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« Fièvres de l’enfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ».
Dr Emmanuelle BOSDURE
EPU Salon de Provence
13.03.2014
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Cas clinique 1: Jules, 20 jours
• Jules, 20 jours vous est amené en consultation pour une fièvre à 38,9°.
• A l’interrogatoire, sa maman vous apprend que la fièvre a commencé la veille et qu’elle a déjà consulté un médecin.
• Ce médecin l’a rassurée, lui donnant du Doliprane.
• Devant la persistance de la fièvre, elle vous l’amène pour avis
Rassurer? Ou inquiéter?
Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire?
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IMF jusque preuve du contraire
• Critères majeurso Tableau évocateur de chorio-amniotite o Jumeau atteint d’une infection materno-foetale o T° maternelle avant ou en début de travail > 38°C o Prématurité spontanée < 35 SA o OPDE > 18 heures o RPM avant 37 SA o Si antibioprophylaxie maternelle incomplète avec :
o un antécédent d’infection materno-foetale à SBo un portage vaginal de SB chez la mèreo une bactériurie à SB chez la mère pendant la grossesse
• Critères mineurso OPDE > 12 h, mais < 18 h ;o Prématurité spontanée < 37 SA et > 35 SA ;o ARCF ou une asphyxie foetale non expliquée o LA teinté ou méconial
Fièvre < 1 moisToujours s’ inquiéter
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A l’interrogatoire de la maman de Jules…
• Jules est né d’une grossesse gémellaire, par césarienne à terme.
• Aucun facteur de risque d’IMF n’est retrouvé avec une très bonne adaptation néonatale.
• Sa sœur jumelle est apyrétique et en bonne santé.
• Dans la famille, le père et le grand frère de 5 ans présentent un syndrome grippal.
Rassurer? Ou inquiéter?
Que recherchez vous à l’interrogatoire? Et examen clinique?
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IMF jusque preuve du contraire
• La réalisation d’une césarienne ne permet pas d’être rassuré à 100%
• A cet âge là, même si contexte viral familial, toujours s’ inquiéter de l’IMF +++– Recherche signes cliniques de gravité
– Bilan paraclinique systématique
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IMF jusque preuve du contraire• Examen clinique
– Poids + Constantes : FC, FR, TA, SpO2
– Signes de haut risque d’IPS (infection potentiellement sévère) • Troubles de la vigilance et/ou du tonus
• Anomalies de l’hémodynamique (Attention valeurs TA et FC en fonction âge)
• Anomalies de la coloration
• Signes de détresse respiratoire (Attention valeurs FR en fonction âge)
• Signes de déshydratation (% perte de poids)
• Signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette
• Purpura
• Troubles du comportement
• Anomalies du cri
• Anomalies de la réactivité (envers l'entourage familier)
• Irritabilité et/ou inconsolabilité
• Difficultés d’alimentation
Un seul critère suffit
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Hémodynamique / âge
Le TRC n’est pas un bon signe
Etat de choc décompensé : <1an : FC>180/min et TAS<70mmHg >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge
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Fréquence cardiaque / âge
Age Fréquence cardiaque/ min
Nouveau-né 140 +/- 25
1-6 mois 130 +/- 22
7 – 12 mois 130 +/- 22
1 – 2 ans 105 +/- 16
2 – 3 ans 93 +/- 12
3 – 4 ans 87 +/- 8
4 – 5 ans 84 +/ - 8
6 – 9 ans 75 +/- 8
10 – 11 ans 68 +/ - 7
12 – 16 ans 63 +/ - 8 Age FC / min Valeur MINIMALE tolérable
0 – 6 ans 65
7 – 11 ans 45
>11 ans 40
Etat de choc décompensé : <1an : FC>180/min et TAS<70mmHg >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge
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Respiration / âgeÂge FR
Nouveau-né 30-65/min
1 an 20-40/min
2 ans 20-30/min
5 ans 20-25/min
10 ans 16-23/min
15 ans 15-20/min
Le score de Silverman n’est pas adapté en dehors de la période néonatale
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Toujours adresser pour bilan complet et hospitalisation
• Bilan paraclinique complet– NFS, ionogramme sanguin
– CRP, Fibrine
– PCT
– Hémocultures
– ECBU quelque soit le résultat de la BU, si possible sondage
– Ponction lombaire systématique ?• Systématique si critères d’IMF, si signes d’IPS, aucun point d’appel
• Peut se discuter uniquement si – Pas de contexte IMF, pas de signes d’IPS
– Et identification d’une infection virale (grippe ou VRS)
– Radiographie du thorax
– En période épidémique : recherche virale (grippe, VRS, entérovirus…)
Bilan systématiqueMême si clinique normale
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Streptocoque B
En France 800 cas / an d’IMF à SGB
50 et 100 décès/ an.
