LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINOLA FORMAZIONE DEI FORMATORI
MILANI 1-2 ottobre 2014
con il patrocinio di:
EZIOPATOGENESI ed
EZIOLOGIA del DOLORE…il dolore deve essere sempre
diagnosticato
Classificazione CLINICA
DOLORE ACUTO
è transitorio, “campanello di
allarme di danno tissutale
d’organo e tende a diminuire
nel tempo
DOLORE CRONICO
è persistente, non più
“campanello di allarme”
e tende ad aumentare
nel tempo
PERSISTENTE, associato a periodi di
riacutizzazioneTRANSITORIO
NEGATIVA: debilitante e privo di scopo utile
all’organismo
POSITIVA:avvertimenti di
lesione o malattia
DECORSO
PERCEZIONE
DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico
DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO
Abituazione delle risposte
vegetative ed endocrine
attivazione nocicettori afferenti
attivazione autonomica
È uno STRESSOR che coinvolge
la sfera fisica, psicologica,
familiare e sociale del bambino
Possibile inibizione della
percezione ma non dei
meccanismi di intervento
diventa MALATTIA !!!MALATTIA !!!
DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico
REAZIONI del bambino di fronte al dolore ACUTO
- Pianto, disperazione, agitazione
- Alterazione parametri fisiologici
Dolore ACUTO DISTRESS
REAZIONI del bambino di fronte al dolore CRONICO
- sconforto, sfiducia, depressione
- inattività, passività, inespressività, evita proprie attività
Dolore CRONICO INVALIDITA’ REGRESSIONE
Fattori COMPORTAMENTALI…
Dolore Dolore ACUTOACUTO(procedura)(procedura)
Ansia, paura, rabbia, distress
esacerbano il dolore
La gestione inadeguata di
passate esperienze induce livelli
d’ansia difficilmente gestibili
La perdita di controllo e la
paura per ciò che avverrà
esacerbano il dolore
Fattori EMOZIONALI…
Dolore Dolore CRONICOCRONICOAnsia, paura, irritazione,
depressione spesso associate
I bambini più grandi
manifestano
timore per le conseguenze
Per molti bambini con dolore
cronico, l’ansia evocata da
procedure invasive rappresenta
l’aspetto peggiore della malattia
Fattori EMOZIONALI…
Si definisce NOCICEZIONENOCICEZIONE
la RICEZIONE,
la TRASMISSIONE
e l’ELABORAZIONE CENTRALE
dello stimolo nocivo (corrispondente ad uno stimolo che può essere
in atto o solo potenziale)
Definizione di nocicezione
Sistema limbico
Talamo
Cortecciasomatosensoriale
Sistemamediale
Formazionereticolare
Sistema laterale
Troncoencefalo
Cornodorsale
Ganglio
Fasciascendenti
Midollo
Nocicettori
Nervo1°Neurone
3°Neurone
RICEZIONE
TRASMISSIONE
2°Neurone
ELABORAZIONECENTRALE
VIE DEL DOLORE
NEUROPATICO
NOCICETTIVO
PSICOGENO
Classificazione EZIOPATOGENICA
NOCICETTIVO: attivazione nocicettori di - cute
- mucose - organi interniescluso il sistema nervoso
NEUROPATICO: origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a
lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale.
Frequentemente tende a cronicizzare e si accompagna ad iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni della sensibilita
PSICOGENO: Il dolore di origine psichica deriva dall’anomala interpretazione dei
messaggi percettivi normalmente avviati e condotti.
Classificazione EZIOPATOGENICA
TIPI di DOLORE
• DOLORE PROPRIOCETTIVO
• DOLORE NEUROPATICO• DOLORE PSICHICO• DOLORE MISTO
somaticovisceraleCOMPONENTE COMPONENTE
PSICOLOGICAPSICOLOGICA
NOCICETTIVO
PSICOGENO
NEUROPATICO
DOLORE MISTO
• Il dolore nocicettivo è provocato dall’attivazione dei nocicettori a fibre Aδ e C in risposta a uno stimolo nocivo
• Diversamente che nel dolore neuropatico, la percezione dolorosa è la percezione dolorosa è strettamente correlata all’intensità dello stimolostrettamente correlata all’intensità dello stimolo e indica la presenza di un danno tessutale reale o potenziale
FIBRE CFIBRE CSLOW PAINSLOW PAIN
FIBRE A FIBRE A δδ FAST PAINFAST PAINSTIMOLOSTIMOLO
LESIVOLESIVO
Prima sensazione di dolore immediata ed intensa
Poi sensazione graduale e duratura In
ten
sità
do
lore
tempo
nel BAMBINO
50 % PROPRIOCETTIVO Puro
40 % MISTO
DOLORE NOCICETTIVO
a Gli organi viscerali comprendono cuore, polmoni, tratto gastroenterico, pancreas, fegato, colecisti, reni, vescica.
b L’iperattività simpatica comprende aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria, pallore, sudorazione, midriasi, nausea, vomito, bocca secca, aumento della tensione muscolare.
DOLORE NOCICETTIVO
Viene anche definito “dolore patologico”, in quanto non ha una funzione di allarme, ma rappresenta la malattia. Una lesione nervosa iniziale può portare a modificazioni nel SNC destinate a persistere indefinitamente per un processo di sensibilizzazione centrale (“centralizzazione” del dolore) dovuto a modificazioni fisiopatologiche svincolate dall’evento causale.
Si spiega così perché il dolore neuropatico è spesso sproporzionato rispetto allo stimolo o si presenta anche in assenza di stimoli riconoscibili.
Il dolore neuropatico origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale.
nel BAMBINO
10 % NEUROPATICO Puro
40 % MISTO
DOLORE NEUROPATICO
Dolore dovuto ad una qualsiasi lesione presente
a qualsiasi livello tra le terminazioni libere
ed il ganglio della radice dorsale
• