmi, etc

Obiettivi tecnici:per ottenere le riduzione del tono, per favorire l’utilizzo

di ortesi etc

Programmare una strategia di trattamento

no

si