douleur et cancer unité dévaluation et de traitement de la douleur 2006
TRANSCRIPT
Douleur et cancer
Unité d’évaluation et de traitement de la douleur
2006
Définition, IASP 1979
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommageCette définition tient compte des différentes composantes de la douleur:
Composante sensori-discriminativeComposante affectivo-émotionelleComposante cognitive
Tient compte des douleurs sans lésionsDouleurs psychogènes taxées d’inauthentiques
Composante sensori-discriminative
Ensemble des mécanismes neurophysiologiques aboutissant au décodage de la douleur
Qualité (torsion, étau, brulures, décharge électrique)Intensité, durée, mode évolutif (fond permanent, crises paroxystiques…)Localisation du message nociceptif
Les performances de décodage du message nociceptif sont faibles et < aux autres systèmes sensoriels (vue, ouïe)
Composante affectivo-émotionnelle
Confère à la douleur sa tonalité désagréable, pénible voire insupportable
Peut se prolonger vers des états émotionnels plus différenciés comme l’anxiété ou la dépression
Composante cognitive
Tout ce qui donne sens, interprétation, valeur
à la douleur
Fait appel aux processus d’attention, de diversion de l’attention ou d’ anticipation
Fait référence à des expériences antérieures douloureuses
Les expériences antérieures
Expériences douloureuses mémorisées permet de comparer la sensation algique récente à une douleur déjà rencontrée
Comportement et situationinterprétation différente des sensations
douloureuses en fonction des situations,
(cf expérience de Beecher)
Composante cognitive
Ensemble des processus mentaux capables d’influencer la perception de la douleur et des comportements qu’elle induit
Expérience de Beecher
G1 G2 blessés civils blessés militaires
consommation de consommation de morphine importante morphine moindre
Composante cognitiveexpérience de Beecher: interprétation
G1(civils)
Perte d’emploiProblèmes financiersDésinsertion sociale
Demande d’opioïdes majorée par le contexte de l’accident
G2 (militaire)
Vie sauveRetour à domicileConsidération sociale
Demande d’opioïdes (morphiniques) minorée par la suite favorable des évènements
Composante comportementale
Englobe l’ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez le patient douloureux
plaintes, cris, gémissements, mimiques, postures
antalgiques …
Assure une fonction de communication avec l’entourage
Physiopathologie de la douleur
Les voies de la douleurMessage ascendant va de la périphérie au cortex pariétal sensitifLes différents modes de contrôle de la douleur ou contrôles inhibiteurs
Les différents types de douleursDouleur par excès de nociceptionDouleur neurogène ou neuropathique ou par désafférentationDouleur psychogène
Les voies de la douleur
peaupeaupeaupeau
viscèreviscèress
viscèreviscèress
Faisceau spinothalamique
thalamusthalamus
cortex
N1N1
N1N1
N1N1
musclesmuscles
cortexRécepteurs périphériqu
es
N3N3
N2N2
Moelle épinièr
e
Transmission de la sensation de la périphérie aux centres nerveux
supérieurs
Récepteurs de la douleur: terminaisons libresDeux sortes de fibres dans un nerf sensitif
Fibres de gros calibre A et conduisent la sensation tactile non douloureuseFibres de petit calibre A et C conduisent la sensation douloureuse
Constitue le premier neurone (N1) de la transmission nociceptiveVont de la périphérie à la corne postérieure de la moelle
Les voies de la douleur
Nerf sensitifsensibilité tactile non douloureuse
Dans un même nerf coexistent les trois types de fibres A et AC
Les grosses fibres myélinisées A et Sensibilité tactile non douloureuseGros diamètre 5 à 15 micronsConduction rapide: 40 à 100 m/sSensibles aux stimuli tactiles et proprioceptifsOnt un rôle inhibiteur de la transmission du message douloureux (gate control)
Nerf sensitifsensibilité douloureuse
Les fibres peu myélinisées ADiamètre 1 à 5 microns, 4 à 5 m/sSensibles aux stimuli mécaniques et thermiquesResponsable de la douleur rapide, immédiate
Les fibres amyélinisées CDiamètre<1 micron,conduction lente < 2 m/sSensibles aux stimuli thermiques et chimiquesResponsable de la douleur intense, prolongée, diffuse
Les voies de la douleur
peaupeaupeaupeau
viscèreviscèress
viscèreviscèress
Faisceau spinothalamique
thalamusthalamus
cortex
N1N1
N1N1
N1N1
musclesmuscles
cortexRécepteurs périphériqu
es
N3N3
N2N2
Moelle épinièr
e
Lésion en périphérie
Stimulation directe des fibres A et C des nerfs sensitifs
Libération locale de neuropeptides algogènes excitateurs
substance P, bradykinine, histamine … Stimulent directement les fibres A et C
Sensibilisent les fibres A et C
Soupe inflammatoire
Stimulus douloureuxStimulus douloureux
phospholipidesphospholipides
GlucocorticoïdesGlucocorticoïdes
ProstaglandinesProstaglandinesPGE2,PGE1PGE2,PGE1
ThromboxaneThromboxane
SérotonineSérotonine
BradykinineBradykinine
H+,K+H+,K+
LésionLésion
FibreFibres s AetCAgrégation Agrégation
plaquettaireplaquettaire
AINSAINS
LeucotriènesLeucotriènes
Acide arachidoniqueAcide arachidonique
HistamineHistamine
Substance PSubstance P
Mastocytes
SNC
Les voies de la douleurmessage ascendant
peaupeaupeaupeau
viscèreviscèress
viscèreviscèress
Faisceau spinothalamique
thalamusthalamus
cortex
N1N1
N1N1
N1N1
musclesmuscles
cortexRécepteurs périphériqu
es
N3N3
N2N2
Moelle épinièr
e
SYNAPSE
Faisceau spinothalamique
périphériepériphérie cortexMoelle épinièr
e
Libération de neuromédiateur Libération de neuromédiateur Substance P, CGRP …Substance P, CGRP …
transmission du message transmission du message douloureuxdouloureux
peapeauu
peapeauu
Message ascendant
Cortex pariétal Thalamus
