dott.ssa elisabetta muccioli anca e patologie dellanca in eta pediatrica
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Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ANCAE PATOLOGIE DELL’ANCA
IN ETA’ PEDIATRICA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INTRODUZIONE Anca è un’articolazione importantissima e
fondamentale per l’arto inferiore e le sue esigenze funzionali Necessarie grande stabilità e ampia escursione Per permettere movimento poliassiale
Flessione, estensione Abduzione, adduzione Rotazione interna ed esterna Circumduzione
Anca: enartrosi tra testa femorale e acetabolo che sono in stretta relazione, interdipendenti nello sviluppo e nella crescita
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
CRESCITA E SVILUPPO
Articolazione dell’anca inizia a svilupparsi alla 7° sett EG
Fessura nel mesenchima della gemma dell’arto primitivo cellule precartilaginee si differenziano in testa femorale e acetabolo
Completamente formata dall’11° sett EG
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CRESCITA E SVILUPPO ACETABOLO
Alla nascita l’acetabolo è completamente composto di cartilagine con sottile margine fibrocartilagineo In continuità con le cartilagini tri-radiate che dividono
le tre componenti ossee del bacino: ilio, ischio, pube
Forma concava per la presenza di testa del femore
La profondità dell’acetabolo dipende da Crescita delle tre componenti ossee, crescita
interstiziale all’interno della cartilagine acetabolare, crescita apposizionale sotto il pericondrio
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CRESCITA E SVILUPPO FEMORE Alla nascita l’intero femore prossimale è una struttura cartilaginea a
forma di testa femorale con grande e piccolo trocantere Tre principali aree di crescita sono
Cartilagine di accrescimento Cartilagine di accrescimento del grande trocantere Istmo del collo femorale
Tra il 4-7 mese di vita compare il centro di ossificazione femorale prossimale si ingrandisce insieme alla cartilagine fino alla vita adulta quando rimane solo un sottile strato di cartilagine
Durante lo sviluppo si riduce lo spessore della cartilagine attorno al nucleo di ossificazione e insieme allo spessore della cartilagine acetabolare
Fattori influenti sull’accrescimento del femore prossimale Trazione muscolare Forze trasmesse attraverso l’aricolazione dell’anca Nutrizione dell’articolazione Circolazione Tono muscolare
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VASCOLARIZZAZIONE
Epifisi della testa femorale Complessa Il pattern si modifica con l’allungamento del collo
femorale, la cartilagine di accrescimento e l’ossificazione graduale
Femore prossimale Vasi intraossei ed extraossei
Vasi del retinaculum (extraossei) decorrono sulla superficie del collo femorale in sede intracapsulare!!! Vulnerabile a danno derivante da artrite settica,
traumi, trombosi, …
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ANATOMIA VASCOLARE DEL FEMORE PROSSIMALE
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DISPLASIA EVOLUTIVA DELL’ANCA
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DEFINIZIONI Sublussazione: contatto parziale tra testa femorale e
acetabolo Lussazione: anca senza contatto tra le superfici articolari
dell’anca
Diverse presentazioni cliniche della displasia evolutiva dell’anca Displasia acetabolare semplice
acetabolo inadeguato Displasia acetabolare con sublussazione
Testa femorale lievemente allontanata dalla parete acetabolare mediale
Lussazione dell’articolazione dell’anca Completa perdita di contatto tra la testa femorale e l’acetabolo
Classificazione in 2 gruppi principali: Tipica e Teratologica
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CLASSIFICAZIONE
Tipica
TeratologicaAcetabolo piccolo e poco profondoRigidità dell’articolazione alla nascita
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EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
Lussazione congenita dell’anca in 1/1000 nati vivi Incidenza variabile in base a diversi fattori ambientali-
modalità differenti di puericoltura Africani e Asiatici
Trasportano il neonato sul proprio corpo con uno scialle in posizione : anche abdotte e gambe flesseposizione ottimale per la stabilità ed il modellamento dinamico dell’acetabolo da parte della testa del femore
Americani ed Europa orientale Bambini avvolti con anche in estensione
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FATTORI DI RISCHIO
33% dei pz con pato anche ha anamnesi famigliare positiva
Sesso F più sensibili all’ormone materno relaxina che aumenta la lassità legamentosa
16% dei pz con pato anche ha presentazione podalica alla nascita – soprattutto anca sx Imp: a rischio di pato anche neonati cresciuti in
spazio uterino ristretto associazione ad altre pato: torcicollo e adduzione del metatarso
Elevata incidenza anche in pz nati da cesareo o ricoverati in reparti speciali dopo la nascita
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ANATOMIA PATOLOGICA
Se non trattata Deformità secondaria all’alaterata crescita
dell’anca Ipertrofia della cartilagine laterale dell’acetabolo Ipertrofia del legamento rotondo Lassità capsulare Costrizione a clessidra della capsula articolare
dell’anca Ipertrofia del legamento acetabolare trasverso Eccessiva antiversione femorale
