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Dott.ssa Fulvia Rossi
UO di ReumatologiaArcispedale SMN
Reggio Emilia 25 Settembre 2013
Focus sull’osteoartrosi
LE MALATTIE REUMATICHE
Gruppo di affezioni genericamente denominate reumatismi, artriti, dolori ossei, che interessano prevalentemente le articolazioni e le strutture
periarticolari
DEFINIZIONE
DIARTROSI
SINTOMI
�Dolore�Rigidità
�Deformità�Deficit funzionale
�Compromissione stato generale
SEGNI OBIETTIVI
�arrossamento�calore �dolore alla palpazione �tumefazione �deficit funzionale �mobilità anomala�crepitio articolare�deformità
FREQUENZA
Al 2° posto rispetto a tutte le malattie
( subito dopo le malattie cardiovascolari )
70% reumatismi degenerativi
16% reumatismi infiammatori13% reumatismi extraarticolari
1% altre forme
FREQUENZA NELLA POPOLAZIONE SECONDO ETA’
1% fino a 18 anni
18% dai 19-60 anni81% oltre i 60 anni
INCIDENZA IN ITALIA
� 1 italiano su 10 soffre di una affezione reumatica
� Circa 5.500.000 =10% dell’intera popolazione
� Il 27% delle pensioni di invalidità è determinatodalle malattie reumatiche
LE MALATTIE REUMATICHE
1. Infiammatorie2. Degenerative
REUMATISMI INFIAMMATORI
ARTRITE REUMATOIDE
REUMATISMI DEGENERATIVI
ARTROSI
ARTRITE REUMATOIDE
DEFINIZIONE
malattia infiammatoria sistemicaa decorso cronico e progressivo caratterizzata da evidenti fenomeni infiammatori a carico della membrana sinovialearticolare (organo bersaglio)
Linfo-plasmociti
CARTILAGINE
PANNO SINOVIALE
REUMATISMI INFIAMMATORI
ARTRITE REUMATOIDE
REUMATISMI DEGENERATIVI
ARTROSI
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIDEFINIZIONEDEFINIZIONE
AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
Malattia articolare conseguente ad una perdita di integrità della cartilagine
in associazione ad una correlata modificazione
del tessuto osseo adiacente
ANATOMIA
STRUTTURA GENERALE STRUTTURA GENERALE DELLE DIARTROSIDELLE DIARTROSI
Costituite da un complesso apparato strutturale che svolge una funzione sinergica biomeccanica atta a garantire lo scorrimento dei capi articolari, conferendo mobilità in assenza di attrito.La stabilità articolare ègarantita da strutture accessorie: sistema capsulo-legamentoso e muscoli.
FISIOLOGIA ARTICOLARECARTILAGINECostituzione: acqua, condrociti, condroblasti e fibrociti che secernono matrice e fibre; glicosaminoglicani e proteoglicani; fibre collagene tipo II ed elastina. Non contiene vasi o nervi si nutre per diffusione durante il carico intermittente:
Aumento del carico cessione di acqua e cataboliti deformazioneDiminuzione del carico acquisizione di acqua e penetrazione nutrienti
ripristino
LIQUIDO SINOVIALEfunzione meccanica, nutritiva, smaltimento dei cataboliti. Contiene ac jaluronico, enzimi, elettroliti, complemento, IG, leucociti, citokine. In parte prodotto localmente, in parte filtrato sierico.
MEMBRANA SINOVIALESinoviociti. Funzione metabolica immunoregolatrice
1
Diapositiva 21
1 Le fibre collagene sono insolubili nelle soluzionipresenti nei tessuti biologici, si caratterizzano perun turnover metabolico particolarmente basso e peruna elevata forza tensile.Gli altri tipi di fibre presenti sono rappresentatesostanzialmente dalla elastina, conformata come ungomitolo statico che può essere allungato fino al100 -150% della sua dimensione, e da fibre noncollageniche con funzioni di sostegno e di sito dilegame.La fitta e sottile trama fibrillare, che le fibrecollagene e le altre vanno a costituire,rappresentano un vero e proprio scheletro deltessuto che assicura alla struttura particolaricaratteristiche di elasticità e resistenza,indispensabili alla funzione.Nell’insieme, le fibre si dispongono ad arcata, conle due estremità parallele inserite sulla superficieossea e la parte ricurva coincidente con lasuperficie libera dello strato cartilagineo.Grazie a questa disposizione, la cartilagineacquista gran parte delle sue proprietàelastiche, in quanto tutte le arcate, per effettodella pressione, si piegano reversibilmente comele molle, ammortizzando così gli urti tra isegmenti ossei; 17/09/2012
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
3) Anatomia dell’apparato capsulo-legamentoso
NORMALE FUNZIONE ARTICOLARE DIPENDE DA:
QUALSIASI ALTERAZIONE A CARICO DI CIASCUNO DI QUESTI ELEMENTI E’ IN GRADO DI INNESCARE IL PROCESSO
ARTROSICO
1) Geometria dei capi articolari
2) Caratteristiche biomeccaniche della matrice extra-cellulare
m1
Diapositiva 22
m1 Per comprendere alcuni dei meccanismi fisiopatologici dell'artrosi è necessario fare un breve cenno sulla fisiologia normale.l'articolazione è costituita da un insieme di strutture anatomiche atte ad una una precisa funzione biomeccanica.meeffugit g; 23/09/2012
DEFINIZIONE
� L’artrosi è un processo patologico di natura degenerativa che trae origine dalla perdita del fisiologico equilibrio tra fenomeni catabolici e fenomeni riparativi a livello della cartilagine articolare.
� Il processo coinvolge anche l’osso subcondrale, la membrana sinoviale e determina uno scompenso globale dell’articolazione.
� Sul piano clinico si manifesta sotto forma di dolore, rigidità e disabilità.
� L’artrosi è un processo patologico di natura degenerativa che trae origine dalla perdita del fisiologico equilibrio tra fenomeni catabolici e fenomeni riparativi a livello della cartilagine articolare.
