Download - -BAB-II-CHF
BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. AK
• Umur : 53 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Nomor RM : 20 59 50
• Alamat : Pattallasang, Kab. Takalar
• Tgl masuk RS : 20 September 2010
• Tgl ke luar RS : 28 September 2010
• Ruangan : Ruang Perawatan Khusus RSUD LB
B. ANAMNESIS
Anamnesis : Heteroanamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas
Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak ± 2 bulan yang lalu dan memberat ± 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak dirasakan tidak terus-menerus. Sesak dipengaruhi aktivitas
biarpun berjalan beberapa meter saja, tidak dipengaruhi cuaca dan pasien
merasa lebih nyaman tidur malam dengan memakai 2-3 susun bantal. Pasien
kadang terbangun pada malam hari karena merasa sesak.
Nyeri dada (+), kadang-kadang seperti tertusuk, tidak menjalar ke daerah lain.
Batuk (+), dialami bersamaan dengan sesak, lender (+) warna putih, darah (-).
Demam (-), riwayat demam (-)
Pusing (-), sakit kepala (-)
Bengkak perut dan kaki dialami sejak ± 3 hari yang lalu, awalnya kaki dan
kemudian disusul dengan bengkak perut.
Merokok (+) sejak 30 tahun yang lalu, jumlah1 bungkus/hari.
8
BAB : biasa, warna kunning,
BAK : lancar 3-5 kali/hari, warna kuning
RPS :
Riwayat penyakit gula (-), dan tekanan darah tinggi diketahui 2 bulan yang
lalu, berobat tidak teratur.
Riwayat minum obat paru 6 bulan (-)
C. STATUS PRESENT
- Sakit Sedang
- Stattus Gizi
BB : 95 Kg.
TB : 160 cm
IMT : 37 Kg/mm2 (Obesitas Tipe 2)
- Composmentis
D. TANDA VITAL
– Tekanan darah : 180/80 mmH20
– Nadi (arteri radialis) : 96 x/menit, regular, kanan dan kiri, superior dan
inferior.
– Pernapasan : 28 x/menit, tipe thoracoabdominal.
– Suhu axilla : 36,60C
E. PEMERIKSAAN FISIS
- Kepala
Ekspresi : tsmpak kesakitan
Simetris muka : simetris ki = ka
Deformitas : (-)
Rambut : hitam, sukar dicabut
9
- Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-) , gerakan : dalam batas normal
Tekanan bola mata : dalam batas normal
Kelopak mata : dalam batas normal
Konjungtiva : Anemis (-)
Sklera : Ikterus (-)
Kornea : Refleks (+)
Pupil : isokor, reflex cahaya (+)
- Telinga
Tophi : (-)
Nyeti tekan di processus mastoideus : (-)
Pendengaran : tinnitus (-), otore (-)
- Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
- Mulut
Bibir : kering (-), sianosis (-)
Gigi geligi : tidak dilakukan pemeriksaan,
Gusi : perdarahan (-)
Tonsil : hiperemis (-), pembesaran (-)
Farings : hiperemis (-)
Lidah : kotor (-),
- Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R +3 cmH2O
Pembuluh darah : bruit (-)
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
10
- Thorax
Inspeksi : Simetris ki = ka
Palpasi : MT (-), NT (-), VF : ki = ka
Perkusi : Sonor ki = ka
Auskultasi : BP : vesikuler
BT : Rh : - - Wh : - - - - - - + + - -
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising sistolik (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : MT (-), NT (-), H/L : ttb
Perkusi : Tympani, shifting dullness (+)
- Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas :
Edema pretibia (-/-)
Edema dorsum pedis (+/+)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
11
Kimia Klinik 21/09/2010
o Protein total : 6,52 g/dl
o Albumin : 4,65 g/dl
o SGPT : 43 g/dl
o Glukosa :135 mg/dl
o Ureum : 48,1 mg/dl
o Kreatinin : 1,23 mg/dl (TKK:93, 32)
Darah lengkap (21/09/2010)
o RBC : 4.36 X 103/mm 3
o WBC : 9.000
o HGB : 12 g/dl
o HCT : 36,9 %
o MCV : 95
o MCHC: 32, 6
o PLT : 242 x 103/mm 3
o LYM : 18,4 L
o MON : 12, 2 L
o EOS :0,6
o
Kimia Darah (elektrolit) 23/09/2010
o Natrium : 130 mmol/lt
o Kalium : 2,4 mmol/lt
o Chlorida : 80 mmol/lt
Kimia Darah (elektrolit) 25/09/2010 (kontrol)
o Natrium : 130 mmol/lt
o Kalium : 2,6 mmol/lt
12
o Chlorida : 86 mmol/lt
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
• Congestive Heart Failure NYHA IV e.c. Coronary Artery Disease
• Hipertensi Stage II
H. PENATALAKSANAAN AWAL
• Diet rendah garam
• O2 2 – 4 liter/menit
• IVFD NaCl 0,9% 12 tpm
• Lasix 2 amp/12 jam/IV
• Farsorbid 10 mg 3 dd 1
• Captopril 6,25 mg 1-0-1
• Balance cairan
I. RENCANA PEMERIKSAAN
- Foto X-ray PA
- EKG
13
TANGGAL
JAMPERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
20/09/2010
16.12
T: 180/80
N: 96 x/i
P: 28 x/i
S: 36,5 C
Input:
100cc
Output:
170 cc
S:
Sesak nafas (+) ± 3 hari
yang lalu
Batuk (+) lendir (+) warna
putih
Nyeri dada (+)
Perut membesar (+)
Kaki bengkak (+)
O:
Anemis -/-, ikterus -/-
DVS R +3 cm H2O
Rh +/+ basal, Wh -/-
Bj I/II murni regular
Shifting dullness (+)
H/L sulit dinilai
A:
- CHF NYHA IV e.c CAD
- Susp Edema Paru Akut
- HTN Stage II
Konsul Subdivisi Kardiologi
R/
Diet rendah garam
O2 2-4 ltr/menit
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Lasix 2 amp/12 jam/iv
Fasorbid 10 mg 1-1-1
Captopril 6,25 mg 1-0-1
Pasang caterer urin
Balance cairan
Pmonit:
Cito foto thorax PA
DR, Ur, Kr,SGOT, SGPT,
GDS, Profil lipid
EKG
USG Abdmen
Elektrolit
18.00 Jawaban konsul Kardiologi
EKG
sinus Ritme 94 bpm, high lateral
Advis TS Bagian Kardiologi
O2 4-6 ltr/mnt
14
wall ischemic
D/ edema paru akut
- CHF NYHA IV
- HTN Stage II
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Lasix 2 amp/ 8 jam/iv
Lasix 10 amp dalam
syringe pump 4 cc/ jam
ISDN 3 x 10
Capriaton 100 1x1
Pmonit:
Protein total, albumin, USG
Abdomen, Echocardiography
21/09/2010
T: 170/100
N: 94 x/i
P: 38 x/i
Input:
100cc
Output:
210 cc
S:
Sesak nafas (+) ↓
Batuk (+) lendir (+)
Nyeri dada (-)
Perut membesar (+)
Kaki bengkak (+)
O:
Anemis -/-, ikterus -/-
DVS R +2 cm H2O
Rh +/+, Wh -/-
Bj I/II murni regular
Shifting dullness (+)
H/L sulit dinilai
EKG
sinus Ritme 94 bpm, high lateral
wall ischemic
A:
- CHF NYHA IV e.c CAD
- Edema Paru Akut
R/
O2 4-6 ltr/mnt
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Lasix 2 amp/ 8 jam/iv
Lasix 10 amp dalam
syringe pump 4 cc/ jam
Captopril 6,25 mg 1-0-1
ganti dengan amlodipin 5
mg 1-0-0
ISDN 3 x 10
Capriaton 100 1-0-0
Pmonit:
Foto thorax PA
DR, Ur, Kr, SGOT,
SGPT, GDS,
Profil lipid, proten total,
albumin
Elektrolit
USG abdomen
15
