douleur neuropathiques post chirurgicales en …

DOULEUR NEUROPATHIQUES POST CHIRURGICALES EN ORTHOPEDIE

Haiel ALCHAARNeurologue

Évaluation et Traitement de la Douleur et des Céphalées

Nice

Traitement et approche thérapeutique: retour d’expérience

Paris 09/05/09 CentreCentre RRééginagina

Classification des douleurs• Les douleurs peuvent se distinguer selon différents

mécanismes

• douleur par excès de nociception

• douleur d’origine neuropathique

• douleur d’origine idiopathique

• douleur d’origine psychogène

Douleur neuropathique

Diagnostic:►description:

- symptômes- distribution de la douleur

► clinique: - signes positifs- signes négatifs

PAS DE CRITERE DIAGNOSTIQUE

DN4: Valeur seuil diagnostique Q1-Q2 : 3

Sensibilité : 78,0 %Spécificité : 81,2 %

DN4: Valeur seuil diagnostique Q1-Q4 : 4

Sensibilité : 82,9 %Spécificité : 89,9 %

CLASSIFICATION DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

1) Douleurs neuropathiques périphériques

2) Douleurs neuropathiques centrales

Douleurs neuropathiques post chirurgicales.

DOULEURS NEUROPATHIQUES POST CHIRURGICALES

acte chirurgical

stimulation nociceptive avec traumatisme tissulaire

douleurs aiguës post opératoires

au niveau du site chirurgical distantes du site chirurgical

acte chirurgical

douleurs chroniques post chirurgicales

complications de la chirurgie

douleurs aiguës post opératoires


DEFINITION

1) la douleur doit survenir après un geste chirurgical

2) elle doit persister depuis au moins deux mois

3) une autre étiologie doit être exclue

4) la possibilité d’une douleur préexistante et évolutive doit être exclue

Macrae WA, Davies HT. IASP Press, 1999

Facteurs étiopathogéniques

►Lésions post chirurgicales responsables de DN

- Section de nerfs ou de fibres périphériques- Compression, constriction ou ligature de fibres nerveuses - Etirement de filets nerveux par écarteur lors de l’ouverture de l’espace- Ischémie mécanique des fibres nerveuses dans le tissu cicatriciel

► Mécanismes de la DN post chirurgicales

-Décharges ectopiques- Modifications centrales (corne dorsale de la moelle)

Aδ C

Aα β

Chirurgie mammaire

Thoracotomie

Cholécystectomie

Chirurgie orthopédique

Chirurgie dentaire

Autres chirurgies


Chirurgie orthopédique et vertébrale

Douleurs préexistantes

Lésions nerveuses secondaires

Lomboradiculalgie


Douleur Conflit disco-radiculaire Douleur neuropathique

Installation brutale ou rapide progressiveIrradiation trajet radiculaire territoire métamériqueHoraire fluctuant permanenteQualité traçante, paresthésies brûlures, étau, paresthésiesSoulagement repos, certaines positions activitéAggravation glotte fermée, mouvement immobilité, massageLasègue positif négatifSensibilité déficit inconstant déficit systématiséMotricité déficit rare déficit non obligatoireROT souvent diminué diminué ou aboliAllodynie rare et non systématisée possible, systématiséeHyperalgésie constante et non systématisée constante, systématiséeEMG + si déficit moteur + si déficit Aβ très francScanner conflit fréquent normalité à prioriIRM post-op conflit évident fibrose OUI ou NON

Concordance non obligatoire quasi obligatoireanatomo-électro-clinique

DN post-chirurgie rachidienne

DN post-chirurgie rachidienne

•Sciatalgies L5-S1•Cruralgies L4

StratStratéégie thgie théérapeutique/DNrapeutique/DN

• Absence de consensus

• Conviction personnelle

• Expérience personnelle

• Importance du rapport efficacité/tolérance/âge

• Mono ou polythérapie ?

Traitements médicamenteuxMolécules ayant l ’AMM «douleurs neuropathiques »• clomipramine (AnafranilR)• amitriptyline (LaroxylR)• imipramine (TofranilR)• carbamazépine (TégrétolR) (+ névralgie du trijumeau)• gabapentine (NeurontinR ): douleurs neuropathiques périphériques• duloxétine (CymbaltaR inhibiteur sélectif mixte de la noradrénaline et

de la sérotonine) ): douleur neuropathique périphérique du diabétique• prégabaline (LyricaR ): douleurs neuropathiques périphériques et

centrales

Molécules ayant une autre AMM– phénytoine (Di-HydanR): névralgie du trijumeau

• Molécules n’ayant aucune AMM douleur

- clonazepam (RivotrilR) - topiramate (EpitomaxR)

- lamotrigine (LamictalR) - Oxcarbazépine (TrileptalR)

- Lévétiracétam (KeppraR) - capsaicine (topique)

- lidocaine (topique, IV) - kétamine (IV)

- baclofène - IRS

Traitements mTraitements méédicamenteux ?dicamenteux ?

Traitements non médicamenteux

• Neurostimulation- transcutanée- cordonale postérieure ou stimulation médullaire- thalamique- Corticale

• Rééducation fonctionnelle

• Techniques comportementales:- relaxation- sophrologie- hypnose- thérapie cognitivo-comportementale

Le TENS est une méthodede traitement de la douleur qui utilise les propriétés antalgiques de certains courantsélectriques appliqués àtravers la peau par des électrodes de surface

Les modalités du traitement TENS

• 1-Prescription par une structure de lutte contre les douleurs chroniques rebelles

• 2-Indication pour les patients atteints de douleursneurogènes d’origine périphérique

• 3-Suivi du traitement pendant une période de 6 mois, avec 3 test d’efficacité selon échelled’évaluation de la douleur à 1 mois, 3 mois, 6 mois.

-Location du TENS pendant les 6 mois d’essaibase TIPS 12 € pour la location mensuelle-Décision d’achat si efficacité au terme des 6 mois base TIPS 115 €-Prise en charge de 4 électrodes /15 jours base TIPS 5 €

CONCLUSION

• Incidence élevée

• Approche thérapeutique adaptée

• Facteurs prédictifs?

• Traitement préventif?

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