� Il processo coinvolge anche l’osso subcondrale, la membrana sinoviale e determina uno scompenso globale dell’articolazione.
� Sul piano clinico si manifesta sotto forma di dolore, rigidità e disabilità.
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIPATOGENESIPATOGENESI
OSTEOARTROSIALTERAZIONI ANATOMICHE
TardiveUlcerazioni focali o confluenti
sino alla denudazione osso subcondrale
Neoproduzione di cartilagine econseguente ossificazioneperiferica (osteofiti)
CARTILAGINE(tessuto bersaglio del processo artrosico)
Lesioni regressive (zone sottoposte a
carico)
Lesioni produttive (zone non sottoposte a carico)
Iniziali Perdita della levigatezza, riduzione dello spessore
La cartilagine articolare è il target primario
1. Alterazioni metaboliche e biochimiche:– iperreattività enzimatica– deficit di glicosil-transferasi
2. Alterazioni meccaniche e strutturali:- fibrillazione, ulcerazione, rimaneggiamento
dell’osso subcondrale- estensione ad altre strutture articolari
CARTILAGINE
SCLEROSIAumento di spessore delle trabecole nelle zone sottoposte a carico
PSEUDOCISTI O GEODIDa microfratture osso subcondrale e penetrazione di liquido sinoviale
EBURNEIZZAZIONEIspessimento dell’osso che funge da superficie articolare nelle aree prive di
cartilagine
OSTEOFITIDa proliferazione ossea nelle zone non sottoposte a carico (marginali)
OSSO SUBCONDRALE
OSTEOARTROSIALTERAZIONI ANATOMICHE
Sclerosi Subcondrale
Cartilagine
MEMBRANA SINOVIALE (modificazioni aspecifiche)
1) Edema e congestione
2) Sinovite
CAPSULA ARTICOLARE (modificazioni aspecifiche)
1) Ispessimento e fibrosi
OSTEOARTROSIALTERAZIONI ANATOMICHE
ARTICOLAZIONE NORMALEARTICOLAZIONE NORMALE
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSILESIONI INIZIALILESIONI INIZIALI
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSILESIONI AVANZATELESIONI AVANZATE
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSILESIONI TERMINALILESIONI TERMINALI
Artrosi: caratteristiche morfologicheArtrosi: caratteristiche morfologicheRimodellamento + Rimodellamento + addensamento non regolare addensamento non regolare delldell’’osso subcondrale + osso subcondrale + sclerosi e presenza di cisti sclerosi e presenza di cisti
Distensione + fibrosi Distensione + fibrosi capsula articolare capsula articolare
Assottigliamento Assottigliamento + degradazione cartilagine+ degradazione cartilaginearticolare articolare
Sinovite cronicaSinovite cronica
Marginale osteofitosiMarginale osteofitosi
Normale OA
Artrosi: … non solo invecchiamentoCARATTERISTICHE CLINICHE DELLA OA:
“… L’OA è una malattia cronica caratterizzata da indebolimento e disintegrazione della cartilagine articolare, con fenomeni reattivi, come la congestione vascolare e …
… L’OA differisce dalla semplice usura delle articolazioni per diversi aspetti:
1. Non è necessariamente correlata all’età
2. E’ distribuita asimmetricamente e spesso localizzata ad una sola parte dell’articolazione
3. E’ più chiaramente correlata al carico che all’usura per frizione
4. Progredisce assiduamente, spesso esitando in dolore e disfuzione dell’articolazione.
… E’ più un processo che una malattia …”
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA OA:CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA OA:
“… L’OA è una malattia cronica caratterizzata da indebolimento e disintegrazione della cartilagine articolare, con fenomeni reattivi, come la congestione vascolare e …
… L’OA differisce dalla semplice usura delle articolazioni per diversi aspetti:
1. Non è necessariamente correlata all’età
2. E’ distribuita asimmetricamente e spesso localizzata ad una sola parte dell’articolazione
3. E’ più chiaramente correlata al carico che all’usura per frizione
4. Progredisce assiduamente, spesso esitando in dolore e disfuzione dell’articolazione.
… E’ più un processo che una malattia …”
L. Solomon, Kelley’s Texbook of Rheumatology, 1998
L’OA è la risultante di processi infiammatori e
degenerativi che interessano l’intera struttura
articolare
OA: … il ruolo dell’infiammazione
“Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets.”
Osteoartrite, una malattia infiammatoria:potenziale implicazione per la selezione di nuovi target terapeutici
““ Osteoarthritis,Osteoarthritis, an inflammatory disease:an inflammatory disease: potential potential implication for the selection of new therapeutic implication for the selection of new therapeutic targets.targets. ””
Osteoartrite, una malattia infiammatoria:potenziale implicazione per la selezione di nuovi target terapeutici
Arthritis Rheum, 2001 Jun; 44(6): 1237-47
Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB.Centre Hospitalier de l'Université de Montreal, Hopital Notre-Dame, Quebec, Canada
Epidemiologia dell’osteoartrosi
Epidemiologia dell’OA�Circa 1 europeo su 4 soffre di una forma di artropatia/reumatismo; 1 su 5 è in terapia a lungo termine1,2
�L’OA è la più comune patologia articolare ed èresponsabile, negli anziani, di un numero di casi di disabilità superiore a quello causato da qualunque altra condizione1
�Nei paesi industrializzati, circa 1 soggetto su 10 con più di 60 anni manifesta problemi clinici significativi attribuiti ad OA1
1. European Bone and Joint Health Strategies Project. European Action Toward Better Musculoskeletal Health, 2005. 2. European Opinion Research Group. EEIG. Health, food and alcohol and safety. Special Eurobarometer 186, 2003.s
Artrosi: epidemiologiaArtrosi: epidemiologia
o E’ la patologia articolare più diffusa al mondo (10% della popolazione mondiale)
o Colpisce soprattutto gli over 65
o Aumenta con l'età: l'80% dei pazienti hanno una età superiore ai 75 anni
o Rappresenta la causa principale di invaliditàcronica nei paesi civilizzati
o Nel 20-80% dei casi presenta una evoluzione cronica
o il 10-20% di tutte le visite svolte dai Medici di Medicina Generale vengono dedicate all’artrosi
Orthopedics, 2005
Artrosi: epidemiologiaArtrosi: epidemiologia
Le artropatie sono la prima causa di disabilità(USA)1,2
Artropatie
Patologie della schiena o della spina dorsale
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18Disabilità (%)
Patologie cardiache, arteriosclerosi
Patologie polmonari o respiratorie
Sordità o disturbi dell’udito
Rigidità degli arti o delle estremità
Patologie mentali o dell’umore
Diabete
Cecità o disturbi della vista
Ictus
• Circa 39 milioni di visite mediche/anno2
• > 500.000 ospedalizzazioni/anno2
1. McNeil JM, Binette J.MMWR. 2001;50:120-1252. CDC. National Arthritis Action Plan. A Public Health Strategy. 1999.
17,51
Impatto delle artropatie�Impatto significativo sulla QoL del paziente1
�Molti pazienti sono incapaci di svolgere le loro attivitàquotidiane
�Il 57-81% dei pazienti accusa dolore costante che ne limita la vita di tutti i giorni1,2
�Il 38-52% dei pazienti con OA afferma di non riuscire a fare ciò che vorrebbe nelle attività di tutti i giorni1
1. Woolf AD et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:342-3472. Arthritis Care. OA Nation. Report of the TNS Arthritis Care Survey. 2003
Fattori di rischio
Artrosi: principali fattori di rischioArtrosi: principali fattori di rischio� Età
� Razza
� Fattori genetici
� Sesso
� Ormoni
� Obesità
� Alterazioni metaboliche
� Traumi o anomalie di sviluppo
� Malattie articolari infiammatorie pregresse
J Rheumatology, 2001
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
FATTORIPREDISPONENTI
FATTORIMECCANICI
LOCALIZZATI
• Ereditarietà• Età• Obesità• Sesso• Ipermobilità articolare• Fumo
• Dismorfismi articolari• Attività professionali • Attività sportive• Traumi• Patologie articolari pre-esistenti
QUADRO CLINICO
I segni cardinali dell’artrosi sono:
� Il dolore;
� La rigidità;
� La progressiva limitazione funzionale
DOLOREE’ un dolore di tipo “meccanico”. Esordisce in modo subdolo e insidioso; insorge tipicamente all’inizio del movimento, si accentua con esso e con l’insorgere di un certo affaticamento muscolare.
Si attenua pressoché invariabilmente con il riposo e, nelle fasi iniziali, manca il dolore notturno.
Con il progredire della malattia, il dolore tende comunque a farsi più continuo e può presentarsi anche di notte poiché viene meno la funzione vicariante della muscolatura che, durante il riposo, contrasta la mobilità dolorosa dell’articolazione.
La presenza di dolore notturno può inoltre essere facilitata dalsovrapporsi di una reazione flogistica sinoviale.
RIGIDITÀ
La presenza di una certa rigidità e difficoltà ad iniziare il movimento è tipica delle ore mattutine o dopo un periodo di
immobilità ed è un elemento costante nell’artrosi.
Essa è generalmente limitata a pochi minuti, raramente eccede i 15-20 minuti, quantunque in alcuni casi possa presentarsi una
rigidità mattutina prolungata, ma comunque meno marcata di quella che si osserva comunemente nell’Artrite Reumatoide.
Tale manifestazione, a volte più che il dolore, è fonte di
notevole preoccupazione per il paziente.
LIMITAZIONE FUNZIONALE
Si instaura insidiosamente con il progressivo aggravarsi della malattia e diviene francamente palese solo dopo molti anni dall’esordio della stessa .
Nelle prime fasi può coinvolgere movimenti meno consueti come ad esempio l’intra e extrarotazione nel caso dell’articolazione coxo-femorale e quindi può sfuggire ad un esame clinico, tuttavia successivamente compromette anche movimenti più abituali e viene avvertita come un fardello insopportabile dal paziente.
La limitazione funzionale è favorita dalla contrattura muscolare riflessa e involontaria con indebolimento della cartilagine articolare e della incongruità dei capi articolari.
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSISTORIA NATURALESTORIA NATURALE
ESORDIOGeneralmente lento ed insidioso
PROGRESSIONE• lenta e graduale (anni)
• lenta con riacutizzazioni
• rapida (mesi) rara
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE ACR PER L’OSTEOARTROSI DI GINOCCHIO
dolore al ginocchio e evidenza radiologicadi osteofiti + almeno uno dei seguenti 3criteri:�età > 50 anni�rigidità mattutina < 30 minuti�crepitazione al movimento
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE ACR PER L’OSTEOARTROSI DI ANCA
dolore all’anca e almeno 2 dei seguenti 3 criteri:
�VES < 20 mm/I ora�evidenza radiografica di osteofiti femorali
o all’acetabolo�evidenza radiografica di restringimento
dello spazio articolare
OSTEOARTROSICLASSIFICAZIONE
PRIMITIVAo
IDIOPATICA
SECONDARIA
OSTEOARTROSICLASSIFICAZIONE
SUBSET CLINICI PARTICOLARI• OA generalizzata • OA nodulare mani /OA ginocchia • OA infiammatoria erosiva : � OA rapidamente progressiva
PRIMITIVAo
IDIOPATICA
ARTROSI PRIMARIA
SUBSET CLINICI
-Sulla base di criteri radiologici ben definiti sono
stati descritti alcuni sottotipi dell’OA primaria o
idiopatica anche se a volte non è possibile
classificare i pazienti nell’ambito di una di queste
categorie
-marker genetici e immunologici utili per la
distinzione di tali subset non sono stati identificati.
