Download - Про що НЕ йтиметься в цій розмові
![Page 1: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/1.jpg)
1
Попередження материнської
смертності:
По той бік крові та рюкзачних швів
Луїс Кит MD, PhD
Почесний професор медичної школи Фейнберг, м. Чикаго
Північно-Західного Університету США
![Page 2: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/2.jpg)
2
Про що НЕ йтиметься в цій розмові
Дивись наступний слайд
![Page 3: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/3.jpg)
3
![Page 4: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/4.jpg)
4
Отримайте книгу безкоштовно
• Всі розділи цієї книги можуть бути отримані безкоштовно у форматі PDF за посиланням
• Todos los capítulos de este libro se pueden obtener libremente como pdf en
• 所有章节 , 这本书可自由如同 PDF 的 , 在
• 所有章節 , 這本書可自由如同 PDF 的 , 在
• بحرية الحصول يمكن الكتاب هذا فصول جميعفيل الشعبي الدفاع فقوات
www.sapienspublishing.com
![Page 5: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/5.jpg)
5
По той бік крові та рюкзачних швівЦІЛІ
• Останні показники – США та Канада
• Досвід військово-польової хірургії та травматології – знижена смертність
• ПТР (Протокол Масивної Трансфузії)
• “Останні гарячі новини”
• Додаткові заходи
• Загально лікарняні практичні
• Запитання для домашньої роботи
![Page 6: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/6.jpg)
6
Останні дані США з ППК - 1
• ППК супроводжує 2,9% всіх пологів
• В 79% випадків - атонія матки• ППК асоціюється з PPH 19,1%
всіх внутрішньолікарняних смертей після пологів
• Загальна частота ППК ↑ 27,5% починаючи з 1995-2004 внаслідок ↑ частоти випадків атонії
Bateman et al Anesth Analg 2010; 110:1368-73
(на основі кодів МКХ-9 з національної бази даних стаціонарних хворих)
![Page 7: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/7.jpg)
7
Останні дані США з ППК - 2
• Незалежні фактори ризику атонії, що потребують гемотрансфузії
• Вік < 20 або > 40 • Кесарів розтин• PIH • Багатоводдя• Хоріоамніоніт• Багатоплодова
вагітність• Затримка народження
плаценти• Допологова кровотеча
Bateman et al Anesth Analg 2010; 110:1368-73
![Page 8: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/8.jpg)
8
Останні данні Канади з ППК• Когортне дослідження 103,726 послідовних
пологів в лікарнях м. Монреаль (Канада), 1978-2007
• Загальне зростання ППК зникало після перевірки на “звичайні підозри”
• Індукція або стимуляція пологів, а також попередній кесарів розтин, достовірно асоціювались з ризиком ППК, а їх зростання за період дослідження пояснює зміни
Kramer et al J Obset Gynecol Canada 211; 33:810-19
![Page 9: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/9.jpg)
9
Після всього сказаного та зробленого ППК є:
• ЕПІЗОДИЧНИМ
• Не очікуваним
• КАТАСТРОФІЧНИМ
• Має серйозні ФІНІНСОВІ та ЮРИДИЧНІ наслідки
![Page 10: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/10.jpg)
10
Великі дебати стосовно лікування ППК 2011-2012
Питання: Чи можна скопіювати досвід раннього використання фібриногену у
поранених/травмованих хворихдля екстреного лікування ППК?
Відповідь: НЕ МАЄ ОДНОЗНАЧНОЇ ВІДПОВІДІ!
Можливо так, можливо ні!!
![Page 11: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Підґрунтя – 1
• Сучасна концепція трансфузійної терапії ґрунтується на досвіді війни у В'єтнамі
– №1 Відновлення об'єму
– №2 Корекція анемії
– №3 Корекція порушень коагуляції
• Проблеми №2 and №3 потребують лабораторної оцінки та ЧАСУ
![Page 12: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Підґрунтя – 2 • Дані військових медиків були прийняті та
використані цивільними відділеннями травми по всьому світу
• Результати лікування ніколи не були предметом РКД (рандомізованих контрольованих досліджень)
• 50 років минуло – НОВА ВІЙНА – НОВІ
ДУМКИ: зростання занепокоєності, що “можливо ми ПОМИЛЯЛИСЬ”
![Page 13: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Чи змінює військовий досвід життя цивільних відділень травми?
• Серед постраждалих, які отримали > 10 доз Ер. маси впродовж 24 годин, смертність знижувалась з 65% до 20% ЯКЩО співвідношення СЗП:Ер. маса було 1:1 в порівнянні з 1:4
• Серед 2746 хірургічних пацієнтів 135 (4.9%) отримали > 10 доз Ер. маси + СЗП; коли співвідношення СЗП:Ер. маса було 1:1, смертність становила 26%; якщо співвідношення 1:4, смертність - 87.5% (P=0.0001)
• Відносний ризик смертності у тих, хто отримав 1:4 в порівнянні з 1:1 у 19 разів вище
Duchesne et al J Trauma 2009; 65:272-6
![Page 14: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Порівняння військових поранень/травм з акушерськими
кровотечами
• Загрожують життю• Супроводжуються ацидозом, гіпотермією
та порушеннями коагуляції • Замовлення компонентів крові часто не
відповідає реальним потребам• Стать та вік не впливають на швидкість
крововтрати• Всі ці схожості мають один важливий
виняток:
![Page 15: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Потенційна Фатальна Помилка
Хоча всі випадки тяжкої крововтрати є ургентними, запаси фібриногену “виснажуються” набагато швидше при ППК, ніж при військових пораненнях або травмах.