Incidence infections néo-natales à SGB : 1/ 1000
Mortalité de 5 à 15%
IMF : incidence très variable
3 germesStreptocoque BEscherichia ColiListeria moncytogenes
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CNR 2011 : 20 souches de E. coli isolées de LCR. 17 souches ont été isolées chez des enfants atteints de méningites.
4 n.nés < 3 j - 6 n.nés de 4 à 28 j - 6 > 1 mois
E COLI
En 2012,38 formes materno-neonatales11 % du nombre total de cas sporadiques
Listeria
Données centre national de référence
Méningite NN précoce < J5 Méningite NN J5 et J30
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• A l’interrogatoire, vous apprenez pour Jules : – Un épisode de révulsion du regard
– Une moins bonne prise pondérale
– Un comportement inhabituel
Mais que les parents ont banalisé parce que rassurés par leur première consultation médicale…
Ne jamais banaliser la fièvre du moins de 1 moisHospitaliser pour bilan et surveillance
Antibiothérapie
Jules avait une méningite à Strepocoque B avec septicémie Souffrance cérébrale et état de mal convulsifSéquelles neurologiques : microcéphalie, épilepsie et doute sur surdité
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Prise en charge thérapeutique urgente
• Antibiothérapie IV adaptée aux germes– Cefotaxime (100 à 200 mg/kg/j)
– Amoxicilline (100 à 200 mg/kg/j)
– Amikacine (15 mg/kg/j)
• A dose méningée initialement
• Discussion ajout de Ciprofloxacine (30 mg/kg/j) si PL retrouve BGN
Critères de transfert en réanimation :-Etat de choc décompensé-Etat de choc compensé avec tachycardie après deux remplissages.-Somnolence, hypotonie majeure-Insuffisance respiratoire - Purpura fulminans
Critères de transfert en CHU :-Méningite du NRS de moins de 3 moisCritères cliniques d’infection bactérienne sévère
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Cas clinique 2 : Anais, 2 mois
• Anais, vous est amenée pour une fièvre évoluant depuis 24 heures.
• A l’interrogatoire, il n’existe aucun critère d’IMF.
• Il semble s’agir d’une fièvre isolée, bien tolérée
Rassurer? Ou inquiéter?
Que craignez vous? Que proposez vous?
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La problématique < 3 mois
• Prévalence infections bactériennes sévères non négligeable : 8.5-10% enfants fébriles – 1.2 - 7% bactériémie
– 0.5 - 1 % méningite
– 5.4 - 9 % infection urinaire
• IBS d’autant + fréquentes que nourrisson jeune – Prévalence 12-20% si < 1 mois
– Bactériémie prouvée: 3.7 % < 1mois- 1.6% 1-3 mois
• Peu d’éléments diagnostiques fiables
• Mortalité élevée
• Impact limité des vaccinations récentes
Baraff LJ et al, Ann Emerg Med 1993 Pantell RH et al, JAMA 2004
Schwartz S et al, Arch Dis Child 2008
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Germes en cause
Pantell RH et al, JAMA 2004
Risque infection urinaire - E. Coli - K. pneumoniae - P. mirabilis - E. faecalis
IMF tardives
![Page 18: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/18.jpg)
Signes d’orientation vers IBSidem < 1 mois
• Examen clinique– Poids + Constantes : FC, FR, TA, SpO2
– Signes de haut risque d’IPS (infection potentiellement sévère) • Troubles de la vigilance et/ou du tonus
• Anomalies de l’hémodynamique
• Anomalies de la coloration
• Signes de détresse respiratoire
• Signes de déshydratation
• Signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette
• Purpura
• Troubles du comportement
• Anomalies du cri Anomalies de la réactivité (envers l'entourage familier)
• Irritabilité et/ou inconsolabilité
• Difficultés d’alimentation
Un seul critère suffit
Etat de choc décompensé : <1an : FC>180/min et TAS<70mmHg >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge
![Page 19: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/19.jpg)
Intérêt de l’examen clinique?
Examen physique seul peu fiable, même par cliniciens expérimentés
Pantel RH et al, JAMA 2004
Ne pas banaliser, ne pas rassurerBilan systématique nécessaire
![Page 20: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/20.jpg)
Réalisation d’un bilan paraclinique systématiqueNFS, CRP, FibrinePCT ?HémoculturesECBU
PL ?
Autres examens : Thorax ? Si contexte infection ORL Recherche virale? Indication en contexte épidémique aux urgences
Mieux vaut transférer aux urgences
![Page 21: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/21.jpg)
PL ?A ces âges là diagnostic difficile
Pas de syndrome méningé
Signes d’alerte non spécifiques
A faire si • Si signes cliniques évocateurs d’infection bactérienne
• Ou signes biologiques évocateurs ( mais problème des valeurs controversées…)
– CRP (si > 12h )> 50 mg/l?
– GB ?
– PCT > 0,5 ng/l
– Fibrine > 5 g/l ?
– ECBU avec leucocyturie
– Hémocultures positives
![Page 22: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/22.jpg)
Anais, 1er scénario
• Anais a un examen clinique parfait, une discrète rhinite
• Le bilan complémentaire réalisé est strictement négatif
• La maman est en congés parental et peut surveiller Anais au domicile
Rassurer? Ou inquiéter?
Que faites vous?
![Page 23: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/23.jpg)
Si famille « adaptée » : RAD possible
• Si rhinite, évaluer si possible la prise alimentaire au cabinet
• Si rhinite en hiver, envoyer aux urgences si < 6 semaines pour s’assurer de l’absence de VRS
• Re-évaluation clinique indispensable a H24
• Si fièvre a H24, refaire bilan
• Conseils de surveillance détaillés– Prescription de paracétamol
– Pas d’AINS
– Surveillance alimentaire, comportement, selles
– Retour en urgence si refus alimentaire, vomissements, comportement inhabituel, diarrhée, éruption cutanée
Hospitalisation si surveillance à domicile jugée difficile, même en l’absence de IPS
![Page 24: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/24.jpg)
Anais, 2ème scénario• Anais est grognon
• Vous retrouvez des signes d’IBS– Irritabilité, mange moins, marbrures, allongement du TRC
• Le bilan complémentaire retrouve– Une CRP à 198 mg/l
– Une fibrine à 6 g/l
– L’ECBU indique 300 GB/ mm3 et des BGN
– LCR eau de roche; 6 éléments, protéinorachie à 0,8 gL, glycorrachie à 6 mmol/l
– Hémocultures en cours
Rassurer? Ou inquiéter? Que faites vous?
![Page 25: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/25.jpg)
Pyélonéphrite aigue du nourrisson
• Hospitalisation
• Antibiothérapie IV– Initialement
– C3G et/ou aminoside associé : • ROCEPHINE 50 mg/kg/j
• GENTAMYCINE 15 mg/kg/j
– Dose méningée fonction de la PL (100 mg/kg/ jour pour C3G et aujout de Ciflox)
– Au moins jusque identification du germe
• Relai oral au décours– Traitement pour 10 jours
• Examen complémentaire – Échographie rénale et voies urinaires systématiques
– Autres : non systématiques, pas de consensus
![Page 26: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/26.jpg)
Conclusion T° < 3 moisNe jamais rassurer sans examen complémentaire
1) Nourrissons avec facteurs de risque IBS – Aspect « malade » ou septique
– < 1 mois (si Boston ou Philadelphie)
– Antécédents particuliers (prématuré, cardiopathie…)
2) Nourrissons d'aspect "normal" mais bilan sanguin anormal
3) Nourrissons d'aspect "normal" et remplissant les critères de faible risque
= RAD et surveillance
Hospitaliser + Antibiothérapie
large
![Page 27: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/27.jpg)
Cas clinique 3 : Clément, 3 ans
• Clément est adressé pour une fièvre survenue depuis 2 h
• A l’interrogatoire il a une fièvre à 40° sans effet des antipyrétiques
Rassurer? Ou inquiéter?