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CLINICA
Neonato
Lattante
Bambino
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CLINICA – NEONATO –
EOTest di provocazione di BarlowSegno di Ortolani
Percezione di click dell’anca al termine dell’abduzione nel corso dell’esame obiettivo
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The Barlow's provocative testThe Barlow's provocative test is performed with the patient's knees and hips flexed. A, Holding the patient's limbs gently, with the thigh in adduction, l’esaminatore esercita una forza diretta posteriormente. B, il test è positivo in un’anca lussabile
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The Ortolani maneuverThe Ortolani maneuver is the sign of the ball of the femoral head moving in and out of the acetabulum. A, l’esaminatore abduce dolcemente l’anca sollevando con due dita il grande trocantere. B, quando il test è positivo, la testa femorale lussata ticade nell’acetabolo con un clunk percepibile successivamente all’abduzione dell’anca
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CLINICA - LATTANTE
Anca non più riducibileLimitazione all’abduzione dell’ancaApparente accorciamento della coscia
Segno di GaleazziSegno di GaleazziLocalizzazione prossimale del grande
trocantere Asimmetria delle pliche glutee o della Asimmetria delle pliche glutee o della
cosciacosciaMovimento a pistone dell’ancaUtile: Test di KliscTest di Klisc
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Asymmetry of thigh foldsAsymmetry of thigh folds in a child with developmental dysplasia of the hip
.
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Positive Galeazzi signPositive Galeazzi sign noted in a case of untreated developmental dysplasia of the hip.
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Klisic testKlisic test. A, In a normal hip, an imaginary line drawn down through the tip of an index finger placed on the patient's iliac crest and the tip of the long finger placed on the patient's greater trochanter should point to the umbilicus. B, In a dislocated hip, this line drawn through the two fingertips runs below the umbilicus because the greater trochanter is abnormally high.
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CLINICA – BAMBINO CHE CAMMINA
Andatura ondeggiante e zoppicante O differenza di lunghezza negli arti
Arto colpito appare più corto ed il pz tende a camminare sulle punte del lato affetto
Spesso consegue una eccessiva lordosi (possibile unico segno all’esordio)
Segno di Trendelenburg positivo Segno di Galeazzi positivo Presente limitazione all’abduzione del lato
affetto
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DIAGNOSI
EcografiaScreening
8° settimana di vita1° mese se segni clinici sospetti o condizioni di
rischioClassificazione ecografica in normali,
displastiche, decentrate
Rx nei lattanti
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Images of normal ultrasonographyImages of normal ultrasonography of an infant (A) and comparison with a case of developmental dysplasia of the hip (B).
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Radiographic measurementsRadiographic measurements are useful in evaluating DDH. Hilgenreiner's line is drawn through the triradiate cartilages. Perkins line is drawn perpendicular to Hilgenreiner's line at the lateral edge of the acetabulum. The ossific nucleus of the femoral head should be located in the medial lower quadrant of the intersection of these two lines. Shenton's line curves along the femoral metaphysis and connects smoothly to the inner margin of the pubis. In a child with DDH, this line consists of two separate arcs and therefore is described as broken. The acetabular index is the angle between a line drawn along the margin of the acetabulum and Hilgenreiner's line; in normal newborns, it averages 27.5 degrees and decreases with age.
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TERAPIA
Obiettivo: ottenere e mantenere una riduzione concentrica della testa femorale all’interno dell’acetabolo per fornire l’ambiente ottimale per il normale sviluppo sia della testa femorale, sia dell’acetabolo
Se diagnosi tardiva dopo i 6 mesi: mantenere la riduzione dell’anca senza danneggiare la testa femorale
Necessaria diagnosi precoce per buon risultato
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NEONATOLATTANTE < 6 mesi di vita
NO doppi pannoliniSI divaricatore di PavlikPer 6 settimane, giorno e notte95% dei casi risoluzione dell’instabilità
dell’ancaIMP posizionamento corretto del
divaricatore!
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Photograph of a Pavlik harness.
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BAMBINI DA 6 MESI A 2 ANNI
Riduzione chiusa in sala operatoria A cui segue gesso accuratamente modellato Dopo la procedura viene controllata la
riduzione e la vascolarizzazione Artrografia Eco/TC
12 settimane dopo si rimuove il gesso Prosegue con ortesi in abduzione per altri 2
mesi
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Arthrogram of a reduced hip for evaluating the stability of reduction
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BAMBINI > 2 ANNI
Riduzione aperta
IN COSTRUZIONE ….