Corne postérieure de la moelle
Périphérie (récepteurs, fibres A et C)
Contrôle de la douleur(mécanismes inhibiteurs
de la transmission douloureuse)
Gate control (théorie de la porte)contrôles segmentaires spinaux
Endomorphine contrôles spinaux et supraspinaux
Contrôles inhibiteurs descendants: CIDNcontrôle supraspinaux
Contrôles spinaux: gate control
SGSG
++
F de gros diam: A
Fibres du Tact inactivées
Fibres Fines Aet C Fibres de la Douleur
activées
Fibres Fines Aet C Fibres de la Douleur
activées
C supra Spin
Transmision Transmision
--
ININ N2
N2
N1
N1
DOULEUR +++DOULEUR +++
+
Théorie du Gate Control (Melzack & Wall Science 1965)
Théorie du Gate Control (Melzack & Wall Science 1965)
Stimulus PériphériqueStimulus Périphérique
PériphériePériphérie Corne Post de la MoelleCorne Post de la Moelle
Théorie du Gate Control
(Melzack & Wall Science 1965)
SGSG
+
F de gros diam: A
Fibres du Tact activées
Cerveau
douloureuse
Blocage de la Transmissiondouloureuse
++
++
ININ N2N2
N1N1
XX
-
+
+
Fibres Fines Aet C( Douleur)activées
Périphérie Corne Post de la Moelle
Stimulus Périphérique
«
Chaque homme possède en lui sa dose d'opium naturel,incessamment sécrétée
et renouvelée " (Baudelaire)
Endomorphines
Récepteurs opioïdes-Endomorphines
1973: Snyder, TereniusRécepteurs opioïdes) dans la CPM, SGPA, noyau raphé magnus, thalamus, noyau limbique, iléon…
1975: Hughes et KosterlitzEndomorphines qui se fixent aux récepteurs
êta endorphines ()Enképhalines ()Dynorphines ()
Substances extraites du SNC mimant l’action de la morphine sur différents organes cibles
Les récepteurs opioïdes
Trois types de récepteurs opioïdes:
largement distribués dans:
SNC: CPM, centres bulbaires, thalamus, cortexEn périphérie: SNP, fibres musculaires lisses, œil, bronches, tube digestif, tractus urinaire…
Les récepteurs opioïdes
Récepteurs Récepteurs
: analgésie supraspinale dysphorie, agitation
2 : sédation, euphorie hallucination dépression respiratoire k: analgésie spinale sédation, myosis
D’après Lipman A G, Am G Hosp Pharma, 1990, modifié Couturier
MECANISMES D'INHIBITION au niveau de la CPMMECANISMES D'INHIBITION au niveau de la CPMCortex
S PS P
Champ cutané périphérique
N1 Fibres fines A etC
ENKENK
Corne Post Moelle
JESSEL et IVERSEN Nature 1978JESSEL et IVERSEN Nature 1978
Interneurone
N2
N2
FSPT
SP : Substance P neuro médiateur effet + ENK : ENKEPHALINE effet -
N3N
3
N1
N1
Les contrôles descendantsCIDN
Contrôles supraspinaux
Neuromédiateurs: sérotonine, noradrénaline, dopamine
Physiopathologie de la douleurconclusion
En l’absence de douleurTout se passe comme si il avait un équilibre entre
Le message nociceptif ascendantEt les systèmes de contrôle inhibiteurs
Les phénomènes douloureux surviennentSoit en cas d’excès de stimulation des récepteurs A et C: douleur par excès de nociceptionSoit par insuffisance des contrôles inhibiteurs: douleur neurogène ou neuropathique
PHYSIOPATHOLOGIE
Équilibre : absence de douleur
Excès de Nociception
Excitation des
nocicepteurs Aet C
FibresA
Douleurs neurogènes
Diminution ou suppression des
contrôles Inhibiteurs FA
Nociceptive +++
Augment de l'info
Info Nociceptive
+
Contrôles Inhibiteurs +
Contrôles
Inhibiteurs +
Info Nociceptive
Identique +
D’après E. PICHARDD’après E. PICHARD
Les différents types de douleur
Les Différents Types de Douleur Excès de douleur
nociception neurogène
Site de la lésion excitation des lésion d’un nerf, récepteurs plexus ou racine périphériques section d’un nerf: membre fantôme
Étiologie ischémie, cancer chirurgie, radioth. chirurgie, trauma zona, chimio infection, inflam. neuropathie diabète agression chimique VIH, alcool
Caractère hyperalgésie locale territoire neurologique de la douleur aiguë ou chronique dl permanente:brûlure dl fulgurante
Sémiologie des douleur par excès de nociception
Douleur somatique
Hyperalgésie localisée Os, articulation, tendon, fascia, muscles,
peau Liée à une stimulation
mécanique,thermique,chimique Libération substances algogènes Somatotopie précise
Dermatomes cutanés
Sémiologie des douleur par excès de nociception
Douleur viscérale
Concerne tous les organes internesprofonde, diffuse, mal localisée
charge émotionnelle +++stimulations mécaniques (spasme, distension ischémie…) ou chimiques ( inflammation, ischémie)
réflexes moteurs et sympathiquesDouleur projetée : hyperalgésie cutanée
Sémiologie clinique des douleurs neuropathiques
Douleurs spontanées
continues paroxystiques
Brûlure : dl superficielleÉtau: dl profonde
Décharges électriques
élancements
Douleurs provoquées
mécanique ou thermique
statique froid dynamique chaud
allodynie hyperalgésie
Dyesthésies, paresthésies Déficit sensitif (tact, Ө)
Mécanismes physiopathologiques
neuroplasticité
Sensibilisation centrale
Altérations des
systèmes de modulation
SNP SNC
D’après N.Attal
lésion
Aß
C
Changement phénotypiques
Décharges ectopiques
Décharges ectopiques
Évaluation de la douleur
Évaluation de la douleur chez le patient cancéreux
AntécédentsHistoire du cancerHistoire du syndrome douloureuxModalités thérapeutiques subies
Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie …Examen clinique et bilan d’extension du cancer
Masse tumorale, extension locorégionale et à distance (métastases),compressions nerveuses, vasculaires … Examen neurologique +++: fonction supérieures, troubles sensitifs, moteurs ou sphinctériens
Évaluation de la douleur chez le patient cancéreux
Examens complémentaires:Examens biologiques, radiographies standards, TDM, IRM, scintigraphie, Petscan, …
Existe t-il une modification récente ou brutale de la symptomatologie ?