Qu’est ce qui pourrait vous rendre prudent ?
![Page 28: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/28.jpg)
Rechercher un terrain particulier
• Syndrome drépanocytaire majeur (S-S, S-C, thalassodrépanocytose)*
• Autres contextes d’asplénie*
• Déficit immunitaire*
• Cardiopathie congénitale
• Trisomie 21
• Mucoviscidose
• Autre pathologie chronique
• Porteur d’une VVC*
• Voyage ? Risque de paludisme
• Statut vaccinal +++ prudence +++ car risque d’infections bactériennes
Si présence d’un de ces critèresIndication de bilan complémentaire
Si présence d’un de ces critèresAdresser aux urgencesIndication d’ATB? Cas *
![Page 29: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/29.jpg)
Calendrier vaccinal 2013
![Page 30: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/30.jpg)
Clément suite
• Clément n’a pas de terrain particulier à l’interrogatoire ni noté sur le carnet de santé
Rassurer? Ou inquiéter?
Que faites vous?
![Page 31: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/31.jpg)
Rechercher les signes de gravité
• Teint gris
• Tachycardie
• Hypotension
• Polypnée
• Troubles de la conscience ou du comportement
• Troubles de la vigilance ou du tonus
• Enfant « figé » « douloureux » « peu réactif »
• Syndrome méningé
• Purpura
Age FC / min Valeur MINIMALE tolérable
0 – 6 ans 65
7 – 11 ans 45
>11 ans 40
Etat de choc décompensé : <1an : FC>180/min et TAS<70mmHg >1an: FC>160/min et TAS< 70+2Xâge
![Page 32: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/32.jpg)
Rechercher un point d’appel infectieux
• Complet chez un enfant dévêtu
• Poids +++ et comparaison poids précédent
• Evaluation cardio-pulmonaire et neurologique
• Rechercher ensuite– Des signes d’infection des parties molles ou du squelette : palpation
des surfaces osseuses (métaphyse, rachis), mobilisation des articulations
– Etat de l’abdomen : recherche d’une zone douloureuse (appendice, fosses lombaires), d’une défense, d’une contracture, d’une HSPM, d’une masse abdominale.
– Etat de la peau à la recherche d’une éruption qu’il faut caractériser : maculeuse, papuleuse, vésiculeuse, bulleuse, purpurique.
– ADP
– ORL: cavité buccale, pharynx, et tympans
![Page 33: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/33.jpg)
Clément, 3 ans, fièvre depuis 2h1er scénario
• Clément est altéré, tachycarde et marbré
• Ses vaccins ne sont pas à jour– Il lui manque le PREVENAR
– Il n’a pas eu le rappel de 16-18 mois
• Il n’existe aucun point d’appel infectieux
Rassurer? Ou inquiéter?
Bilan ? Et qu’en attendez vous?
![Page 34: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/34.jpg)
Incidence bactériémies entre 3 mois à 3 ans en consultation Hetz PIDJ 2006;25:293
Diminution du risque depuis quelques annéesMajorité des infections dans cette tranche d’âge sont virales
Ne pas méconnaitre certaines germes
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Impact vaccination?
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Diminution incidence Diminution PSDP
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Si clinique évocatrice d’une IBS• Bilan systématique
– NFS avec plaquettes
– TP, TCK, fibrinogène
– Hémoculture(s)
– CRP
– PCT
• Autre en fonction de la clinique– Bandelette urinaire et si + ECBU
– Radiographie du thorax
– Ponction lombaire
– Echographie abdominale
– TDM …
Bilan ? Et qu’en attendez vous?