ARTROSI PRIMARIA
SUBSET CLINICI �Artrosi generalizzata:
articolazioni delle mani,trapezio-metacarpale, anche,ginocchia,MTF,rachide cervicale e lombare
�Primaria generalizzata o OA nodulare:IFD,IFP delle mani (F/M 10:1)
�OA erosiva:IFP,IFD,Trapezio-metacarpale,anche,ginocchia
ARTROSI PRIMARIA
SUBSET CLINICI
-OA generalizzata: OA con tre o più sedi articolari coinvolte
-OA generalizzata di tipo nodulare:donne con tumefazione dolorosa delle IFD o IFP dopo circa un anno dalla menopausa e con forte familiarità
-OA erosiva: erosioni e osteofitosi IFD delle mani
E’ caratterizzata da:
• Noduli di Heberden (artrosi delle interfalangee distali), assai frequenti, con nettissima predilezione per il sesso femminile. Hanno un’importanza più estetica che clinica; si manifestano di norma dopo la cinquantina e l’età menopausale costituisce un periodo di elezione per la comparsa delle nodosità.
• Noduli di Bouchard ( artrosi delle interfalangee prossimali) sono piùrari e contestualmente presenti ai noduli di Heberden. Meno netta è la predilezione per il sesso femminile.
• Rizoartrosi del pollice(artrosi trapezio metacarpale), è abbastanza frequente, è inizialmente monolaterale; l’esordio è insidioso ed è il dolore che solitamente apre la scena. I dolori sono legati alla funzione e si attenuano con il riposo; vengono esacerbati dalla digitopressione, dagli urti. In seguito si instaura una progressiva limitazione funzionale
ARTROSI DELLA MANOARTROSI DELLA MANO
Heberden
Heberden
Bouchard
Bouchard
Secondarie
� CAUSE ENDOCRINE acromegalia , ipotiroidismo , iperparatiroidismo , obesità , M. di Paget
� CAUSE EREDITARIE
emocromatosi, emofilia , emoglobinopatie , M.di Gaucher , M.di Wilson , ocronosi
secondaria� CAUSE ANATOMICHE
displasie e disformismi , ipermotilitàarticolare Sindrome E-D .
� CAUSE ARQUISITE TRAUMATICHE e NON
fratture dell’articolazione, traumi cronici occupazionali, lesioni menisco-legamentose , osteonecrosi
ARTRIOPATIA
� CAUSE INFIAMMATORIEa. infiammatorie, a. settiche , artriti da
microcristalli.
OSTEOARTROSI CLASSIFICAZIONE
ARTROSI SECONDARIA
CAUSE-endocrine:Acromegalia
Ipotiroidismo
Iperparatiroidismo
Obesità
M.di Paget
ARTROSI SECONDARIA
Causeereditarie :
Emocromatosi,emofilia,emoglobinopatieM.di Gaucher,ocronosi,M.di Wilson
Sindromi displasiche osteo-cartilagineeSindrome di Enler-Danlose
Sindrome da ipermobilità articolare
ARTROSI SECONDARIA
Cause acquisiteFratture articolari
Meniscectomie
Osteonecrosi
Artropatia neuropatica
(articolazione di Charcot)
ARTROSI SECONDARIA
CauseArtropatie infiammatorie
Gotta,pseudogotta,deposizione di cristalli di idrossiapatite
Artriti croniche infiammatorie
Artrite settica
ARTROSI SECONDARIA
CauseArtropatie infiammatorie
Il danno erosivo e la fibrillazione della superficie articolare cartilaginea che conseguono alla
deposizione di cristalli determinano la comparsa di artrosi secondaria; se poi si aggiunge il danno di un panno sinoviale come nel corso di AR e/o di
una sepsi ,il deterioramento sarà maggiore.
OSTEOARTROSI
DIAGNOSI
OSTEOARTROSIRACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE
� La diagnosi clinica di OA è supportata dalla presenza di sintomi e segni tipici, laboratorio, caratteristiche di imaging.
� Prima di fare una diagnosi clinica OA idiopatica va fatta una diagnosi differenziale.
Ad esempio: � L’evidenza clinica e radiografica che coinvolge
articolazioni solitamente meno colpite da OA (spalla, gomito, polso e caviglia) deve indurre a ricercare una causa sottostante (condrocalcinosi/gotta/AR/AP/ecc.).
� Il dolore acuto è una manifestazione non comune di OA. Si consiglia esame del liquido sinoviale.