Fracture osseuse pathologique méconnueComplications métaboliques (ins. Rénale, hyperca)Nouvelles localisations ou progression de l’extension
Réapparition de la douleur signifie presque toujours récidive de cancer
Évaluation de la douleur
Histoire de la douleurAncienneté en moisMode d’apparition, description, siège, irradiation, intensitéNature physiopathologique
(nociceptive, neurogène, psychogène)Mode évolutifDouleur spontanée ou provoquéeRythme, stabilité, nombre
Évaluation de la douleur
Outils d’évaluationÉchelles globales de quantification de la douleur
EVA (outil validé, fiable et reproductible)Échelles de qualification de la douleur
QDSAÉchelles comportementales
Psychisme et retentissement psychologique de la douleur
Anxiété, dépressionRetentissement social, familial et professionnel de la douleur
Mode de vie du patient
Quelques chiffres
200 OOO nouveaux cas de cancer par an en France
136 000 décès par an liés au cancer en France
30 à 80 % des douleurs observées au cours de la maladie ne sont pas correctement soulagées
(Portenoy, 89; Larue, 95)
1/3 des patients en phase active souffrent2/3 des patients en phase avancée
(Bonica,1989)
Quelques chiffres (suite)
Plusieurs localisations sont fréquentes (80 %)Ces patients peuvent souffrir à différents moments :
lors du diagnosticlors de geste invasiflors de traitement agressif (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie)lors de récidive ou de progression tumoralelors de la phase terminaledouleur séquellaire des différents traitements
Quelques chiffres (suite)
15 % des patients cancéreux ont des complications neurologiques
Symptôme le plus fréquent : douleur
> 50 % des patients ont une douleur interférant avec l'activité générale, le travail, le sommeil, l'humeur, la qualité de vie
(Portenoy, 1992)
Enquête sur le traitement de la douleur en phase terminale de cancer en France
(Vainio,Revue du Praticien,97)
2 699 médecins
peu de patients K
douleur est souvent sévère
traitement est inadéquat et inefficace
administration de dose quotidienne de morphine insuffisante
pas de soulagement satisfaisant de la douleur
Prévalence de la douleur en phase avancée
Origine Prévalence (%)
Os 75- 80
Pancréas 79
Estomac 75
Côlon 69
Sein 72
Prostate 70
Utérus 75
Poumon 72
Lymphome 52
Leucémie 50
(D'après Bonica)
Prévalence de la douleur
57% des patients atteints d’un cancer sont douloureux*
38 % seulement recevaient opioïde palier 3
69% Douleur
Forte2 patients / 3 métastatique
s
30% Pas de
Traitement
* F.Larue, BMJ 1995
51%Soulageme
nt insuffisant
Principes de prise en charge
Interroger
Évaluer
Traiter
Réévaluer
Examiner
Évaluation de la douleur
Évaluer la douleur
C’est
Évaluer un phénomène subjectifet
Évaluer un comportement
Pourquoi évaluer la douleur
Il n’existe pas de relation simple entre
Le stimulus causal et l’expérience globale de la douleur
Les différentes dimensions qui la constitue
Importantes variations interindividuelles
Évaluation de la douleur
C’est une nécessité
Pour essayer de rendre le plus objectif
possible un phénomène subjectif
Histoire de la douleur
La localisation des douleurs
Aspect temporel e la douleurDouleur aiguë (< à 3 mois): fonction d’alarmeDouleur chronique (> à 3 mois) avec implication de phénomènes centrauxDouleur aiguë qui dure (fréquente dans le cancer) justifie la prise en charge rapide
Origine physiopathologique de la douleur
Il n’y a pas une douleur mais des douleurs
neurogèneneurogèneNociceptionNociception
psychogènepsychogène
Localisation de la douleur nociceptive
Somatiqueos, articulation, tendon, muscle, fascia, peaubien localiséeparfois projetée
Viscéraletous les organes internesmoins bien localisée, diffusesouvent projetée (sur un site cutané)Associée à des phénomènes neurovégétatifs +++
Mode évolutif de la douleur
Douleur de fond constanteExistence de pics douloureuxDouleur stable si <2 accès douloureux par jour
Douleur spontanéeDouleur provoquéeDouleur spontanée et provoquée
Accès douloureux transitoires
SpontanésProvoquésNombre par jourRythmeNature physiopathologiqueSiègeIntensitéRapidité d’installationdurée
Accès douloureux transitoires
Par excès de nociceptionNeurogèneDouleur incidente
Prévisible provoquée par mobilisation, soins, examens…
Douleur intercurrente spontanée paroxystique
imprévisible
Douleur de fin d’efficacité de l’antalgique LP1 à 2 heures avant la prise suivante de l’antalgique LP
Caractéristiques de la douleur chronique
d’origine cancéreuse
Intensité de la douleur
Temps
Douleur de fond stable dans la durée persistante dans le temps
Accès douloureux transitoires prévisibles (non comptabilisés dans l’adaptation) imprévisibles (gérés par le patient)
60 % des patients cancéreux présentent une douleur instable60 % des patients cancéreux présentent une douleur instable
Facteurs influençant
Type tumoralÉtat d'avancement de la maladieMétastasesNature du traitementProgression de la maladieTraitement anticancéreux inefficace
Facteurs influençant
Facteurs individuels : rôle de l’anxiété personnalité introvertie, extravertie rôle de la dépression
Facteurs culturels, ethniques, religieux Facteurs sociaux, professionnels,
familiaux