Si signes de gravitéBilan en urgence Transfert urgences souhaité
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Cinétique des marqueurs inflammatoires
• Problème de la cinétique de la CRP
Se méfier de l’interprétation de la CRP si bilan < 12 heuresPréférer la PCT
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Valeur des paramètres inflammatoires
• Pas de valeur seuil universel selon l’infection
• Pour la CRP– Valeurs en pédiatrie souvent plus élevées que adulte
• > 50 mg/ l : se poser la question d’une infection bactérienne
– Nombreux infections virales augmentent la CRP• Adénovirus, rotavirus
• Pour la PCT– Valeurs seuils est fonction de l’infection
– PCT > 0,2 et risque de méningite bactérienne
– PCT > 0,5 et risque de pyélonéphrite
• Pour la fibrine– Valeur > 8 g/l évocateur d’infection à pneumocoque
• Pour la VS– 2 intérêts : fièvre prolongée et infections ostéo-articulaires
Intérêt de combiner les marqueurs inflammatoires
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Hémocultures Poids ou âge Nombre de ml Type de flacon
< 1 kg 0,5 ml 1x Pédiatrique
1 – 2.5 kg 1 ml 1x Pédiatrique
2.5 – 4 kg 2 ml 1x Pédiatrique
1 mois à 12 mois 3 ml 1x Pédiatrique
1 an à 10 ans 3 ml 2x (paire) 1 paire pédiatrique
> 10 ans 10 ml 2x (paire) 1 paire adulte (aéro et anaérobie)Mais intérêt Méningites
PneumoniesVaricelle grave avec sepsis à streptocoque ACardiopathie, VVC, neutropénie Le Doare K. Arch Dis Child 2014
< 5% positivité sans terrain sous jacent
Examens inutiles• Antigènes solubles urinaires pneumocoque
– N’a d’intérêt que si négatif
– Permet alors d’éliminer une infection à pneumocoque
• ECBU si BU négative
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• Clément en est très bon état général, souriant
• A l’examen il n’existe aucun critère des gravité ni aucun point d’appel clinique
Rassurer? Ou inquiéter?
Que faites vous?
Clément, 3 ans, fièvre depuis 2h2er scénario
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Tableau de fièvre sans IBS depuis < 48 heures chez un enfant > 2 ans
• La plus grande probabilité est que l’étiologie soit virale
• Pas d’indication d’antibiothérapie à l’aveugle
• Phase d’incubation? Re-évaluer en fonction de la persistance de la fièvre
• Si persistance de la fièvre sans point d’appel > 48 h Indication de bilan
– NFS
– CRP
– Fibrine
– BU
– Autres en fonction du contexte
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Antipyrétiques chez l’enfant ?• La fièvre n’est qu’un symptôme et n’est pas dangereuse
• Le but de la prise en charge n’est donc pas l’apyréxie
• Le but : diminuer l’inconfort de l’enfant – Diminuer céphalées, courbature, apathie …
• 3 mesures recommandées – Boire fréquemment, en préférant une boisson bien acceptée par l’enfant à une boisson très
fraîche car : perte de 80ml/m2/degré au dessus de 37°C
– Ne pas trop couvrir l’enfant
– Aérer la pièce
• Pas d’indication de bains et autres mesures thermiques
• Préférer une seule molécule / pas d’intérêt d’alternance
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Antipyrétiques chez l’enfant ?• Le traitement antipyrétique de référence est le paracétamol
• AINS?– Contre indiqué devant risque de complications cutanées dans la varicelle : fasciite
nécrosante…
– Supposé favorisé évolution vers pleurésie dans les pneumonies bactériennes
– Impliqué comme facteurs favorisants survenue empyème cérébral post infection ORL
– Impliqué comme facteurs favorisants abcès et phlegmon amygdalien
– Non recommandé en première intention
– Risque d’insuffisance rénale si déshydratation, d’ulcère hémorragique
• Aspirine ? – Non indiqué en première intention car risque de syndrome de Reye
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Tableau comparatif molécules antipyrétiques
Recommandations Afssaps 2002
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Cas clinique 5 : Charlotte, 10 ans
• Vous la voyez pour une fièvre depuis 15 jours.