- HTN Stage II
22/09/2010
T: 140/90
N: 104x/i
P: 36 x/i
S: 36,5 C
S:
Sesak nafas (+)↓
Batuk (+) Lendir (+) warna
putih
O:
Anemis -/-
DVS R+2 cmH2O
Rh +/+ basal. Wh -/-
Edema dorsum pedis (+/+)
TKK: 93, 8
USG Abdomen:
Pyelonephritis chronic
bilateral
Liver congestive
Ascites (+)
LAB
Protein total : 6,52 g/dl
Albumin : 4,65 g/dl
SGPT : 43 g/dl
Ureum : 48,1 mg/dl
Kreatinin : 1,23 mg/dl
(TKK 68,72)
Glukosa :135 mg/dl
RBC : 4.36 X 103/mm 3
16
WBC : 9.000
HGB : 12 g/dl
HCT : 36,9 %
MCV : 95
MCHC: 32, 6
PLT : 242 x 103/mm 3
A:
CHF NYHA III e.c. CAD
Edema paru akut
CKD stage II e.c. PNC
HTN on treatment
23/09/2010
T: 140/90
N: 104 x/i
P: 30 x/i
S: 36,8 C
S:
Sesak nafas (+) ↓
Batuk (+)↓
O:
DVS R+1 cmH20
Rh +/+ basal, wh-/-
Ascites (+)
Edema (-/-)
LAB:
Natrium : 130 mmol/lt
Kalium : 2,4 mmol/lt
Chlorida : 80 mmol/lt
A:
CHF NYHA IV
Edema paru akut
R/
O2 4-6 ltr/mnt (K/P)
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Lasix 2 amp/ 12 jam/iv
Lasix 10 amp dalam
syringe pump 4 cc/ jam
STOP
Amlodipine 5 mg 1-0-0
Fasorbid 10 1-1-1
ISDN 3 x 10
Capriaton 100 1-0-0
Ambroxol 3x1
Koreksi NaCl 3% I kolf
10 tpm
Koreksi KCl 1 flakon
dalam NaCl 3% 10 tpm
17
Imbalance elektrolit
HTN on treatment
24/09/2010
T: 120/80
N: 88 x/i
P: 24 x/i
S: 36,9 C
TKK: 68,
72
S:
Sesak (-)
Nyeri dada (-)
Batuk (+) lendir (+)
O:
DVS R+1 cm H20
Rh +/+ basal, wh -/-
Shifting dullness (+)
Edema -/-
USG
PNC bilateral
Liver congestive
X-Ray
Cardiomegaly
Edema paru
LAB:
Ureum 48,1
Kreatinin: 1,23
A/
CHF NYHA III
Edema paru akut
CKD stg III e.c. PNC
HTN on treatment
R/
Diet rendah garam
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Lasix 1 amp/ 12 jam/iv
Amlodipine 5mg 1-0-0
Fasorbid 10 1-1-1
Capriaton 100 1-0-0
Ambroxol 3x1
25/09/2010 S: R/
18
T: 140/90
N: 100 x/i
P: 20 x/i
S: 36,9 C
Sesak (-)
Nyeri dada (-)
Batuk (+) lendir (+) putih
BAB belum 5 hari
O:
DVS R+1 cm H20
Rh +/+ basal, wh -/-
Shifting dullness (+)
Edema dorsum pedis (+/+)
A:
CHF NYHA III e.c. CAD
Edema paru akut
CKD stage II e.c. PNC
HTN on treatment
Diet rendah garam, rendah
purin, rendah protein 0,8
gr/hari
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Lasix 1 amp/ 12 jam/iv
Amlodipine 5mg 1-0-0
Fasorbid 10 1-1-1
Capriaton 25 1-0-0
Ambroxol 3x1
Laxadine syrup 3x 1C
14.00 LAB
Kalium: 2,6
R/
KCl 25 CC (1 flc) dalam NaCl
0,9 %: 10 tpm
26/09/2010
T: 120/70
N: 96 x/i
P: 22 x/i
S: 36,6 C
S:
Sesak napas(-)
Nyeri dada (-)
Batuk (+) lendir (+) putih
BAB belum 6 hari
O:
DVS R+1 cm H20
Rh +/+ basal, wh -/-
Shifting dullness (+)
Edema dorsum pedis (+/+)↓↓↓
A:
R/
Diet rendah garam, rendah
purin, rendah protein 0,8
gr/hari
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Lasix 1 amp/ 12 jam/iv
Amlodipine 1-0-0
Fasorbid 10 1-1-1
Capriaton 25 1-0-0
Ambroxol 3x1
Laxadine syrup 3x 1C
19
CHF NYHA III e.c. CAD
CKD stage II e.c. PNC
Edema paru akut
Hipokalemia
27/09/2010
T: 130/70
N: 95 x/i
P: 22 x/i
S: 36,6 C
S:
Sesak (-)
Nyeri dada (-)
Batuk (+)↓, lendir (+) ↓
BAB belum 6 hari
Makanan habis 1 piring
O:
DVS R+1 cm H20
Rh -/-, wh -/-