Concept de douleur totale
Douleur physiqueAnxiété, angoisseDépressionColèreRetentissement sur
L’activitéLe sommeilL’autonomieLes relations affectives, sociales et professionnelles
lésion
Contraction musculaire
inactivité
Fatigue
Insomnie
anxiétédépression
Répercussions familiales, socioprofessionnelles
Douleur persistante rebelle chronique
(D’après Malou Navez)
Étiologies de la douleur cancéreuse
Étiologie de la douleur
1. LA TUMEUR
Responsable de la douleur : 78 % des patients hospitalisés, 63 % des patients ambulatoires
(Foley, 1993)
Métastases osseuses : source de douleur la plus fréquente (sein, prostate, poumon)Syndrome douloureux viscérauxInfiltration ou compression du tissu nerveux Infiltration vasculaire
Étiologie de la douleur
2. GESTES IATROGENES
Diagnostics ou thérapeutiques
Ponction lombaire (céphalées post-PL)GDS, ponction veineuse, ponction chambreBiopsie de mœlle osseuseBiopsie percutanée
Rôle de la prévention +++
Étiologie de la douleur
3. THERAPEUTIQUE (20 %)
Administration du traitement (IM, perfusions, extravasation, chimio intra péritonéale)Pendant et post-chimiothérapie : céphalées, mucites, douleur musculo-squelettique, neuropathie périphérique douloureuse (Cisplatine, dérivé de la vincamine)Pendant et post-chirurgie: DPO, mastectomie, membre fantôme, moignon…Pendant et post-radiothérapie: mucite, digestive radique, fibrose radique nerveuse
Étiologie de la douleur
4. NON LIEE AU CANCER (10 %)
Spasme musculaireConstipationEscarres, lymphœdèmeThrombose veineuse profondeDouleur zostérienne et post zostérienne
Hernie discale…
Outils d’évaluation de la douleur
Méthode d’évaluation standardisée
Doit répondre à des critères rigoureux
Validité: méthode mesure bien ce qu’elle doit mesurerSensibilité: méthode détecte les variations d’intensité cliniquement utileFidélité: les mesures restent stables dans des conditions cliniques identiquesfacilité
Les méthodes d’évaluation de la douleur
Auto évaluationc’est le malade qui s’évaluetechnique à privilégieril faut croire son patient
Hétéro évaluationbasée sur le comportement verbal et non verbaleenfants, sujet très âgé, non communicantréalisée par un observateursous évalue toujours la douleur du patient
Les outils d’auto évaluation
Méthodes de mesure quantitativemesure globale (intensité et …)utilise l’expression verbale du sujetéchelles unidimensionnelles : EVA, EN, EVS
Méthodes de mesure qualitative Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA)échelle multidimensionnelle
Schéma corporel et dessinAutoquestionnaires
Les outils d’auto évaluation
Méthode de mesure quantitative globale unidimensionnelle
EVAou échelle visuelle analogiqueEN ou échelle numériqueEVS ou échelle verbale simple
Échelle Visuelle Analogique
Coté patient
Ligne horizontale de 10 cm ou 100 mm
Coté patient
Ligne horizontale de 10 cm ou 100 mm
Coté soignantCoté soignant
11 % n’ont pas les capacités d’abstraction nécessaires
11 % n’ont pas les capacités d’abstraction nécessaires
Outil fidèle, sensible, reproductible, validéNe discrimine pas les différentes composantes( problème de validité du contenu)
Outil fidèle, sensible, reproductible, validéNe discrimine pas les différentes composantes( problème de validité du contenu)
Échelle Visuelle Analogique
Échelle visuelle analogique : EVA
Évaluation répétée dans le temps, traçabilité
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 4 8 12 16 18 20 24
Heures
EVA
Échelle numérique
Construite en 101 points de 0 à 100 ou en 11 points de 0 à 10
0 : douleur absente
100 : douleur maximale imaginable
Échelle simple, facilement compriseNombreux discriminants
Défaut de compréhension: 2 % des patients
Échelle verbale simple (EVS)
Échelle verbale simple
échelle catégorielle en 4 points :0 = douleur absente1 = douleur faible 2 = douleur intense3 = douleur très intense
peu sensible car peu de discriminantsdemande peu de coopération du patient
Les outils d’auto évaluation
Méthode de mesure quantitative et qualitative multidimensionnelle
QDSA
Discrimine les différentes composantes de la douleur
Sensori-discriminative en douleur aiguëAffectivo-émotionnelle en douleur chronique
Constance dans le choix des motsBonne corrélation avec l’EVA, l’EN et le MPQ
Questionnaire Douleur Saint- Antoine
QDSA: traduction et adaptation du MPQDemande beaucoup de temps et de présenceBonne coopération du patientRepose sur le langage et dépend du degré d’aptitude verbale du patientAdaptée à la culture françaiseNe permet pas des mesures très rapprochées dans le temps
Composé de 61 qualificatifs et 17 sous classes dont 9 sensorielles, 7 affectives et 1 évaluative
Questionnaire Douleur Saint- Antoine
QDSA simplifié 0 1 2 3 4
Absent Faible Modéré Fort Extrêmement fort
Non Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement
Elancements
Pénétrante
Décharges électriques
Coups de poignard
En étau
Tiraillement
Brûlure
Fourmillements
Lourdeur
Epuisante
Angoissante
Obsédante
I nsupportable
Enervante
Exaspérante
Déprimante
Dessin sur schéma corporel pré-établi
Dessin
Autoquestionnaires
Brief pain inventory (forme courte)
Échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression scale)
