douleur neuropathique de l...
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Douleur neuropathique
de l’enfant
Elisabeth Fournier-Charrière (Bicêtre) avec la participation de Christine Ricard (Montpellier)
2015
Les différents mécanismes de la douleur
Douleurs nociceptives : lésion tissulaire mécanique : fracture, distension, compression
thermique : brûlure
inflammatoire : otite …infections
Douleurs neuropathiques : lésion du Système Nerveux
En fait il existe beaucoup de douleurs « mixtes » en oncologie, en traumatologie, en post-opératoire , en médecine (zona), chez les polyhandicapés
Douleurs inexpliquées, dites « psychogènes » …
Douleur neuropathique chez l’enfant
Reconnaissance très récente
« On ne diagnostique pas
ce à quoi on ne pense pas,
on ne pense pas à ce que l’on ne connaît pas »
Ludo Van Bogaert
Anvers 1946
Président de la Fédération Mondiale de Neurologie
Souvent méconnu,
adressé au psy…
définitions
IASP 1994
« Douleur initiée ou causée par une lésion ou
une dysfonction ou une perturbation transitoire
du système nerveux central ou périphérique »
IASP 2011
« Douleur causée par une lésion ou une maladie
du système somato-sensoriel »
(définition plus limitante)
Douleur neuropathique,
physiopathologie
Lésion du système nerveux périphérique
ou central
Affectant les voies conduisant le tact
et/ou la douleur
D’origine mécanique, infectieuse,
inflammatoire, toxique…
Douleur neuropathique,
physiopathologie
Défaut d’inhibition par déafférentation (corne postérieure de la moelle)
Remaniements neuronaux et de la glie autour de la lésion et en amont
Genèse d’influx ectopiques
Sensibilisation périphérique et centrale, hyperexcitabilité des neurones nociceptifs
Défaut d’inhibition par mise en jeu insuffisante des voies inhibitrices descendantes monoaminergiques qui modulent la réponse à un stimulus ascendant douloureux
D. neurogènes, description clinique :
les plaintes Douleurs de fond spontanée
permanente ou paroxystique
Paresthésies, dysesthésies, picotements, démangeaisons, fourmillements
Brûlure, (ou froid)
Engourdissement, lourdeur, étau, broiement …
Paroxysmes, fulgurances
Décharges électriques
Élancements
Coups de poignard
Manque de mots Crises de pleurs ou de « colère » Intouchables Frottements, posent la main
Retentissement
Implication familiale
Retentissement majeur sur l’état
émotionnel, la qualité de vie, les
capacités d’apprentissage
(absentéisme scolaire)
Examen clinique
Avec précaution, enfant en confiance
Allodynie
Douleur ressentie lors d’une stimulation non nociceptive
au tact : frottement, effleurement, et au froid
Hyperpathie :
envahissement prolongé par cette douleur
Hypo ou anesthésie dans le territoire de la douleur
(territoire systématisé) (mais difficile à repérer)
± Signes vaso moteurs (selon étiologie)
± Signes moteurs (selon étiologie)
Voir le film Tamalou :
l’examen clinique du jeune enfant douloureux. Gauvain Piquard A, Pichard-Léandri E. Arcis production, 1992
Critères diagnostiques
Questionnaire QDSA
Questionnaire DN4 : 4 questions, 10 items Caractéristiques de la douleur
Brûlure
Froid douloureux
Décharges électriques
Paresthésies Fourmillements
Picotements
Engourdissement
Démangeaisons
Hypo ou anesthésie Au tact
À la piqûre
Augmentation par le frottement
Diagnostic
Basé
1 ) sur la présence de symptômes évocateurs
2 ) sur la probabilité d’une lésion nerveuse
3 ) les signes sont systématisés dans le
territoire neurologique atteint
Diagnostic lésionnel
Si lésion nerveuse,
rechercher la douleur neuropathique
systématiquement
Etiologies multiples
Post opératoire : douleur de cicatrice (névrome) (exceptionnel)
chirurgie du rachis, chirurgie thoracique, multi-opérés
Oncologie compression et envahissement des structures nerveuses,
+chimiothérapie (vincristine)
+radiothérapie
Traumatologie : traumatisme médullaire, paraplégie
fracture, entorse avec lésion nerveuse,
Coupure d’un nerf amputation
causalgie = SRDC de type 2
Micromélie, arrachement plexique néonatal : douleur rare
