DAFTAR DOKUMEN PENDUKUNG
LAIT{PIRAN I
OUTGOING ARAJVSFER
A" TRANSAKSI BARANG
1 . Ekspor/impor barang- Fotokopi Pemberitahuan tmpor Barang (plB)
- Letter of Credit (UC) dan perubahan UC- lnvoice / commercial invoice- List of invoices- Bill of Lading
- Purchase agreement- Sales agreement I sales contract- Faktur transaksi jual beli barang- Nota debet (debit note)- Dokumen proyeksi cashflow untuk kegiatan perdagangan
i nte rnasi onal (e kspor-impor)- Purchase order atau dokumen pembelian rain yang telah
dikonfirmasi oleh penjual- Wesel
2. Bunkers & Stores- lnvoice / commercial invoice- List of invoices
- Faktur transaksi jual beli barang- Purchase order atau dokumen pembelian lain yang terah
dikonfirmasi oleh penjual
3. Transaksi barang lainnya- lnvoice / commercial invoice- List of invoices- Purchase agreement- 5a/es agreement / sales contract- Faktur transaksi jual beli barang- Nota debet (debit nore)- Purchase order atau dokumen pemberian rain yang telah
dikonfirmasi oleh penjual
- SKBDN (Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri)
B. TRANSAKSI JASA
1. jasa pemrosesan barang- lnvoice I commercial invoice- List of invoices
- Surat perjanjian kerja- Faktur transaksi jual beli jasa
2. Jasa pemeliharaan dan perbaikan barang- lnvoice / commercial invoice- fisf of invoices
- Surat perlanjian kerja- Faktur transaksi jual beli jasa
3. Jasa transportasi- Fotokopi Pemberitahuan lmpor Barang (plB)
- Fotokopi Pemberitahuan Ekspor Barang (pEB)
- lnvoice I commercial invoice- List of invoices
- Bill of Lading- Purchase agreement- Sa/es agreement / sales contract- Faktur transaksi jual beli barang- Dokumen proyeksi cashflow untuk kegiatan perdagangan
i nte rnasiona I (e kspor-impor)' Purchase order atau dokumen pembelian rain yang terah
dikonfirmasi oleh penjual
- Faktur transaksi jual beli jasa
- Surat perjanjian kerja
l::::+uffi::ltnfifisil
14. Perjalanan
I lnvoice / commercial invoice
I - List of invoices
I Faktur transaksi jual beli jasa
I Surat perjanjian kerla
| - Dokumen biaya perjalanan luar negeri, a.l. perkiraan kebutuhan
I biaya perjalanan dan akomodasi
I Dokumen proyeksi cashflow untuk kegiatan usaha jasa
I travel agent
I
I s. Kesehatan
I hvoice I commercial invoice
I List of invoices
I - Faktur transaksi jual beli jasa
I Dokumen pembayaran biaya berobat ke luar negeri,
I a.l. perkiraan kebutuhan biaya berobat dan akomodasiI
! O. Pendidikan/pelatihan
I lnvoice I commercial invoice
I - List of invoices
I - Faktur transaksi jual beli jasa
I - Dokumen pembayaran biaya sekolah di luar negeri, i
I a.l. perkiraan kebutuhan biaya sekolah dan biaya hidup I
I di luar neseri I
I -r,niLr.i I
17 . Jasa telekomunikasi
I
I lnvoice / commercial invoice I
I List of invoices I
I Faktur transaksi jual beli jasa I
I Surat perJanjian kerla
I
I a. Jasa komputer I
I hvoice / commercial invoice I
I List of invoices I
| - Faktur transaksi jual belijasa I- Surat perjanjian kerja I- Dokumen pembayaran atas penggunaan jasa konsultan I
luar negeri, a.l. fotokopi kontrak jasa konsultan I- Faktur transaksi jual beli barang I- Purchase agreement I- Sa/es agreement I sales contract I
- Purchase order atau dokumen pembelian lain yang telah I
dikonfirmasi oleh penjua I9 Jasa informasi I- lnvoice I commercial invoice I- List of invoices !- Faktur transaksi jual beli jas,a ;r I- Surat perjanjian kerja I- Dokumen pembayaran atas penggunaan jasa konsultan I
luar negeri, a.l, fotokopi kontrak jasa konsultan I- Purchase agreement I- Sa/es agreement / saleE contract, I
10. Jasa konstruksi di Indonesia I- lnvoice / commercial invoice I- Lrst of invoices . I
- Faktur transaksi jual beli jasa
- Surat perJanjian kerjai. r Dokumen.pembayaran atas pienggunaan jasa*onsultan
luar negeri, a.l. fotokopi kontrak jasa konsultan- Dokumen proyeksi arus kas yang terkait dengan suatu
proyek tertentu
haleman 1 clari 4
I anjrrtan Bah \ll
uk
1.,....Li*"'rl....:.i...1i.L.,.liu.',i..i..