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TERAPIA in base alla classificazione eco
DisplasticheTerapia ortopedica posturale con abduzione
morbida con calzoncini divaricanti/doppio pannolino
Rivalutazione ecografica in follow-upDecentrate
Terapia ortopedica/chirurgicaFollow-up ecografico e/o radiologico
In pratica
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COMPLICANZE
Necrosi avascolare della testa femoraleRiduzione della testa femorale crea una
occlusione dei vasi epifisari
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SINOVITE MONOARTICOLARE TRANSITORIA
= SINOVITE TOSSICA
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SINOVITE MONOARTICOLARE TRANSITORIA
Causa comune di zoppia nel bambino Ezio incerta: virus, trauma, ipersensibilità allergica Età 3-8 anni Esordio acuto
Spesso preceduta di 7-14 giorni da flogosi aspecifica delle alte vie respiratorie
Clinica Dolore, zoppia, lieve limitazione del movimento in abduzione e
rotazione interna DD artrite settica e osteomielite RX del bacino Tp sintomatica
Limitazione attività fisica FANS e analgesici Guarigione completa in 3 settimane
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MALATTIADI LEGG-CALVE’-PERTHES
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MALATTIA DI LEGG-CALVE’-PERTHES Necrosi ischemica asettica dell’epifisi femorale
prossimale Eziologia sconosciuta
ClinicaClinica Esordio acuto all’età tra 4-12 aa Dolore Zoppia, maggiore dopo attività intensa Adduzione e rotazione esterna dell’arto inferiore a causa
dello spasmo muscolare Limitazione alla rotazione interna e all’abduzione Flessione dell’anca avviene mediante la abduzione della
stessa [manovra di Thomas]
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DIAGNOSI TERAPIA
Rx anca
RMN
Scintigrafia
Obiettivo di contenere l’epifisi femorale che tende a sub-lussare in sede superiore-laterale
Tp conservativa Riposo, trazione, tutori
di scarico Tp chirurgica
Osteotomia femorale e pelvica
Vari sistemi di classificazioneVari sistemi di classificazione
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Lateral pillar classification for LCPD. A, There is no involvement of the lateral pillar. B, More than 50% of the lateral pillar height is maintained. C, Less than 50% of the lateral pillar height is maintained.
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PROGNOSI
Non problemi particolari fino ai 50 anniPrincipali fattori prognostici
Deformità Congruenza alla maturitàEtà d’esordio
Se età>9anni alla presentazione: prognosi più sfavorevole
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EPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
EPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE
Adolescenti 12-15 anni
Spostamento della epifisi della testa femorale rispetto alla metafisi, attraverso la zona dello stato ipertrofico della cartilagine di accrescimento
Classificazione Tempo di esordio
acuta, cronica, acuta su cronica
Funzionale: capacità del paz di caricare il peso stabile instabile
Morfologico: entità dello spostamento dell’epifisi femorale relativamente al collo
lieve moderato severo
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EPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE
Eziologia ipotesi Fattori meccanici Fattori endocrini
Obesità Ipotiroidismo Panipopituitarismo Ipogonadismo Osteodistrofia renale +
tp con GH
Epidemiologia M Obesi Anca sinistra 60% bilaterale
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CLINICA
Dolore all’ancaAnomalie della deambulazioneSegni e sintomi variabili in base alla
classificazioneDeformità più o meno severaComplicanze eventuali: osteonecrosi,
condrolisiPag 2874
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RX
RXLinea di Klein non va su intersezione con
epifisi femorale prossimaleTC misurazione precisa dello
spostamentoScintigrafia Tc 99m per le complicanze
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Illustration of the Klein line
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
TERAPIA Prevenzione di ulteriore spostamento
Immobilizzazione con gesso e fissazione con chiodo
Trattamento per ridurre il grado di spostamento Manipolazione chiusa + stabilizzazione della
cartilagine di crescita + osteotomie del femore prossimale
Procedure di salvataggio Per eliminare il dolore e migliorare la funzione in testa
femorale deformata inmodo severo e con articolazione rigida e doloroso
Artrodesi dell’anca
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INSERIMENTO PROFILATTICO DI UN CHIODO NELL’ANCA CONTROLATERALE
Per pz con alto rischio di compromissione anca controlaterale
Pz con disordini endocrini e metabolici noti
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
COMPLICANZE
Osteonecrosi=necrosi avascolareDopo danno dei vasi del retinacolo
CondrolisiDissoluzione acuta della cartilagine
articolare dell’anca