Entourer votre réponse
A) Je me sens tendu ou énervé :3. La plupart du temps2. Souvent1. De temps en temps0. Jamais
D Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois :0. Oui, tout autant1. Pas autant2. Un peu seulement3. Presque plus
A) J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver :3. Oui, très nettement2. Oui, mais ce n’est pas trop grave1. Un peu, mais cela ne m’inquiète pas0. Pas du tout
HAD
D) Je ris facilement et vois le bon côté des choses :0. Autant que par le passé1. Plus autant qu’avant2. Vraiment moins qu’avant3. Plus du tout
A) Je me fais du souci :3. Très souvent2. Assez souvent1. Occasionnellement0. Très occasionnellement
D) Je suis de bonne humeur :3. Jamais2. Rarement1. Assez souvent0. La plupart du temps
HAD
A) J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver :3. Oui, très nettement2. Oui, mais ce n’est pas trop grave1. Un peu, mais cela ne m’inquiète pas0. Pas du tout
D) Je ris facilement et vois le bon côté des choses :0. Autant que par le passé1. Plus autant qu’avant2. Vraiment moins qu’avant3. Plus du tout
A) Je me fais du souci :3. Très souvent2. Assez souvent1. Occasionnellement0. Très occasionnellement
HAD
D) Je suis de bonne humeur :3. Jamais2. Rarement1. Assez souvent0. La plupart du temps
A) Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté :0. Oui, quoi qu’il arrive1. Oui, en général2. Rarement3. Jamais
D) J’ai l’impression de fonctionner au ralenti :3. Presque toujours2. Très souvent1. Parfois0. Jamais
HAD
A ) J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué :0. Jamais1. Parfois2. Assez souvent3. Très souvent
D) Je ne m’intéresse plus à mon apparence :3. Plus du tout2. Je n’y accorde pas autant d’attention que je le devrais1. Il se peut que je n’y passe plus autant attention0. J’y prête autant attention que par le passé
A) J ‘ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place :3. Oui, c’est tout à fait le cas2. Un peu1. Pas tellement0. Pas du tout
HAD
D) Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses :0. Autant qu’avant1. un peu moins qu’avant2. Bien moins qu’avant3. Presque jamais
A) J’éprouve des sensations soudaines de panique :3. Vraiment très souvent2. Assez souvent1. Pas très souvent0. Jamais
HAD
D) Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision :0. Souvent1.Parfois2. Rarement3. Très rarement
HAD
Total anxiété : …………. Total Dépression : ….…………… Total
Sont considérées comme valeurs seuils pour chaque sous-échelle :
- 10 dans un objectif de spécificité- 8 dans un objectif de sensibilité
Un score global de 19 ou plus traduit un épisode dépressif majeur
Un score global de 13 correspond à des troubles de l’adaptation et aux dépressions
mineures
Les outils d’hétéro évaluation
Échelles comportementalesEnvahissement du langage par la plainteRéductions des activités spontanées
Demande et consommation d’antalgique
Titration intraveineuse PCAParamètres physiologiques
Les outils d ’évaluation d’hétéro-évaluation
Sujets non communicantsOu en association avec l’auto évaluation dans les cas difficiles
Échelle comportementale en douleur aiguë
Niveau 1 : patient calme sans expression verbale ou comportementale de la douleur
Niveau 2 : le patient exprime sa douleur verbalement ou par son comportement
Niveau 3 : manifestations extrêmes de douleurs (cris, pleurs, agitation majeure non contrôlée, prostration, immobilité et repli du patient sur lui-même)
A interpréter en fonction du contexte
Échelle de Bourhis
Pour le patient cancéreux et hospitalisé
Fréquence des plaintes douloureusesEnvahissement du langage par la plainteRetentissement sur les activités quotidiennesDemandes d’antalgiques
Échelle Doloplus
Sujet âgé
Échelle Doloplus
Échelle Doloplus
Échelle Doloplus
Échelle Doloplus
Échelle Doloplus
Demande ou consommation d’antalgiques
Mesure indirecte de l’importance de la douleur
à condition
De faire la part de ce qui revient au comportement douloureux ou au mode de
prescriptionDe s’assurer que les analgésiques sont
efficacesRôle de la personnalité intro ou extravertie
Titration CPME
Permet de déterminer la plus petite concentration
plasmatique nécessaire et suffisante de morphine
pour obtenir une analgésie le plus rapidement
possible sans effet indésirable
Effets cliniques des morphiniquesEffets cliniques des morphiniques
Concentr. PlasmConcentr. Plasm
Dépression respir.Dépression respir.
Sédation
Analgésie
Douleur
C1
C1
C2
C2
C3
C3
(CPME)
Hallucinations
Titration
Zone thérapeutique
Surdosage
Sous dosage
temps
EVA
Taux plasmatique
Titration en douleur aiguë
Mode d’emploi chez un patient naïf de morphine
rapidité d’action : voie intra-veineuse
injection de 2 à 3 mg de chlorhydrate de morphine toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à obtention d ’une analgésie (EVA) sans effet secondaire (EDS - EQR)
sans dépasser 10 mg de chlorhydrate de morphine en l’absence de réévaluation du patient
Analgésie auto contrôlée par le patient
Douleur aiguë
Douleur chronique
PCA : traitement de la douleur aigüe post opPCA : traitement de la douleur aigüe post op
2 4 6 8 10 12 14 2 4 6 8 10 12 14
Dépression respir.Dépression respir.