19. Pertambangan, pertanian, dan pengolahan sampah dan polusi
- lnvoice I commercial invoice
- List of invoices
- Faktur transaksi jual beli jasa
- Surat perjanjian kerja
- Dokumen pembayaran atas penggunaan jasa konsultan
luar negert, a.l. fotokopi kontrak jasa konsultan
20. Operational leasing- lnvoice I commercial invoice
| - List of invoices
I Faktur transaksi jual beli jasa
I
I
lZt . Jasa terkait perdaganganI lnvoice I commercial invoice
I List of invoices
I Faktur transaksi jual beli jasa
| - Surat perjanjian kerjaI
I
|.22. )asa bisnis lainnya
I lnvoice I commercial invoice
I List of invoices
I Faktur transaksi jual beli jasa
| - Surat perjanjian kerja
I Dokumen pembayaran atas penggunaan jasa konsultan
I Iuar negeri, a.l. fotokopi kontrak jasa konsultan
I
lz:. Seni, budaya, dan rekreasi
I lnvoice I commercial invoice
I List of invoices '
ll - Faktur transaksi lual beli jasa
ll - Suratperjanjiankerja
ll - Dokumen pembayaran atas penggunaan jasa konsultan
ll luar negeri, a.l. fotokopi kontrak iasa konsultan
llr^ rasa oemerintahll - lnroire I commercial invaice
ll - List of invoices
ll - Faktur transaksi iual beli jasa
ll - Faktur transaksi jual beli barang
I I - Surat perja njia n kerja
ll - Purchase order atau dokumen pembelian lain yang telah
ll dikonfirmasi oleh penjual
llzs rransaksi jasa lainnya
ll - lnvoice I commercial invoice
ll - ttst of invoices
ll - Faktur transaksi jual beli jasa
ll - Surat perjanjian kerja
ll - Dokumen pembayaran atas penggunaan jasa konsultan
ll luar negeri, a.l. fotokopi kontrak jasa konsultan
llru. Penyelesaian saldo rekening (netting)
ll - SWIFT message i
ll ' RMDS deal cinversation / b:loomberg ticket ;:
ll - Sett/e ment agreement
ll . Bunsa, dividen dan seienisnya
ll r Bunga, bagi hasil, margin, dan bonus
ll - lnvoice / commercial invoice
ll - List of invoices
ll - Fotoko pi loan agreement atau dokumen utang lainnyp
ll (termasuk promissory note)
ll - Bukti pembayaran kupon
ll - Bukti pembelian / penjualan obligasi korporasi termasuk produ
ll reksadana dan Kontrak lnves[asi Kolektif (KlK)
ll - Bukti pembelian / peniualan surat berharga lainnya
ll - Bukti pembagian hasil investasi lainnya
1 1. Jasa konstruksi di luar negeri
- lnvoice / commercial invoice
- List of invoices
- Faktur transaksi jual beli jasa
- Surat perjanjian kerja
- Dokumen pembayaran atas penggunaan jasa konsultan
luar negeri, a.l. fotokopi kontrak jasa konsultan
- Dokumen proyeksi arus kas yang terkait dengan suatu
proyek tertentu
12. )asa asuransi dan dana Pensiun- lnvoice I commercial invoice
- List of invoices
- Faktur transaksi jual beli jasa
- Surat perianjian kerja
- Fotokopi Pemberitahuan lmpor Barang (PlB)
- Fotokopi Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)
- Purchase agreement- Sa/es agreement I sales contract
- Faktur transaksi iual beli barang
- Purchase order atau dokumen pembelian lain yang telah
dikonfirmasi oleh Penjual
13. Jasa keuangan- lnvoice / commercial invoice
- List of invoices
- Faktur transaksi jual beli jasa
- Surat perjanjian kerja
- Dokumen pembayaran atas penggunaan iasa konsultan
luar negeri, a.l. fotokopi kontrak iasa konsultan
14. Penggunaan hak kekayaan intelektual- lnvoice I commercial invoice
- List of invoices
- Faktur transaksi jual beli jasa
- Surat Perjanjian kerja
- Fotokopi perjanjian royalti (royalty agreement)
15. Penelitian dan pengembangan- lnvoice / commercial invoice
- List of invoices
- Faktur transaksi jual beli jasa
- Surat perjanjian kerja
- Dokumen pembayaran atas penggunaan jasa konsultan
luar negeri, a.l. fotokopi kontrak jasa konsultan
16. Hukum, akuntansi, konsultasi manajemen, dan kehumasan
- lnvoice I commercial invoice
- List of invoices
- Faktur transaksi jual beli iasa- Surat perjanjian kerja
- Dokumen pembayaran atas penggunaan jasa konsultan
luar negeri, a.l. fotokopi kontrak jasa konsultan