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIRADIOLOGIA CONVENZIONALERADIOLOGIA CONVENZIONALE
1) Diagnosi e determinazione severitàOA
2) Valutazione progressione
3) Diagnosi delle complicanze
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIQUADRO RADIOLOGICOQUADRO RADIOLOGICO
Ispessimento riparativo dell’osso Sclerosi subcondrale
ASPETTO
CAUSA
Perdita di tessuto cartilagineo Riduzione rima articolare
Proliferazione ossea-cartilaginea Osteofitosi marginale
Microfratture osso subcondrale Pseudocisti o geodi
OSTEOARTROSIESAMI DI LABORATORIO
INDICI DI FLOGOSI (VES e PCR)
Normali o lievemente aumentati
FATTORE REUMATOIDE - Ab ANTINUCLEO
Negativi o a basso titolo
ANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALECarattere non infiammatorio
ASPECIFICI E POCO SIGNIFICATIVI
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSILOCALIZZAZIONI
FREQUENTI• Mani (IFD, TMC, IFP)• Anca• Ginocchio• Piede (MTF)• Colonna lombare (ultime vertebre)• Colonna cervicale
LOCALIZZAZIONI RARE• Metacarpofalangee• Polso• Gomito• Spalle
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIARTICOLAZIONI DELLA MANOARTICOLAZIONI DELLA MANO
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIARTICOLAZIONI DELLA MANOARTICOLAZIONI DELLA MANO
INTERFALANGEE (IFD>IFP)• Tumefazioni dure sulle superfici dorsali di:
IFD (noduli di Heberden)IFP (noduli di Bouchard)
• Evoluzione in pochi anni con con fasi di riacutizzazione (segni di infiammazione, dolore) e stabilizzazione con deformità
Predisposizione genetica (OA primaria)Associazione con artrosi del ginocchio nelle donne obese
TRAPEZIO-METACARPALE (rizoartrosi del pollice)
• Evoluzione progressiva ed insidiosa sino a quadro conclamato
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIARTROSI EROSIVA DELLA MANOARTROSI EROSIVA DELLA MANO
CARATTERISTICHE
• Variante poco frequente• Accentuazione dei sintomi• Evoluzione verso anchilosi• Erosioni centrali “ala di
gabbiano”
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Artrite reumatoide • Artrite psoriasica Artrite
psoriasica
DIFFERENZE TRA OA E ARFeature Rheumatoid arthritis Osteoarthritis
Primary joints affected Metacarpophalangeal Distal in terphalangeal
Proximal interphalangeal Carpometacarpal
Heberden's nodes Absent Frequently present
Joint characteristics Soft, warm, and tender Hard and bony
Stiffness Worse after resting (eg, morning stiffness)
If present, worse after effort, may be described as evening stiffness
Laboratory findings Positive rheumatoid factor Rheuma toid factor negative
Positive anti-CCP antibody Anti-CCP antibody negative
Elevated ESR and C reactive protein
Normal ESR and C reactive protein
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIOARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSIARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIOARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO
STORIA NATURALE• Evoluzione lenta con riacutizzazioni periodiche
TIPOLOGIA DI PAZIENTI• In età giovanile: uomini, monolaterale, post-trauma• In età media ed avanzata: donne, bilaterale, obese
CARATTERISTICHE CLINICHE• Dolore alla marcia, difficoltà nel fare le scale, camminare
in discesa, accovacciarsi • Tumefazione dura, modesto versamento articolare,
dolorabilità, varismo o valgismo, ipotrofia muscolare
OSTEOARTROSIARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE
OSTEOARTROSIARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE
CARATTERISTICHE CLINICHE• Dolore alla marcia: inguine e/o parte anteriore della
coscia, talvolta al ginocchio
• Limitazione dei movimenti: inizialmente di rotazione, poi di abduzione ed adduzione, infine di flessione
• Obiettività: atteggiamento viziato in adduzione, flessione erotazione esterna con elevazione del bacino omolateralmente
STORIA NATURALEEvoluzione progressiva sino all’intervento chirurgico in
molti casi
OSTEOARTROSITERAPIA (premessa)
NON CI SONO, AL MOMENTO, TERAPIE SPECIFICHE FARMACOLOGICHE IN GRADO DI PREVENIRE LA PROGRESSIONE DEL DANNO ARTICOLARE CAUSATO DA OA
Obiettivi della TerapiaObiettivi della Terapia
ALBERO ALBERO DECISIONALEDECISIONALE
* Inflammatory arthritis is evidenced by history of swelling, night pain, morning stiffness greater than 30
minutes; active synovitis on physical examination; chondrocalcinosis on radiographs; rhomboid, positively-birefringent crystals from arthroscentesis; or visualization of crystalline material upon arthroscopy.
OSTEOARTROSIOSTEOARTROSITERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA
SINTOMATICI • Analgesici (paracetamolo, tramadolo)• FANS• Inibitori specifici della COX-2• Iniezione intra-articolare di steroidi
CONDROPROTETTORI• Iniezione intra-articolare di acido ialuronico• Glucosamina solfato, condroitin solfato
INFILTRAZIONI INTRA-ARTICOLARIGLUCOCORTICOIDI �Indicati in pz che hanno una o poche articolazioni dolorose, nonostante l'uso di un FANS, e nei pazienti in cui i FANS sono controindicati.�Rallenterebbero il catabolismo cartilagineo e la formazione di osteofiti (negli animali).�Migliorano il sintomo (e recidive) e la funzione articolare ma non si osserva aumento dello spazio articolare�Sicurezza a lungo termine (rischio infettivo nullo se procedure condotte correttamente)
Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48:370
TERAPIA
ACIDO IALURONICO INTRA-ARTICOLARE� Gli effetti dei ialuronici intra-articolari sono stati
oggetto di una serie di studi. Il loro obiettivo è stato quello di determinare la riduzione dei sintomi di OA.
� I dati disponibili suggeriscono che i Ialuronici intra-articolari possono avere un piccolo vantaggio sul dolore rispetto al placebo o FANS.
� In alcuni studi sono paragonabili ai glucocorticoidi intra-articolari.
� Ci possono essere sottopopolazioni di pazienti con OA con risposta ottimale e duratura a questo tipo di terapia.
Arrich J, Piribauer F, Mad P, et al. Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005; 172:1039
Intra-articular injections for osteoarthritis of the knee. Med Lett Drugs Ther 2006; 48:25.
OSTEOARTROSITERAPIA
CONDROPROTETTORI ORALIL'uso di glucosamina e condroitina per l'OA appare controversa.
L'insieme delle prove, da studi di alta qualità, dimostra poca o nessuna evidenza di beneficio clinicamente significativo (nessuna differenza rispetto al placebo).
Le prove che suggeriscono benefici sono state criticate per vari motivi metodologici.
Wandel S, Jüni P, Tendal B, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010; 341:c4675.
TERAPIA
FARMACI «OFF LABEL»Farmaci antimalarici (idrossiclorochina )
Uno studio retrospettivo di pazienti con OA erosiva trattati con l‘HCQ ne dimostra l’efficacia.
Sulfasalazina: ?
Colchicina: ?
Necessari altri studi prospettici, randomizzati, in doppio cieco di un gran numero di pazienti.
Das SK, Ramakrishnan S, Mishra K, et al. A randomized controlled trial to evaluate the slow-acting symptom-modifying effects of colchicine in osteoarthritis of the knee: a preliminary report. Arthritis Rheum 2002; 47:280.
Bryant LR, des Rosier KF, Carpenter MT. Hydroxychloroquine in the treatment of erosive osteoarthritis. J Rheumatol 1995; 22:1527.