Sédation
Analgésie
Douleur
Concentr. PlasmConcentr. Plasm
Dose PCADose PCA
HeuresHeures
TitrationTitration
Analgésie autocontrôlée (PCA) vs morphine/4hAnalgésie autocontrôlée (PCA) vs morphine/4h
2 4 6 8 10 12 14 2 4 6 8 10 12 14
Dépression respir.Dépression respir.
Sédation
Analgésie
Douleur
Concentr. PlasmConcentr. Plasm
Dose PCADose PCA
Dose SS CutDose SS Cut
HeuresHeures
Analgésie auto contrôlée par le patient
Mesure indirecte de la sévérité de la douleurà condition que le malade
a bien compris la techniquequ’il ne se serve pas de la pompe à morphine pour obtenir autre choseOn surveille le nombre de bolus demandésLe nombre de bolus réellement reçusRapport entre bolus demandés et bolus reçus: si supérieur à 3, traitement mal adapté
Hétéro-évaluation paramètres physiologiques et
biologiques
Pouls, TA
Fréquence respiratoire
Cortisol, catécholamines, -endorphines plasmatiques
Non pathognomonique de la douleur
Indice de satisfaction du patient
Êtes-vous satisfait de la prise en charge de votre douleur ?
oui non
degré de soulagement de la douleur en %
Évaluation de la douleur
Au repos
Lors des soins, kiné, mouvement, mobilisation
En douleur aiguë: tous les ¼ h pendant 1 h à l’initialisation du traitement et après chaque modification thérapeutique puis toutes les 4 h
En douleur chronique: douleur de fond et les accès douloureux une fois par équipe
Ne jamais oublier d’évaluer les effets secondaires de la thérapeutique
Surveillance des effets indésirablesliés aux opioïdes
EDS: échelle de somnolenceS0 : éveilléS1 : somnolent par intermittence, facilement éveillableS2 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbaleS3 : somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile
Même rythme que l'évaluation douleurInformations notées par écrit
Surveillance des effets indésirables
liés aux opioïdes
EQR: échelle de qualité de la respirationR0 : régulière, sans problème et FR > 10/minR1 : ronflements et FR > 10/minR2 : irrégulière, obstruction ou FR < 10/minR3 : pauses, apnée
Même rythme que l'évaluation douleurInformations notées par écrit
Et encore
Indice de performance OMS
Degré État du patient
0 Capable d'activité normale sans restriction1 Restreint dans les activités éprouvantes, mais
ambulatoire et capable d'un travail léger2 Ambulatoire et capable de se prendre en charge,
mais incapable de travailler. Debout et actif plus de 50 % du temps d'éveil
3 Prise en charge réduite. Au lit ou à la chaise plus de 50 % du temps d'éveil
4 Totalement dépendant, totalement confiné au lit ou à la chaise
Index de Karnofsky
100 Normal pas de plainte, pas de symptôme évident de maladie
90 Apte à reprendre une activité normale. Quelques signes et symptômes de maladie
80 Activité normale mais avec peine. Quelques signes et symptômes de maladie
70 Subvient à ses propres besoins, incapable de poursuivre une activité normale ou un travail actif
60 Nécessite une aide occasionnelle mais est capable de subvenir à la plupart de ses besoins
50 Nécessite une aide importante et des soins médicaux fréquents
40 Incapable, nécessite une aide et des soins spéciaux
30 Totalement incapable, dans certains cas, hospitalisation conseillée,
bien que la mort ne soit pas imminente
20 Très gravement malade, traitement actif nécessaire
10 Moribond irréversible
0 Mort
Échelle de mesure de l’état psychologique
BDI: questionnaire abrégé de Beck
HAD
Échelles affectives et émotionnelles
Minimental state questionnaire
Échelle d’anxiété d’ Hamilton
Échelles de ralentissement dépressif
(Widlocher)
Relation médecin patient
Pas d’idée préconçue sur son niveau de douleur
Croire le patient +++
Pas de corrélation radio/clinique/douleur
Nécessité d’une écoute empathique et attentive sans préjugé
Décoder la plainte avec le patient (les enjeux)
Évaluation chez l’enfant
Les phrases à éviter
EVALUATION DE LA DOULEUREnfant de plus de 6 ans
Auto-évaluationEVA de 0 à 10Échelle à 4 jetonsÉchelle de 6 visages
(FPS-R)SchémaSuivi toujours avec
même échelle
Seuil d’intervention thérapeutique: jeton 2Seuil d’intervention thérapeutique: jeton 2
EVALUATION DE LA DOULEURenfant de plus de 6 ans
Seuil d’intervention thérapeutique:EVA 3/10; 6 visages 4Seuil d’intervention thérapeutique:EVA 3/10; 6 visages 4
Évaluation de la douleur chez l’enfant
de 4 à 6 ans
schéma
Corrélé à la cliniqueCorrélé à la clinique
Évaluation de la douleur chez l’enfant
de 4 à 6 ansAuto évaluation peut être tentée
EVAAvec 2 échelles conjointes : jeton ou échelle
de 6 visagesSi les scores sont divergents: mesure non valideHétéro évaluationLocalisation de la douleur sur schéma doit être corrélée à la clinique (activité ludique)Utiliser toujours le même outil pour le suivi
Hétéro évaluation de la douleur chez l’enfant
Méthode à utiliser est fonction de
l’age de l’enfantDu contexte maladie, chirurgieDe l’aspect temporel (aiguë ou chronique)
Hétéro évaluation chez l’enfantinformation de base
Amiel Tison inversé (Seuil d’intervention thérapeutique:5/20)Éveillé pdt ex 0 1 2
Sommeil 30 mn précédentes
NonCourt>5mn
Calme>10mn
Mimiques dl Marquée permPeu marquée
Détendue
Qualité du criRépétitif aigu dl
Nl modulé Pas de cri
Motricité spont agitation Modérée Normale
Excitabilité spontanée
Trémulation clonies moro spon
Excessive Calme
Crispation doigtMarquée globale
dissociée Absente
Succion NonDiscontinue
Forte
Tonus Hypertonique Modéré Normal
ConsolabilitéNon après 2 mn
Calme>1mn
Calme <1mn
sociabilité absenteDif à obten.