Zona
Neuropathies périphériques : Guillain Barré, maladie de Fabry
Maladies dégénératives, Maladies lysosomales
Cérébro-lésés
Méningite carcinomateuse
…
À part : SDRC de type 1 (= algodystrophie)
Devant une de ces lésions nerveuses,
rechercher la douleur neuropathique
systématiquement
Plus
l’enfant est jeune,
moins il y a de risque
de dl neuropath
en cas de lésion
nerveuse
Objectifs thérapeutiques
Diminuer les phénomènes douloureux,
Raccourcir l’évolution,
Rétablir la fonction le plus rapidement
possible
Amélioration du sommeil
Maintien des capacités cognitives
Réinsertion familiale et sociale (scolarité)
Traitement
Recommandations pour l’enfant : éditées en
2009 par l’AFSSAPS pour le traitement
médicamenteux
Aucune étude de grade suffisant pour
l’enfant
Cas cliniques et avis d’experts
Recommandations documentées chez
l’adulte: diagnostic et traitement médicamenteux
Antalgiques habituels
Palier 1 réputé inefficace
Morphiniques puissants réputés
longtemps inefficaces à tort
Médicaments
de la douleur neuropathique
Antidépresseurs
Anti épileptiques
Morphiniques
Anesthésie locale
Autres
Antidépresseurs en pratique
Amitriptyline (Laroxyl®) : le plus maniable
Commencer à très faible dose
Atteindre 0.3 à 1 mg/kg/jour
Suivant l’efficacité (mais délai d’action) et la tolérance
En une prise le soir (ou deux prises)
Effets indésirables :
somnolence, ralentissement, sédation (Pb à l’école)
prise de poids à long terme
bouche sèche
AMM chez l’enfant pour … l’énurésie !!
Existe IV
Anti épileptiques en pratique
Gabapentine (Neurontin®) Commencer à faible dose et augmenter progressivement
selon l’efficacité et la tolérance
10 à 30 mg/kg/jour
En 3 prises
Effets indésirables
Sédation, vertiges
Fragilité de l’humeur (dépression, hypomanie) à surveiller
AMM chez l’enfant pour … l’épilepsie
Intérêt de la prégabaline (Lyrica ®)? ?
Intérêt du clonazépam (Rivotril®) ? ? ??
Les morphiniques en pratique
Morphine Surtout si douleur mixte intense,
en oncologie
Doses habituelles (1 à 3 mg/kg en général)
Tramadol Surtout si douleur mixte moyenne à intense
Doses habituelles (1 à 2mg/kg/prise 3 fois par jour)
Anesthésiques locaux en application
topique (emplâtre)
AMM pour douleur post zostérienne
Sur la zone d’allodynie (et la zone gâchette)
Pas d’AMM chez l’enfant
Versatis® : compresses imbibées (Xylo 5%) et
adhésives (à découper)
sinon EMLA®
À privilégier en 1ière intention
si zone gâchette d’allodynie
Anesthésie loco régionale
Parfois indiquée
Pour douleur intense
Si territoire accessible
très efficace
Recommandations (AFSSAP 2009)
Choisir un des 3 médicaments efficaces
(grade A chez l’adulte)
Antidépresseurs tricycliques (est > mais EI)
Gabapentine (moins d’EI)
Morphine ou tramadol (surtout si douleur mixte)
Monothérapie de 1ière intention
Commencer à faible dose
Titrer sur plusieurs semaines
Remplacer par un autre si échec
Associer un 2ème si insuffisant
AL : si indiqué : en priorité
Rééducation cognitive et sensorielle
Miroir
Amputation
à la mode ? intéressant, réafférentation
grade B
Présomption d’efficacité
Techniques Cognitivo Comportementales
Rares études
> à psychothérapie conventionnelle ds la
neuropathie HIV
grade B
Présomption d’efficacité
Approche psycho-thérapeutique
Evaluer le contexte familial:
mode de vie, situation scolaire
Rechercher la présence de conflits relationnels et de situations émotionnelles (séparations, deuils…)
Les moyens : relaxation
hypno-analgésie , imagerie mentale :
favoriser l’apprentissage de l’autohypnose
Imaginer le membre absent (réafférentation ?)
Psychothérapie de soutien
Objectifs
Attente raisonnable
Réduction de 50% de la douleur ?
Qualité de vie, sommeil, humeur,
capacités cognitives, insertion familiale,
scolaire, sociale
Un ensemble thérapeutique
Information
Antalgiques spécifiques
TENS ?
TCC, relaxation, ou hypnose
Soutien relationnel
Les « difficultés » psychologiques favorisent
la survenue de la douleur neuropathique et
la pérennisation d’une douleur chronique