TERAPIA
OSTEOARTROSITERAPIA FISICA
FISIOTERAPIA (antidolorifica, miorilassante)• TENS• Ionoforesi• Ultrasuoni• Massoterapia• Altre
KINESITERAPIA (riabilitazione funzionale)• Idroterapia (piscina)
CURE TERMALI• Fangoterapia
OSTEOARTROSITERAPIA CHIRURGICA
ARTROPROTESI DEL
GINOCCHIO
ARTROPROTESI DELL’ANCA
La gestione dell’osteoartrosi
Gestione dell’OA
�Educazione�Esercizio fisico�Correzione della meccanica
articolare/trattamento dell’obesità
�Analgesia semplice
• Fisioterapia• Cure termali• Trattamenti ad-hoc• Lavaggio articolare• Chirurgia
• Topici• FANS, inibitori selettivi della COX-2• Oppioidi
• Nutriceutici (integratori)• Cortisonici intra-articolari• Acido ialuronico intra-articolare
1. Jordan KM et al. Ann Rheum Dis. 2003; 62:1145-11552. Zhang W et al. Ann Rheum Dis. 2005; 64:669-681
La gestione dell’OA1,2
DOLORE: PRINCIPALI CAUSE(soggetto anziano)
� Dolore osteoarticolare
� Dolore neoplastico
� Dolore neuropatico
� Herpes zoster
� Neuropatia diabetica
Strumenti per la gestione dell’OA1,2
Analgesia�Paracetamolo�Trattamento topico
con FANS/capsaicina�FANS/inibitori selettivi
della COX-2�Oppioidi
Interventi psicologici• Trattamenti ad-hoc
Iniezioni intra-articolari• Cortisonici• Acido Ialuronico
Personale sanitario di supporto• Fisioterapisti
Chirurgia• Lavaggio articolare• Sostituzione protesica
1. Jordan KM et al. Ann Rheum Dis. 2003; 62:1145-11552. Zhang W et al. Ann Rheum Dis. 2005; 64:669-681
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI
In particolare sono state elaborate dall’American College of Rheumatology (ACR ) e successivamente dalla European League against Rheumatism (EULAR ) linee guida per l’artrosi del ginocchio e dell’anca , le forme più diffuse ed invalidanti .
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELLA OSTEOARTROSI DI ANCA E GINOCCHIO
� Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. ACR subcommittee on osteoarthritis guidelines.Arthritis Rheum 2000; 43:1905-15
� EULAR reccomendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutictrials (ESCIST). Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-55
CONSENSUS ITALIANA SULLE RACCOMANDAZIONI EULAR 2003 PER IL
TRATTAMENTO DELL’ARTROSI DEL GINOCCHIO
Nel 2003 è stata costituita una Consensus italiana formata da un gruppo di esperti nel campo della gonoartrosi , che hanno valutato l’applicabilità delle linee guide EULAR alla realtà del nostro paese .
CONSENSUS ITALIANA SULLE RACCOMANDAZIONI EULAR 2005 PER IL
TRATTAMENTO DELL’ARTROSI DELL’ANCA
Nel 2005 in accordo con quanto giàeffettuato per la gonoartrosi la SIR ha organizzato una Consensus Italiana sulle raccomandazioni Eular per l’OA dell’anca .
OSTEOARTROSITERAPIA CHIRURGICA
ARTROPROTESI DEL
GINOCCHIO
ARTROPROTESI DELL’ANCA
Le 10 raccomandazioni finali (1-5)
� La gestione ottimale dell’OA del ginocchio richiede una combinazione di modalitàdi trattamento farmacologiche e non-farmacologiche
� Il trattamento dell’OA del ginocchio dovrebbe essere personalizzato considerando:• fattori di rischio del ginocchio (obesità, fattori meccanic i avversi, att ività fisica)
• fattori di rischio generali (età, comorbilità, più trattamenti)
• livello di intensità del dolore e invalidità
• segni di infiammazione-per esempio, versamento
• localizzazione e grado del danno strutturale
� Il trattamento non-farmacologico dell’OA del ginocchio dovrebbe includere: una corretta educazione, esercizio, tutori (stecche, solette, supporto per ginocchio) e riduzione del peso corporeo
� Il paracetamolo è l’analgesico orale che deve essere utilizzato per primo e, se attivo, l’analgesico orale di elezione a lungo termine
� I trattamenti topici (FANS, capsaicina) hanno un’efficacia clinica e sono sicuriEULAR Recommendations 2003EULAR Recommendations 2003
� I FANS dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti non responsivi al trattamento con paracetamolo. In pazienti con aumentato rischio di eventi avversi a livello gastro-intestinale, dovrebbero essere somministrati FANS non-selettivi più farmaci gastro-protettori o inibitori selettivi della COX 2
� Gli analgesici oppioidi, con o senza paracetamolo, sono valide alternative nei pazienti in cui i FANS, compresi gli inibitori selettivi della COX2, sono controindicati, inefficaci e/o scarsamente tollerati
� I farmaci sintomatici lenti –SYSADOA- (glucosamina solfato, condroitin solfato, diacereina, acido jaluronico) hanno dimostrato effetti sui sintomi e possono inoltre modificare la struttura
� L’iniezione intra-articolare di corticosteroidi long acting è indicata per la riacutizzazione del dolore al ginocchio, specialmente se accompagnata da versamento
� La protesizzazione deve essere considerata in pazienti con evidenza radiologica
� di OA del ginocchio che presentano contemporaneamente dolore intrattabile e disabilità
EULAR Recommendations 2003EULAR Recommendations 2003
Le 10 raccomandazioni finali (6-10)
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA
1) Trattamento ottimale richiede combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici
2) Trattamento deve essere personalizzato
3) Trattamento include programmi educazionali,esercizio, ausili, perdita di peso
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA
4) Paracetamolo per la sua efficacia e tollerabilità (fino a 3gr/die )è l’analgesico di prima scelta ; se efficace anche a lungo termine
5) I FANS alle dosi efficaci minori e per il piùbreve tempo possibile in caso di non risposta al paracetamolo( FANS non selettivi associati a gastroprotettori o COX –2).