Facile
Échelle de Cheops
Seuil d’intervention thérapeutique: 9/13Seuil d’intervention thérapeutique: 9/13
Échelle de cheops
EDIN
Seuil d’intervention Seuil d’intervention thérapeutique:thérapeutique:
Objective pain scale (OPS)
Pression artérielle
+10% Valeur préop
Ou 10.20 %- 20.30 %
012
Pleurs?
AbsentsPrésent
consolablePrésent non
consol
012
MouvementsAbsents
IntermittentsPermanents
012
AgitationCalme endormi
ModéréeHystérique
012
Évaluation verbale ou corporelle
Pas de douleurDl modéréeDl localisée
012
Seu
il d
’in
terv
en
tion
S
eu
il d
’in
terv
en
tion
th
éra
peu
tiq
ue:
3/1
0th
éra
peu
tiq
ue:
3/1
0
NFCS: Neonatal Facial Coding System
Sourcils froncésSourcils froncés
Paupières serréesPaupières serrées
Sillon naso-labial Sillon naso-labial accentuéaccentué
Bouche ouverteBouche ouverte
Absence: 0Absence: 0
Présence: 1Présence: 1
Seuil d’intervention thérapeutique: 1/4Seuil d’intervention thérapeutique: 1/4
Évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de 4 ans
En douleur qui dure :
Échelle DEGR
Seuil d’intervention thérapeutique:10/40Seuil d’intervention thérapeutique:10/40
Échelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR)
Item 1: nervositéConcerne le degré de tension nerveuse du corps de l’enfantCotation:
0: enfant calme et détendu1: présente des manies2: il existe au moins un des signes suivants
Petit tremblementMains ou front moitesRéaction de sursautVoix mal assurée
3: en plus de la cotation 2 l’enfent bouge sans cesse incapable de rester en placeEnfant apparaissant sur le qui vive en permanence
Échelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR)
Item 2: position antalgique au reposITEM 1 : POSITION ANTALGIQUE AU REPO
Spontanément, l’enfant évite une position ou bien s’installe dans une posture particulière malgré une certaine gêne, pour soulager la tension d’une zone douloureuse. A évaluer lorsque l’enfant et SANS ACTIVITE PHYSIQUE, allongé ou assis. A NE PAS CONFONDRE avec l’attitude antalgique dans le mouvement
0 : Absence de position antalgique : l’enfant peut se mettre n’importe comment1 : L’enfant semble éviter certaines positions2 : L’enfant EVITE certaines positions mais n’en paraît pas gêné3 : L’enfant CHOISIT une position antalgique évidente, qui lui apporte un certain soulagement
4 : L’enfant recherche sans succès une position antalgique et n’arrive pas à être bien installé
DEGRItem 3: résignation
L’enfant supporte tout ce lui arrive sans protester ni essayer de rien changer Évaluer dans des situations pénibles
DEGRItem 4: protection spontanée des
zones douloureusesITEM 3 : PROTECTION SPONTANEE DES ZONES
DOULOUREUSESEn permanence, l’enfant est attentif à éviter un contact sur la zone douloureuse (met sa main, evite le drap)
COTATION0 : L’enfant ne montre aucun souci de se protéger.1 : L’enfant évite les heurts violents.2 : L’enfant protège son corps, en évitant et en écartant ce qui pourrait le toucher.3 : L’enfant se préoccupe visiblement de limiter tout attouchement d’une région de son corps.4 : Toute l’attention de l’enfant est requise pour protéger la zone atteinte.
DEGRItem 5: repli sur soi
L’enfant par instants se retranche dans son monde intérieur
DEGRItem 6: plaintes somatiques
ITEM 4 : PLAINTES SOMATIQUES
Cet item concerne la façon dont l’enfant a dit qu’il avait mal, spontanément ou à l’interrogatoire, pendant le temps d’observation.
COTATION 0 : Pas de plainte : l’enfant n’a pas dit qu’il a mal.1 : Plaintes « neutres » :sans expression affective (dit en passant « j’ai mal... »),et sans effort pour le dire (ne se dérange pas exprès).2 : Au moins un des signes suivants :a suscité la question « qu’est-ce que tu as, tu as mal ? »voix geignarde pour dire qu’il a mal.mimique expressive accompagnant la plainte.3 : En plus de la COTATION 2, l’enfant :a attiré l’attention pour dire qu’il a mal, a demandé un médicament.4 : C’est au milieu de gémissements, sanglots ou supplications que l’enfant dit qu’il a mal
DEGR Item 7: expressivitéITEM 2 : MANQUE D’EXPRESSIVITE
Concerne la capacité de l’enfant à ressentir et à exprimer sentiments et émotions, par son visage, son regard et les inflexions de sa voix.A étudier alors que l’enfant aurait des raisons de s’animer (jeux, repas, discussion).
OTATION 0 : L’enfant est vif, dynamique, avec un visage animé.1 : L’enfant paraît un peu terne, éteint.2 : Au moins un des signes suivants : Traits du visage peu expressifs, regard morne, voix marmonnée et
monotone, débit verbal lent.3 : Plusieurs des signes ci-dessus sont nets.4 : Visage figé, comme agrandi. Regard vide. Parle avec effort.