17. Periklanan, penelitian pasar, dan jajak pendapat publik
- lnvoice I commercial invoice
- List of invoices
- Faktur transaksi iual beli jasa
- Surat perJanjian kerla
- Dokumen pembayaran atas penggunaan jasa konsultan
luar negeri, a.l. fotokopi kontrak jasa konsultan
18. Arsitektur, rekayasa, dan teknik lainnya
- lnvoice / commercial invoice
- List of invoices
- Faktur transaksi iual beli jasa
- Surat perjanjian kerla '
- Dokumen pembayaran atas penggunaan jasa konsultan
luar negeri, a.l. fotokopi kontrak jasa konsultan
halaman 2 dari 4
I anit rtan Rah Xll
2. Dividen dan keuntungan/laba yang dibagikan, termasukkeuntungan yang berasal dari reksadana- lnvoice / commercial invoice- List of invoices
- Bukti pembelian / penjualan obligasi korporasi termasuk produk
reksadana dan Kontrak lnvestasi Kolektif (KlK)
- Bukti pembelian / penjualan saham
- Bukti pembagian dividen- Bukti pembagian hasil investasi lainnya
3. Fee transaksi securitiestending, gold loans,dan gotd swaps- Bukti pembelian / penjualan SBN
- Bukti pembelian / penjualan surat berharga lainnya
- Bukti pembagian hasil investasi lainnya
4. Transfer Penghasilan (wor ker's remmitances)- Dokumen pernbayaran jasa tenaga kerja asing di lndonesia,
a.l. fotokopi surat perjanjian kerja atau dokumen pendukung
lain antara tenaga kerja asing yang bersangkutan denganbadan usaha
- 5urat perjanjian kerja- Dokumen yang memberikan informasi kebutuhan valuta asing
untuk tujuan remitansi dari lndonesia
5. Penghasilan tenaga kerjaDokumen pembayaran jasa tenaga kerja asing di lndonesia,
d.l. fotokopi surat perjanjian kerja atau dokumen pendukung
lain antara tenaga kerja asing yang bersangkutan denganbadan usaha.
- Surat perjanjian kerja- Dokumen yang memberikan informaSi kebutuhan valuta asing
untuk tujuan remitansi dari lndonesia
6. Sewa tanah dan gedung- lnvoice / commercial invoice- List of invoices
7. Hibah dan sejenisnyaDokumen waris
8. Sanksi/denda, dan sejenisnya- Nota kredit (credit note)
9. Pajak dan sejenisnyalnvoice I commercial invoice
- List of invoices
- Bukti tagihan pajak.
10. Hak untuk penggunaan sumber daya alarn
- lnvoice I commercial invoice- Lisl of invoices
- Fotokopi perjanjian royalti (.royalA agreement\
D. TRANSAKSI MODAUKEUANGAN1. Jual beli aset nonfinansial
- lnvoice / commercial invoice- tist oi invoices
- Purchase agreement- Sa/es agreement I sales contract- Faktur transaksi jual beli barang
Z- Jual beli-tanah, dan gedung- lnvoice / commercial invoice- List of invoices
- Purchase agreement
- Sa/es agreement / sales contract
- Faktur transaksi jual beli barang )
Penyertaan Modal- Bukti pembelian / penjualan saham
- Bukti pembagian hasil investasi lainnya
- Memorandum of lJnderstanding dan/atau Agreementdalam rangka pembelian dan penjualan aset di dalam negeri
melalui merger dan akuisisi
Divestasi Penyertaan Modal- Bukti pembelian / penjualan saham
- Bukti pembagian hasil investasi lainnya
- Bukti divestasi penyertaan langsung
- Memorandum of t)nderstanding dan/atau Agreementdalam rangka pembelian dan penjualan aset di dalam negerimelalui merger dan akuisisi
Transaksi surat-surat berharga dan reksadana- Bukti pembelian / penjualan saham
- Bukti pembelian / penjualan obligasi korporasi termasuk produk
reksadana dan Kontrak lnvestasi Kolektif (KlK)
- Bukti pembelian / penjualan SBN
- Bukti pembelian / penjualan surat berharga lainnya
Transaksi Surat-Surat Berharga Secara Repurchase Agreement- Bukti pembelian / penjualan SBN
- Bukti pembelian / penjualan surat berharga lainnya
- Bukti pembelian / penjualan saham
- Bukti pembelian / penjualan obligasi korporasi termasuk produk
reksadana dan Kontrak lnvestasi Kolektif (KlK)
Transaksi utan g/p injaman- Fotokopi loan agreement atau dokumen utang lainnya
(termasuk promissory notelPurchase agreement
- Sa/es agreement / sales contract
Gold swap- Fotokopi loan agreement atau dokumen utang lainnya