Charbit et al J Thromb & Hemostas 2007; 5:266-73Evelyn Lockhart, Personal communication 3-8-12
![Page 16: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/16.jpg)
16
Низький рівень фібриногену може бути предиктором ППК – це твердження ґрунтується на доказах, але потребує подальшого підтвердження
Charbit et al J Thromb & Hemostas 2007; 5:266-73
Чому це відбувається незрозуміло; пам'ятайте, що однозначних відповідей на ці запитання не має
![Page 17: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/17.jpg)
17
Згідно Евелін Локхар (pc to LK 3-8-12):
• Швидкість виникнення акушерського ДВЗ не зустрічається при інших типах ДВЗ
• ДВЗ у акушерських пацієнтів більш швидкий та тяжкий ніж в інших популяціях пацієнтів
• Жінки з доношеною вагітністю мають геть інший коагуляційний профіль ніж чоловіки, які поранені на полі битви або травмовані в цивільних умовах — не лише фібриноген підвищений, але й інші параметри також відрізняються
![Page 18: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Протокол масивної трансфузії (ПМТ) – 1
• Підґрунтя– Призначення 10-100 доз Ер.маси, часто
безладне– Протоколи створені переважно для
лікування коагулопатії, яка вже існувала або триває
– Докази свідчать про те, що профілактика коагулопатії краще ніж її лікування
Malone, Hess, Fingerhut J Trauma 2006; 60:S91-6
![Page 19: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/19.jpg)
19
Використання ПМТ
• Переваги– ↓ смертність – ↓ поліорганні ураження– ↑ дні без ШВЛ
• Недоліки– Ураження легенів,
пов'язане з трансфузією
– Циркуляторне перевантаження
– Імуномодуляція– Метаболічні порушення– Перевантаження
залізомCotton et al J Trauma 2009; 66:41-8
Rhia & Schreiber J Intensive Care Med 2011; PMD 2174723
![Page 20: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/20.jpg)
Типовий університетський ПМТ
• ЛІКАР АБО ВІДПОВІДАЛЬНИЙ замовляє:– Різноманітні
компоненти крові (10 Ер.маса, 4 плазма)
– T&CM STAT 20 доз Ер. маси
– Підготовка 10 доз плазми
– 1 доза тромбоцитів
• БАНК КРОВІ відповідає:– 10 доз сумісної Ер.маси– 4 дози сумісної плазми
• NB: РАНЄ ВИКОРИСТАННЯ ФІБРИНОГЕНУ НЕ ПЕРЕДБАЧЕНЕ
20
![Page 21: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/21.jpg)
21
Програма відновиться негайно
![Page 22: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Транексамова кислота Концентрат фібриногену
![Page 23: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/23.jpg)
23
Транексамова кислота – 1
• Антифібринолітичний агент, який запобігає руйнуванню згортків крові шляхом блокування лізинових фрагментів молекули плазміногену
• Може бути використаним, коли існує РИЗИК кровотечі
• Пригнічує фібриноліз не впливаючи на параметри згортання
• Використання у пацієнтів з травмою впродовж 1 години зменшує ризик смерті на 1/3 (ВР 0.68 95% ДИ 0.57-0.82)
Lancet 377 (9771):1096 PMID 21439633
![Page 24: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/24.jpg)
24
Транексамова кислота – 2
• У невеличкому РКД, 100 жінок отримали ТК 10 mgm/kg або плацебо за 20 хвилин до розрізу (кесарів розтин)
• Інтраопераційна крововтрата становила 262 ml в групі лікування проти 404 ml в групі контролю p=0.001
• Післяопераційна крововтрата становила 67 ml в групі лікування проти 141 ml в групі контролю p=0.001)
Movafegh et al IJGO:2011;07:15 epub
![Page 25: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/25.jpg)
Транексамова кислота – 3• Дослідження CRASH 2, надруковане в журналі Lancet
за 2010 & 2011, було проведено Лондонською Школою Гігієни та Тропічної Медицини.
• В рандомізованій когорті 20211 пацієнтів з травмою було продемонстровано, що ТК істотно зменшує об'єм крововтрати впродовж 8 годин після травми (1g - доза навантаження, потім 1g кожні 8 годин).
• Смертність, пов'язана з кровотечею, знизилась з 5.7% до 4.9%. Не було різниці у потребі гемотрансфузії.
• Жодна акушерська пацієнтка не була включена в це дослідження.