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA
6) Analgesici oppioidi con o senza paracetamolo in pazienti non responsivi ,non tolleranti o con controindicazioni al loro utilizzo.
7) I SYSADOA (glocosamina solfato ,condroitin solfato , acido ialuronico ) hanno effetti sintomatici e possono influire favorevolmente sulla struttura cartilaginea .
8) Iniezione intra-articolare di steroidi a lunga durata non indicata nella routine ma solo in casi selezionati e sotto ecoguida.
RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL’OSTEOARTROSI DELL’ANCA
9)L’osteotomia e le procedure chirurgiche di correzione preventiva vanno prese in considerazione nei giovani con OA sintomatica specie in presenza di displasia o deformazione in varo/valgo .
10) L’artroprotesi in caso di evidenza radiologica di OA dell’anca , dolore e disabilità refrattari alle altre terapie .
Dolore e terapia
Terapia a lungo termine con Terapia a lungo termine con Paracetamolo: potenziali limitazioniParacetamolo: potenziali limitazioni
L’utilizzo >15 giorni/mese (>3g/die) è associato ad un
aumento significativo del rischio di eventi CVChan AT et al: Circulation 2006;113:1578-87
2 settimane di PCT 4 g/die aumentano le ALT rispetto a
placeboWatkins PB et al: JAMA 2006;296:87-93
Efficacia FANS = COXIBEfficacia FANS = COXIB
Ragionando sul complesso delle evidenze pubblicate, i tFANS ed i COXIB presentano un profilo di efficacia simile, sia nell’OA che nell’AR.
Ragionando sul complesso delle evidenze pubblicate, i tFANS ed i COXIB presentano un profilo di efficacia simile, sia nell’OA che nell’AR.
CRITERI di scelta di un
FANS o COXIB
CRITERI di scelta di un
FANS o COXIB
EfficaciaEfficacia
Profilo di sicurezzaProfilo di sicurezza
COXCOX--22
inibitoriinibitoritFANStFANS
Adapted by Boers, Lancet 2001
TOSSICITA’
GASTRICA
TOSSICITA’
CARDIACA
Riassumendo
TOSSICITA’
GASTRICA
TOSSICITA’
CARDIACA
tFANStFANSCOXCOX--22
inibitoriinibitori
Riassumendo
Il Liquido Sinoviale
�Lubrificazione delle diverse componenti articolari e riduzione dello stress superficiale
�Trasporto di sostanze nutritive, citochine ed altre molecole dalla membrana sinoviale alla cartilagine articolare
Artrocentesi
1. L’artrocentesi, definibile come aspirazione di liquido presente nel cavo articolare e, per estensione, nelle borse e nelle guaine, è parte essenziale dell’attivita’ professionale dello specialista delle malattie dell’apparato locomotore ed èindicata per motivi diagnostici e/o terapeutici
2. L’artrocentesi a scopo diagnostico è indicata in caso di versamento articolare, soprattutto quando la diagnosi èancora ignota, ed è mirata all’analisi del liquido sinoviale per definire la sua natura ed in particolare per la ricerca di microrganismi e di cristalli; in questi ultimi casi, l’artrocentesi rappresenta un priorità assoluta ed urgente.
Artrocentesi
Principali caratteristiche del liquido sinoviale in relazione al tipo di infiammazione
Tipo Globuli bianchi/m
mc
Colore Aspetto Viscosità
I non infiammatorio
< 2000 Giallo chiaro Limpido Conservata
II moderatamente infiammatorio
2000-5000 Giallo chiaro Sublimpido Moderatamente ridotta
III francamente
infiammatorio
5000-50000 Giallo carico Torbido Ridotta
IV infettivo > 50000 Giallo verdastro
Opaco Variabile
Artrocentesi
Artrocentesi
Il concetto di viscosupplementazione è basato sull’ipotesi che l’iniezione intra-articolare di ACIDO IALURONICO può aiutare a ristabilire la viscoelasticità del liquido sinoviale, migliorando la funzionalità articolare e riducendo il dolore
Concetto di VISCOSUPPLEMENTAZIONE
Infiammazionesinoviale OA
Danno cartilaginearticolare
Concentrazione e Peso Molecolare AI nel Liquido Sinoviale
Perdita di VISCOELASTICITA’del Liquido Sinoviale
Nell’OA il peso molecolare e la concentrazione di ACIDO IALURONICO sono diminuiti
�Diluizione secondaria al versamento
�Degradazione dell’AI nel liquido sinoviale
�Alterata sintesi di AI
Concetto di VISCOSUPPLEMENTAZIONE
� Nuova terapia dell’OA basata sull’iniezione intra-articolare di AI esogeno con peso molecolare comparabile o superiore a quello endogeno, in grado di ristabilire le proprietà reologiche del liquido sinoviale.