(termasuk promissory note)
9" Working capitaUcashcall- Dokumen proyeksi arus kas yang terkait dengan suatu
proyek tertentu- Dokumen proleksi cashflow untuk kegiatan perdagangan
i nte rnasiona I (ekspor-i mpor)
- Bukti tagihan atas kewajiban pembayaran listrik, telepon, air
10. Advance paymentlpembayaran di muka- Purchase agreement- Sa/es agreement I sales contract
1 1- Penerimaan/pengembalian uang pemesanan (berdasarkan IPO
dan private placement)- Bukti pembelian / penjualan saham
Bukti pembelian / pery'ualan obligasi korporasi termasuk produk
reksadana dan Kontrak lnvestasi Kolektif (KlK)
- Bukti pembelian / penjualan SBN
- Bukti pembelian / penjualan surat berharga lainnya
12- Reimbursement atas dana talangan- Fotokopi loan agreemeni atau dokumen utang lainnya
(termasuk promissory note)- Dokumen proyeksi arus kas yang terkait dengan suatu'
proyek tertentu- Settle ment agreement
13. Simpanan di lndonesia
- Bukti kepemilikan dana valuta asing dalam bentuk deposito
(bilyet deposito) di bank dalam negeri
- Bukti kepemilikan dana valuta asing dalam bentuk Negotiable
Certificate of Deposit (NCD) di bank dalam negeri
- Bukti kepemilikan dana valuta asing lainnya, a.l. dalam bentuk
tabungan dan rekening koran di bank dalam negeri
14. Simpanan di luar lndonesia
- Bukti kepemilikan dana valuta asing dalam bentuk deposito
(bilyet deposito) di bank luar negeri
- Bukti kepemilikan dana valuta asing dalam'bentuk Negotiable
Certificate of Deposit (NCD) di bank luar negeri
- Bukti kepemilikan dana valuta asing lainnya, a.l. dalam bentuk
tabungan dan rekening koran di bank luar negeri
- Perkiraan kebutuhan biaya hidup di luar negeri
15. Perdagangan valuta asing
- Surat ijin KUPVA dari Bank lndonesia dan laporan historical
turnover yang menunjukkan net jual KUPVA kepada nasabah
- Seft/ernent agreement
l anjtrtan Rah Xll
halaman 4 r.tfri 4
I 6. Transaksi derivatif
- Setf/ement agreement
t 7. Setoran/pengembalian jaminan
- Bukti keikutsertaan dalam tender dan penyediaan jaminan/
bank garansi
- Surat permintaan penyetoran rekening saldo atas transaksi
tertentu yang dipersyaratkan oleh otoritas yang benruenang
18- Pengembalian dana untuk transaksi selain eksporfimpor barang
dan transaksi barang lainnya
- Nota kredit {credit note)
- Nota debet (debit note)
- Purchase agreement
- Sa/es agreement I sales contract
1 9. Transaksi modal/keuangan lainnya
- Dokumen yang memberikan informasi kebutuhan valuta asing
untuk tujuan remitansi dari lndonesia
LAMPIRAN IISURAT EDARAN BANK INDONESIANOMOR LBl23 lDStaTANGGAL 26 oKToBER 2016PBRIHALPEMANTAUAN KBGIIffAN I,ALU UNTAS DBVISABANKDAN NASABAF{
Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN NASABAH
UNTUK TRANSAKSI OU?GOIAIG jrRAJVSTER
DALAM HAL TIDAK TERDAPAT DOKUMEN PENDUKUNG
SESUAI DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PENDUKUNG
DALAM SURAT EDARAN NOMOR I8I 2g /DSta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NPWP I No. Identitas Lainnya n)
Alamat
Jabatan *)
dalam hal ini sebagai pemilik rekening/bertindak untuk dan atas nama: *)
Nama Perusahaan :
NPWP Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
dengan ini menyatakan bahwa transaksi berupa transfer dana keluar
(outgoing transfer) dalam valuta asing dengan nilai setara di atas
USD100,000.00 (seratus ribu dolar Amerika Sorikat) tidak ,pnemilikidokumen pendukung sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Surat
Edaran Nomor 18/23lDsta tanggal Z6 OKToBER .2016. Dalam hal ini,
transaksitersebutbertujuanuntuk....:.........fielaskan secara rinci)
Sebagai bukti ata,s pernyataan kar,ni, bersama ini: kami gar,npaikan
dokumen pendukung atas pernyataan kami.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,
[Kota] , [tanggal, bulan, tahun]
ttd
[Nama Lengkap]
DEPUTI GUBERNUR BANK INDONESIA,
PERRY V/ARJIYO
u
" bi i;
LAII{PIRAN III
DAFTAR SANDI INFORMASI DOKUMEN PENDUKUNG