Peristaltic (+) Normal
A:
CHF NYHA III e.c. CAD
CKD stage II e.c. PNC
Tunggu Jadwal Echocardiography
R/
Diet rendah garam, rendah
purin, rendah protein 0,8
gr/hari
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Lasix 1 amp/ 12 jam/iv
Amlodipine 5mg 1-0-0
Fasorbid 10 1-1-1
Capriaton 25 1-0-0
Ambroxol 3x1
Laxadine syrup 3x 1C
28/10/2010
T: 120/70
N: 96 x/i
P: 22 x/i
S: 36,6 C
S:
Sesak (-)
Nyeri dada (-)
Batuk (+)↓, lendir (+) ↓
BAB belum 6 hari
Makanan habis 1 piring
O:
DVS R+1 cm H20
Rh -/-, wh -/-
R/
Diet rendah garam, rendah
purin, diet protein 0,8
gr/hari
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Lasix 1 amp/ 12 jam/iv
STOP
Captopril 6,25 mg 1-0-1
Furosemid tab 1-0-0
20
Peristaltic (+) Normal
A:
CHF NYHA III e.c. CAD
CKD stage II e.c. PNC
Pasien Pulang Paksa
Fasorbid 10 1-1-1
Capriaton 25 1-0-0
Ambroxol 3x1
Laxadine syrup 3x 1C
RESUME21
Seorang laki-laki 53 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan dyspneu yang
dialami sejak ± 2 bulan yang lalu dan memberat ± 3 hari ini sebelum masuk rumah
sakit. dyspneu dirasakan tidak terus-menerus. Sesak dipengaruhi aktivitas biarpun
berjalan beberapa meter saja, tidak dipengaruhi cuaca dan pasien merasa lebih
nyaman tidur malam dengan memakai 2-3 susun bantal karena sesak. Chest pain (+),
kadang-kadang seperti tertusuk, tidak menjalar ke daerah lain. Batuk (+), dialami
bersamaan dengan sesak, lendir (+) warna putih, darah (-). edema perut dan kaki
dialami sejak ± 3 hari yang lalu, tidak nyeri, BAB : biasa, warna kunning, BAK :
lancar 3-5 kali/hari, warna kuning
Riwayat DM (-), dan HTN diketahui 2 bulan yang lalu, berobat tidak teratur.
Riwayat merokok (+) sejak 30 tahun yang lalu, jumlah1 bungkus/hari. Riwayat
minum OAT (-)
Pada pemeriksaan fisis didapatkan sakit sedang, gizi lebih, composmentis. Tekanan
darah : 180/80 mmH20, nadi (arteri radialis) : 96 x/menit, reguler Pernapasan : 28
x/menit, tipe thoracoabdominal, suhu axilla : 36,50C. Kepala, mata, telinga, hidung,
dan bibir dalam batas normal, sedangkan leher, DVS : R +3 cmH2O. Pada
pemeriksaan thoraks secara auskultasi didapatkan BP : vesikuler, BT : Rh : +/+ (basal
pulmo), Wh : (-/-). Pada pemeriksaan cor secara auskultasi didapatkan, batas kiri
paru ICS V linea axillaris anterior, bunyi jantung I/II murni reguler, sedangkan
abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan genital, anus dan rectum tidak dilakukan
sementara pada ekstremitas diperoleh edema dorsum pedis. Hasil pemeriksaan
penunjang darah rutin Protein total 6,52 g/dl, Albumin 4,65 g/dl, SGPT 43 g/dl,
Ureum 48,1 mg/dl, Kreatinin : 1,23 mg/dl, Glukosa :135 mg/dl, RBC 4.36 X 103/mm 3, WBC 9.000, HCT36,9 %, MCV 95, MCHC 32, 6, PLT 242 x 103/mm 3, LYM:18,4
L, MON 12, 2 L, EOS:0,6 Foto thorax PA : kardiomegali dan kongesti liver. USG:
PNC bilateral dan liver congestive. EKG sinus Ritme 94 bpm, high lateral wall
ischemic
22
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang maka
pasien ini kami diagnosis CHF NYHA IV e.c Coronary Artery Disease.