DEGRItem 8: localisation des zones
douloureuses par l’enfant
À l’interrogatoire ou spontanément l’enfant désigne (parole-gestes) dans quelles régions de son corps il éprouve une sensation pénible
DEGRItem 9: mauvaise humeur, irritabilité
Concerne les manifestations d’hostilité ou de mécontentement de l’enfant à l’égard de son entourage
DEGRItem 10: attitude antalgique dans le
mouvementITEM 5 : ATTITUDE ANTALGIQUE DANS LE MOUVEMENT
Spontanément, l’enfant évite la mobilisation, ou l’utilisation d’une partie de son corps. A rechercher au cours d’enchainements DE MOUVEMENTS (ex. la marche) éventuellement sollicités. A NE PAS CONFONDRE avec la lenteur et rareté des mouvements
COTATION0 : L’enfant ne présente aucune gêne à bouger tout son corps. Ses mouvements sont souples et aisés.1 : L’enfant montre une gêne, un manque de naturel dans certains de ses mouvements.2 : L’enfant prend des précautions pour certains gestes.3 : L’enfant évite nettement de faire certains gestes, il se mobilise avec prudence et attention.4 : L’enfant doit être aidé, pour lui éviter des mouvements trop pénibles.
DEGRItem 11: intérêt pour le monde
extérieur
ITEM 6 : DESINTERET POUR LE MONDE EXTERIEUR
Concerne l’énergie disponible pour entrer en relation avec le monde environnant
COTATION 0 : L’enfant est plein d’énergie, s’intéresse à son environnement, peut fixer son attention et est capable de se distraire.1 : L’enfant s’intéresse à son environnement mais sans enthousiasme.2 : L’enfant s’ennuie facilement mais peut être stimulé.3 : L’enfant se traîne, incapable de jouer, il regarde passivement.4 : L’enfant est apathique et indifférent à tout.
DEGRItem 12: contrôle exercé par l’enfant
quand on le mobilise passivement
L’enfant que l’on doit remuer pour une raison banale (bain, repas) surveille le geste donne un conseil arrête la main ou la tient
DEGRItem 13: lenteur et rareté des mvts à l’exclusion des gestes intéressant les
zones dl
L’enfant au cours d’une activité spontanée (jeu, repas) a des mouvements lents étroits et peu rigides. Il bouge peu le tronc. A comparer avec l’activité gestuelle habituelle d’un enfant de cet âge
DEGRItem 14:réactions à l’examen des zones
douloureuses
L’examen d’une partie du corps de l’enfant déclenche de sa part un mouvement de défense ou de retrait et des réactions émotionnelles
DEGRItem 15: facilité aux pleurs
Concerne la facilité avec laquelle l’enfant a recours aux pleurs pour s’exprimer
Évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de 4 ans
Douleur post-opératoire immédiate :
de 1mois à 3 ans : échelle d’ Amiel-Tison inversée
à partir de l’age de 2 mois : échelle OPS (objective pain scale)
De 1 à 6 ans : Échelle de CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain)
Évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de 4 ans
Pour les autre douleurs aiguës à leur début
Jusqu’à 18 mois : LA NFCS (Neonatal Facial Coding System)
abrégée
De 1 an à 6 ans : échelle CHEOPS
Évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de 4 ans
Ou non communicantsRepose sur l’observation du
comportement : hétéro-évaluationExpression comportementale de la
douleur aiguë est biphasique :Détresse comportementale + stress
psychologique et physiologiquePuis réduction progressive des activités
Non spécifique de la douleurÉchelles validées en fonction du contexte
et du caractère temporel de la douleur
Évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de 4 ans
Pour une douleur aiguë évoluant depuis plusieurs heures
Entre 2 et 6 ans : Échelle DEGR (Douleur Enfant Gustave
Roussy)
Appréciation générale du comportement de l’enfant : perturbation des activités de
base associé au contexteEVA effectuée par un soignant expérimenté ou par un parent
Interroger
Examiner
Évaluer
Traiter
Réévaluer
Traitement
Traitement de la douleur cancéreuse
Traitements oncologiques
chimio, radiothérapie, chirurgie,
hormonothérapie
Soutien psychologique
Traitement symptomatique +++
En même temps
Traitement
Excès de nociception
Douleur neurogène
Douleur psychogène
Palier OMSTechniques
d’interruptionnerveuse
AntidépresseursAntiépileptiquesNeurostimulation
Psychothérapies Relaxation
Psychotropes…
Les douleurs par excès de nociception
traitement
Les traitements médicamenteux
Règles de prescription des antalgiques
Prévenir la résurgence douloureuseJamais de prescription à la demande ou si besoin
Prescription à heures fixes +++
Prescriptions personnalisées
Voie d’administration la plus simple: Voie orale
Stratégie thérapeutique 1
La recherche étiologique ne doit pas retarder la mise en route du traitement symptomatique
Respect des règles de prescription des paliers de l’OMS
On ne passe au médicament du palier suivant que lorsque celui du palier précédant est devenu inefficace à bonne posologie
Paliers de l’OMS
si échec
Opioïdes
FaiblesDouleurs modérées
à sévères
codéine
dextropropoxyphène
tramadol
poudre d’opium
Palier 2
Palier 1
Non opioïdesDouleurs légères
à modérées
salicylés
AINS
paracétamol
nefopam
si échec
Opioïdes forts
Douleurs sévères
morphine
fentanyl
oxycodone
hydromorphone
Palier 3
+ co-antalgiques à tous les paliers
Stratégie thérapeutique 2
On ne mélange pas des médicaments du même palier
Exemple Codéine et Diantalvic
On peut associer des médicaments de palier différent
Exemple: Skénan et paracétamol
Intérêt des adjuvants associés à tous les paliers
Anti-inflammatoires, antidépresseurs, anxiolytiques, corticoïdes …