• Cette fièvre serait quotidienne, avec sensation de malaise et difficultés alimentaires
• Il n’y a pas de frissons
• Les traitements antipyrétiques sont non efficaces
• L’examen clinique est rassurant. Il n’y a pas de perte de poids. Il n’existe pas de signes d’appel infectieux
Rassurer? Ou inquiéter?
Que vérifier?
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Préciser la fièvre
• Circonstances de prise de la température– Pourquoi prise de température??
• Méthodes de prise de la température : authentifier la fièvre ++
• La tolérance de la fièvre
• Les traitements déjà donnés
• Les signes associés
• Et surtout préciser si intervalle de période sans fièvre– Souvent fausse fièvre prolongée mais viroses répétées
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Âge Sites recommandés
De la naissance à 2 ans 1er choix : Rectum2e choix : Aisselle
De 2 à 5 ans 1er choix : Rectum2e choix : Oreille, Aisselle
Plus de 5 ans 1er choix : Bouche, rectum2e choix : Oreille, Aisselle
Recommandations sur la prise de la température ?
Méthode utilisée Plage de température normale
Rectale 36,6°C à 38,0°C
Auriculaire 35,8°C à 38,0°C
Buccale 35,5°C à 37,5°C
Axillaire 34,7°C à 37,3°C
Nombreuses variations :Physiologiques sur nycthémère :+ 0,5°C entre 6 et 18 hSelon la position : en position allongée et assise, la température est inférieure de 0,3°C à 0,4°C à celle deboutFacteurs augmentant la température : l’alimentation, le stress, l’émotion et la colère seraient capables d’augmenter la température au maximum de 0,5°C/ L’exercice physique augmente aussi la température
Fièvre Si T°> 38° chez < 3 moisSi T° > 38.5° au dela
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Fièvre prolongée?
• Pas de définition consensuelle
• Sous ce terme souvent on regroupe :– Fièvre > 5 jours
– Fièvre > 3 semaines malgré bilan débrouillage négatif– Fièvre récurrente (une seule maladie où la fièvre apparaît et
disparaît ?ou la succession d’affections identiques ou différentes?)
– Fièvre périodique (rythme régulier)
Avis pédiatrique systématique / hospitalisation peut être indiquée
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Bilan de première intention
• En première intention, il faut éliminer une maladie hématologique ou bactérienne grave :– Numération sanguine avec frottis
– Marqueurs inflammatoires (CRP, fibrinogène, vitesse de sédimentation)
– Ionogramme et BH, LDH
– Ferritinémie
– Une ECBU
– Une radiographie pulmonaire
– Tubertest?
– Une échographie abdominale
– Sérologies ? EBV, CMV, en fonction de la clinique et des premiers examens
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Chez le moins de 1 an
• Infections bactériennes prouvées récidivantes?– Nécessité de faire un DPIG et avis spécialisé
• Un épisode de fièvre > 5 jours– Maladie de Kawasaki
transfert et hospitalisation
• Une fièvre > 3 semaines– Maladie de Still = ACJ jusque preuve du contraire
transfert et hospitalisation
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Entre 1 et 5 ans
• Idem précédent
• Intérêt de faire un calendrier et noté tous les événements +++
nécessité de consultation pédiatrique spécialisé au décours– Fièvre méditerranéenne familiale / Syndrome de Marshall / …
– Maladie de Behcet
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Fièvre périodique
![Page 57: « Fièvres de lenfant : quand rassurer ? Quand orienter ? ». Dr Emmanuelle BOSDURE EPU Salon de Provence 13.03.2014](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070309/551d9da2497959293b8d21f7/html5/thumbnails/57.jpg)
En conclusion• La fièvre est un symptôme fréquent en pédiatrie
• Mais n’est qu’un symptôme …
= Elévation de la température centrale due au dérèglement du centre hypothalamique régulateur de la température sous l’action de pyrogènes
= Hyperthermie : augmentation non régulée de la température sans cytokines pyrogènes. Défaut de thermorégulation.
• La fièvre n’est pas dangereuse en soit, mais la cause peut l’être !
• La prise en charge dépend surtout – Du terrain +++ et notamment de l’âge
– Des signes cliniques de gravité