23
BAB III
DISKUSI
Penegakan Diagnosis
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas. Sesak napas
mengindikasikan adanya penyakit mendasar berupa kelainan kardiovaskuler,
pulmoner ataupun neuromuskuler. Namun berdasarkan anamnesis, ditemukan bahwa
sesak napas yang dialami pasien berlangsung secara gradual sejak 2 bulan dan
memberat ± 3 hari SMRS. Diketahui pula bahwa sesak napas yang dialami bertambah
ketika pasien beraktivitas (dyspnea d’effort) tidak dipengaruhi cuaca, Pasien juga
sering terbangun tengah malam karena sesak napas ini (paroxysmal nocturnal
dyspne). Gejala tersebut di atas (PND) merupakan gejala khas kelainan jantung,
khususnya gagal jantung kongestif. Pemeriksaan fisis ditemukan batas jantung
melebar, ronkhi paru, edema kaki
Berdasarkan kriteria Framingham, diagnosis gagal jantung kongestif dapat
ditegakkan pada pasien di atas apabila terdapat paling sedikit 1 kriteri mayor dan 2
kriteria minor. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis sudah bisa ditegakkan diagnosis
gagal jantung kongestif karena sudah ditemukan 3 kriteri mayor yaitu (PND),
kardiomegali, rokhi paru dan 2 kriteria minor dyspnea d’effort dan edema kaki.
Diagnosis gagal jantung kongestif semakin ditegakkan dengan hasil
pemeriksaan fisis dan penunjang Foto thorax PA berupa cardiomegaly dan edema
paru. EKG menunjukkan sinus Ritme 94 bpm, high lateral wall ischemic.
Untuk menentukan derajat beratnya suatu gagal jantung kongestif/congestive
heart failure (CHF) pada pasien di kasus dalam pengaruhnya terhadap aktivitas
dimana pasien sama sekali tidak bisa melakukan aktivitas apapun dan harus tirah
baring maka digunakan kriteria menurut The New York Heart Association (NYHA)
dan dari criteria tersebut pasien didiagnosa CHF NYHA IV. Pada EKG menunjukkan
24
sinus Ritme 94 bpm, high lateral wall ischemic. Sehingga penyebab gagal jantung
pada pasien adalah penyakit jantung koroner (CAD)
Pengobatan
Dalam terapi pada kasus di atas diperlukan beberapa jenis penanganan. Yang
pertama adalah penanganan secara umum untuk mengurangi gejala (penanganan
symtomatis) kemudian diikuti penanganan secara khusus terhadap penyebab dasar
yang menyebabkan gagal jantung (penanganan causatif), dalam hal ini Hypertensi
grade II yang lama.
Terapi utama gagal jantung, kita dapat berpatokan pada standar AHA/ACC
2005 (The 2005 American Heart Association/American College of Cardiology
Guidelines for The Evaluation ang Managemen of Chronic Hert Failure in The
Adult). Berdasarkan guidline tersebut, pasien ini dapat dikategorikan dalam gagal
jantung stage C karena mengalami serangan gagal jantung sebagai akibat strktural
pada jantung. Obat yang diberikan berupa ACE_Inhibitor, beta blocker dan digitalis.
Terapi pada pasien tersebut terdiri atas terapi farmakologis dan non-farmakologis:
1. Terapi Non-Farmakologis
- Oksigen 2 – 4 liter permenit untuk mempertahankan saturasi oksigen 95%-
98%.