DOI: 10.1016-S0140-6736 (10) 60835-5
![Page 26: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/26.jpg)
26
Транексамова кислота – 4
• Та ж сам група дослідників проводить зараз двійне сліпе РКД, в яке включено 15000 жінок, для визначення впливу на смертність та захворюваність
• Допоки дослідження не завершиться не має чітких вказівок широко використовувати ТК
Shakur et al Trials 2010;11:40
![Page 27: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/27.jpg)
27
Концентрат фібриногену* – 1
• 2 g (100mL)буде мати такий самий ефект, що й 2000 mL СЗП
• На відміну від СЗП не потребує розморожування та транспортування з банку крові
• Вироблений з плазми, пастеризований, ліофілізований концентрат, отриманий від не-Британських донорів
• Ліцензування варіює; дані свідчать про ефективність в різноманітних ситуаціях
*не доступний в США
![Page 28: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Концентрат фібриногену – 2
• 2 повідомлення стосуються акушерських кровотеч
• Сприятливі результати але невелика кількість спостережень
• Використовувався разом з іншими терапевтичними заходами
• Після введення покращуються показники згортання крові
• Головна перевага – може бути швидко введений у вигляді невеличкого болюсу та без потреби у розморожуванні
• Швидко відновлює рівень фібриногенуFenger – Eriksen et al. Br J Anesthesia 2008; 101: 769-73
Bell et al. I J Ob Anesth 2010; 19: 218-223
![Page 29: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/29.jpg)
29
Додаткові заходи
• Компресійний костюм
• Компресія аорти
• Інтраопераційне збирання крові
![Page 30: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/30.jpg)
30
Не пневматичний протишоковий костюм (NASG)
![Page 31: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/31.jpg)
31
NASG зменшує прояви шоку шляхом повернення крові з кінцівок до життєво
важливих органів, в першу чергу для реперфузії мозку, серця та легенів, підвищує
артеріальний тиск та збільшує преднавантаження та серцевий викид
![Page 32: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/32.jpg)
32
Стисніть на аорту своїми руками
![Page 33: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/33.jpg)
33
Зовнішня компресія аорти
Оцінка Пристрій (150 pts)
Контроль (150 pts)
p
Кровотеча зупинена
36.8 ± 23.4 118.6 ± 36.8 P < 0.001
Гемотрансфузія 200 mL 302
Ампули ергоновину
2.5 ± 0.8 36 ± 0.5
Одиниці синтоцинону
20.5 ± 0.8 30.6 ± 0.5
Таблетки мізопростолу
3.8 ± 0.7 6.7 ± 1.8
Soltan et al. J Obst Gyn Res. 2009; 35: 453-8
![Page 34: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/34.jpg)
34
Asanguinous fluid
Collected whole blood left in contact with patient
Estimated Blood Volume (EBV) calculated by assuming 60 ml/kg of blood for female patient
Діаграма, що ілюструє інтраопераційне збирання крові та нормоволемічну
гемодилюцію
Figure 2.
Essam El-Hamamy and David S Newman, 2011 (in Press)
![Page 35: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/35.jpg)
35
Загальнолікарняні тренінги
• Навчання має проводитись з кожною новою групою персоналу
• Весь персонал має бути включений (медичний та не медичний)
• Існують моделі (Штат Іллінойс, Проект “Післяпологова кровотеча”)
• Оцінка результатів має бути негайною та повинна включати зворотній зв’язок
![Page 36: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/36.jpg)
36
Захворюваність та смертність у пацієнток Свідків Єгови
Singla, et al(Am J Obstet Gynecol
2001;185: 893-5.)
Massiah, et al(Arch Gynecol Obstet (2007) 276:339–343)
Wolfswinkel M, et alBJOG 2009;116:1103–
1110.
Кількість пологів 391 116
8,850(оцінено)
% КР 16% 24% Не вказано
Кількість смертей 2 1
6(3 неадекватна
допомога)
% ППК 6% 6% Не вказано
Підвищенняризику материнської смерті
У 44 рази У 65 разів У 130 разів
Essam El-Hamamy and David S Newman, 2011 (in Press)
![Page 37: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/37.jpg)
37
Запитання для домашньої роботи
• Чи знаєте Ви співвідношення Ер.маса:Фібриноген:Тромбоцити, яке рутинно використовують у Вашій лікарні?
– Якщо ТАК, чи ви приймали участь у формування цього співвідношення?– Якщо НІ, то чому?
• Чи використовує Ваша лікарня ПМТ?– Якщо ТАК, чи ви приймали участь у створенні цього протоколу?– Якщо НІ, то чому?
• Чи проводяться у Вашій лікарні регулярні тренінги з надання допомоги при ППК?
– Якщо ТАК, чи ви приймали участь у створенні цього тренінгу?
– Якщо НІ, то чому? • Чи використовують у Вашій лікарні
інтраопераційне збирання крові?• Чи навчають персонал у Вашій лікарні
проведенню компресії черевної аорти?
![Page 38: Про що НЕ йтиметься в цій розмові](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062519/5681542d550346895dc22e5f/html5/thumbnails/38.jpg)
ДЯКУЮ
38