Balasz, 1993
� Stimolazione della crescita e del metabolismo dei condrociti
� Inibizione della condrodegradazione
� Inibizione dell’apoptosi condrocitaria
� Effetto anti-infiammatorio
Preparati di Acido IaluronicoNome commercialeProduttore Peso molecolare
(Dalton)Dose (ml) N. infiltrazioni
Artz Selkagaku (J) 600-1.200.000 2 3-5
Healon Biotrics (USA) 2.000.000 2 2
Hyalgan Fidia ( I) 500-730.000 2 3-5
Ostenil Chemedica (CH) 1.200.000 2 3-5
NRD 101 Roussel (J) 1,8-2.000.000 2,5 5
Orthovisc Anika (USA) 1,7-2.000.000 2 3
Adant Meiji Selka (J) 600-1.200.000 2,5 5
Athrum LCA (F) 2.000.000 2 3
Hyalart Fidia ( I) 500-730.000 2 3-5
Hyalubrix Fidia ( I) >1.500.000 2 3
Synvisc (Hylan) Genzyme (USA) 6.000.000 + gel 2 3
Durolane
(NASHA)Q-Med AB (S) > 7.000.000 + gel 3 1
Indicazioni
� OA dolorosa del ginocchio refrattaria alle terapie farmacologiche, radiologicamente moderata, con modesto versamento, senza sintomi meccanici
� Trattamento di seconda linea dopo una fase di condrolisi radiologica acuta, a ginocchio “secco”
� OA dolorosa grave quando la protesi è controindicata o rifiutata dal paziente
� Alternativa ai FANS quando sono controindicati, non tollerati o inefficaci
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
Costruire un percorso integrato e condiviso tra Medici di Medicina Generale, Specialisti ed Utenti prescinde dal fatto di formulare una corretta diagnosi
La diagnosi di malattia reumatica si basa squisitamente su elementi clinici,confortata da esami strumentali (documentano visivamente il danno articolare ) ed esami di laboratorio
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
OSTEOARTROSI DEL GINOCCHIO(Prototipo di malattia da danno cartilagineo)
Criterio per l’inclusione dei pazienti nel percorso reumatologico integrato è la diagnosi di OA del ginocchio secondo i criteri ARC
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
CRITERI ARC (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY )
PER LA CLASSIFICAZIONE DI OA
1.dolore presente cronicamente o recidivante
legato al carico
2.evidenza radiologica di osteofiti
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
CRITERI DIAGNOSTICI CONDIVISI
1 criterio clinico: secondo i sintomi già descritti
consente di porre diagnosi di OA in quei pazienti con età superiore a 50 anni che presentino crepitii
articolari
IL PERCORSO REUMATOLOGICO
CRITERI DIAGNOSTICI CONDIVISI
2 criterio radiologico utile per valutare la gravità
dell’artrosi e l’evoluzione del quadro clinico (non
sempre vi è congruità tra clinica e aspetto
radiologico ) , per identificare condizioni
predisponenti ,per escludere altre patologie
(condrocalcinosi,calcificazioni meniscali)
IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO
PRIMO STEP
La figura professionale più adeguata per il primo
approccio clinico al paziente è il Medico di Medicina Generale che esegue la diagnostica
differenziale e pone la diagnosi di OA del ginocchio secondo i criteri ACR.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO
PRIMO STEP
Compito del MMG in questa fase:
-esposizione al paziente della patologia di cui èaffetto e verificare l’adesione alla terapia proposta
-esplicitazione di comportamenti idonei
-impostazione del supporto farnacologico.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO
PRIMO STEP
Compito del MMG alla visita successiva (30-40 giorni dopo):
- valutare la remissione o meno della
sintomatologia dolorosa ,la risposta funzionale
dell’articolazione rispetto alla prima visita
- l’uso dei farmaci proposti.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO
SECONDO STEP
In caso di insuccesso del trattamento proposto si prevede l’invio allo specialista secondo i criteri di competenza.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO
SECONDO STEP
Invio al Reumatologo in caso di :- intolleranza o non risposta alla terapia farmacologica
- poliartropatia a genesi da definire
- episodio acuto con versamento articolare e dolore
particolarmente intenso
IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO
SECONDO STEP
Invio al Reumatologo
Accertamenti proposti
Indagini siero-ematiche,su liquido sinoviale,indagini strumentali (TAC,RMN,ECO)
Terapie proposte
Infiltrativa locale e sistemica
IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO
SECONDO STEP
Invio all’0rtopedico in caso di:
-importanti deviazioni dell’asse femoro-tibiale
-episodio acuto con intenso dolore e versamento
endoarticolare
IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO
SECONDO STEP
Invio all’0rtopedico
Accertamenti proposti
Studio RX dell’asse femoro-rotuleo in carico con appoggio monopodalico , TAC e/o RMN
Terapie proposte
Infiltrativa locale(steroidi e/o acido ialuronico )
Eventuale correzione chirurgica.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO
SECONDO STEP
Invio al Fisiatra in caso di:
- dolore non particolarmente intenso e possibile
trattamento riabilitativo-conservativo
-quando si associa rilevante ipotrofia del
quadricipite
IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO
SECONDO STEP
Invio al Fisiatra
Accertamenti proposti
Studio RX dell’asse femoro-rotuleo in carico con appoggio monopodalico , TAC e/o RMN
Terapie proposte
Programma personalizzato anche a scopo antalgico e utilizzo di ortesi .
IL PERCORSO REUMATOLOGICO INTEGRATO
STEP CONCLUSIVO
Alla fine del percorso il fisiatra invierà il paziente al mmg che chiude così il percorso valutando il miglioramento sia dei dati obiettivi (VAS, minor consumo di analgesici ) che soggettivi (grado di soddisfazione del percorso proposto ).In caso di insuccesso del programma terapeutico il paziente sarà inviato all’ortopedico per trattamento chirurgico.
IL PERCORSO REUMATOLOGICO DEL DANNO CARTILAGINEO
CONCLUSIONI
Attualmente il trattamento del danno cartilagineo non può avvalersi altro che di terapie che mirano alla riduzione del dolore e dell’impotenza funzionale e alla prevenzione basata più su norme igieniche di vita che sulla prescrizione di farmaci
IL PERCORSO REUMATOLOGICO DEL DANNO CARTILAGINEO
CONCLUSIONIL’approccio terapeutico del danno cartilagineo e il percorso reumatologico entrambi richiedono un intervento integrato multidisciplinare
Il malato deve essere considerato non solo come “malattia” ma va inquadrato in una visione “bio-
psico-sociale”, olistica e dinamica dell’uomo inserito nel suo contesto sociale, in una prospettiva
non solo terapeutica ma anche di prevenzione e promozione della salute in cui giocano un ruolo
rilevante il benessere soggettivo e la qualità della vita.
Al di là della malattia l’informazione e le norme relative alle abitudini di vita assumono grande
importanza:da ciò l’autogestione della malattia.