- Diet rendah garam untuk retriksi Na* yang dikonsumsi.
2. Terapi Farmakologis
- Lasix (diuretik) IV dengan tujuan mengurangi kongestif secara cepat melalui
mekanisme penurunan preload.
- Farsorbid merupakan golongan nitrat. Golongan ini menimbulkan vasodilatasi
semua sistem cardiovaskuler. Dosis rendah obat ini menimbulkan venodilatasi
sehingga terjadi pengumpalan darah pada vena perifer yang menyebabkan
preload menurun. Dengan cara ini, golongan nitrat mengurangi kebutuhan
oksigen miokard menurun yang dapat mencegah bertambah luasnya daerah
iskemik di miokard sedangkan pada dosis tinggi, golongan obat ini 25
menyebabkan dilatasi dari arteriol perifer sehingga dapat juga menurunkan
afterload yang pada akhirnya mengurangi beban kerja jantung.
- Obat anti hipertensi. Pada pasien kasus di atas, pengobatan awal dengan
Angiotensin Converting Enzyme inhibitor yaitu captopril dengan dosis 6,25mg
1-0-1. Hal ini disebabkan oleh karena efek antihipertensifnya yang baik
dengan efek samping yang relative sangat panjang. Peneitian-penelitian
terakhir bahkan menunjukkan bahwa ACE-inhibitor ternyata tidak
mempengaruhi profil lipoprotein dan glukosa darah, cbahkan cenderung
meningkatkan kadar HDL dan menurunkan kolesterol total dan trigliserida.
ACE-inhibitor juga tidak mempunyai efek hemodinamik yang cukup efektif
baik pada hipertensif yang akut maupun kronis. Pada follow up pasien selama
di rumah sakit terjadi peningkatan kadar kreatinin yang cukup bermakna.
Sehingga obat antihipertensi yang diberikan diganti dengan golongan calcium
channel blocker yang relatif aman pada pasien hipertensi dengan ganggual
faal ginjal yaitu amlodipin 5mg 1-0-0.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Gray, Huon H, dkk, Gagal Jantung; Penyakit Jantung Koroner
Elektrrofisiologi, Lecture Notes: Kardiologi, Edisi Keempat, Erlangga,
Jakarta, 2005, h81-97, 107-150, 169-170
2. Pangabean, Marlim, Gagal Jantung, Nasution, Sally Aman dan Ismail,
Dasman, Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Jakarta : Balai Penerbit FK-UI,
2006; 1503-1514.
3. Braunwald, Eugene, Heart Failure and Cor Pulmonale, Harisson Principle
16th, New York : Mc Graw Hill : 1367-1377
4. Jessup M.D, Marriel dan susan Bozena, M.D, Heart Failure, Review Article
in National England Jurnal Medicine 2003 ; 34 ; 2007-20018
5. Carol , Porth, adn Katrhyn J, Gaspard, Alternation in Cardiac function;
Heart Failure and Circulatory Shock, Essential of Pathophysiology,
Lippincott Williams and Wilkins, BkandCD-Room Edition,2003, h. 294-302,
320-330
6. Silbernagl, Stefan, and Florian Lang, Alih Bahasa setiawan, Iwan dan
Mochtar, Iqbal, Editor Edisi Bahasa Indonesia, Resmisari, Titiek dan Liena,
Jantung dan Sirkulasi, Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi, Jakarta:
EGC,2003, h.217-227
7. Hunt,et.al.2001. ACC/AHA Guidlines for Management and Evaluation of
Heart Failure in Adults. [Online] [Accessed : 2 oktober 2010]
http://www.acc.org/clinical/guidlines/failure/hf_index.htm
8. Sitompul, Barita, dan sugeng, J. Irawan, Gagal Jantung, Kusmana, Dede,
dan Hanafi, Mochtar, Patofisiologi Penyakit Jantung Koroner, Irmalita,
Infark Miokard, Editor Rilantono, Lily Ismudiati, dkk, Buku Ajar
Kardiologi, Jakarta: Gaya Baru, 1998, h.115-126, 159-165, 173-181
27
28