douleur et instabilitÉ de rotule : quand opÉrer? · la rotule est indispensable mais cause...
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DOULEUR ET INSTABILITÉ DE ROTULE : QUAND OPÉRER?
Docteur Yves Rouxel Docteur Jean-Sébastien Beranger
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ANATOMIE: La rotule est indispensable mais cause beaucoup de problèmes :
- Sur le genou sain - Sur le genou prothésé…
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Grâce à elle le genou peut faire ça…
ANATOMIE:
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Mais son fonctionnement est complexe !!!! - plan frontal - plan sagittal - voire rotatoire !
ANATOMIE:
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Du coup les troubles fonctionnels sont nombreux !
PHYSIOLOGIE :
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Et parfois ça déraille!
PHYSIOLOGIE :
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Motif de consultation fréquent …
PHYSIOLOGIE :
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• Il faut différencier l’instabilité OBJECTIVE et SUBJECTIVE :
• OBJECTIVE : au moins un épisode le luxation vraie réduite par le patient ou un tiers • Anomalie (s) anatomique (s) variable (s): rotule, trochlée,
morphotype • Correction chirurgicale envisageable… • Après échec du traitement médical !
PROBLÉMATIQUE :
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• Il faut différencier l’instabilité OBJECTIVE et SUBJECTIVE :
• OBJECTIVE :
PROBLÉMATIQUE :
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• Traumatisme
• La rotule quitte sa place habituelle, la trochlée
• Elle se luxe en latéral
• Conséquences et causes : • Lésion du MPFL : hémarthrose, cicatrisation
lâche • Facteurs prédisposants : dysplasie, patella alta
ou valgus • Maladie syndromique : Nails-patella syndrom,
etc…
DE QUI S’AGIT-IL?
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• Il faut différencier l’instabilité OBJECTIVE et SUBJECTIVE :
• SUBJECTIVE : douleurs chroniques fémoro-patellaires+++
• Pas de luxation, pas d’anomalie anatomique…
PROBLÉMATIQUE :
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• Il faut différencier l’instabilité OBJECTIVE et SUBJECTIVE : • Primitive: Adulte jeune, genou sec, raideur, hyperlordose • Secondaire: Contusion, LCP, séquelle de fracture, rotule
basse • Hyperutilisation: 35 ans, effort inhabituel, hydarthrose
PROBLÉMATIQUE :
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• Population la plus importante
• Correction du facteur favorisant si retrouvé
• Aucune intervention chirurgicale +++
• Leçon des échecs passés (transposition TTA)
• Des PTG et des infections ont suivi une chirurgie rotulienne…..
SYNDROME ROTULIEN :
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• MEDICAL EN 1ER INTENTION+++
• Quelque soit l’étiologie
• Repos/cicatrisation
• Cannes béquilles
• Orthèse de recentrage temporaire si subjectif
• Contention 3 semaines si objectif (luxation vraie)
• Soutien psychologique…
TRAITEMENT :
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• MEDICAL EN 1ER INTENTION+++
• Puis renforcement musculaire en début de flexion, vaste interne +++
• Assouplissement des chaines musculaires antérieures +++
• Correction des troubles statiques associés (Rachis, semelles)
• AINS? Viscosupplémentation? PRP?
• POUR ENVIRON 50% DES PATIENTS : PAS DE RÉCIDIVE
(Douleur ou instabilité)
TRAITEMENT :
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• Moins fréquent qu’auparavant même si luxation
• Adapté aux anomalies anatomiques
TRAITEMENT CHIRURGICAL :
• POUR ENVIRON 90% DES PATIENTS : PAS DE RÉCIDIVE
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• CHIRURGIE À LA CARTE
• Bien déterminer la cause de la luxation • Clinique • Rx de profil • TDM (bump/TAGT) +/- arthroTDM pour
recherche des corps étrangers
• Attention aux genoux raides et/ou douloureux!!
TRAITEMENT CHIRURGICAL :
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• Dysplasie de la trochlée (angle>150°)
FACTEURS PRINCIPAUX :
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• Distance TAGT au scanner
• Distance TTA/Gorge trochlée
• Normale : entre 12 et 16 mm
• Pathologique si > 20 mm
• < 12 mm? On ne sait pas…
FACTEURS PRINCIPAUX :
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• Hauteur rotulienne
• Index rotulien > 1,2
• = PATELLA ALTA
FACTEURS PRINCIPAUX :
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• Bascule rotulienne
FACTEURS PRINCIPAUX :
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• Dysplasie de la rotule (hypoplasie facette interne)
• Genu valgum
• Genu recurvatum
• Anomalies de rotations (torsion tibiale externe)
• Torsion épiphysaire fémorale anormale (hyporotation)
FACTEURS SECONDAIRES :
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• CHIRURGIE = INSTABILITE OBJECTIVE
• Certaines sont inutiles (section aileron).
SYNTHÈSE
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OSTÉOTOMIE DE LA TTA
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LIGAMENTOPLASTIE DU MPFL
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TROCHLÉOPLASTIE
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• Instabilité OBJECTIVE : 50% de récidive après le 1er épisode, 75% après le 2ème… Rééducation avant tout, peut être chirurgie.
• Instabilité SUBJECTIVE : Rééducation+++, règle de vie+++, jamais de chirurgie (sauf cas très particulier)
• Chirurgie à la carte (la cause/pas la conséquence= cartilage)
• Pas de bonne ou mauvaise technique MAIS technique adapté au patient (facteurs favorisants, terrain, etc)
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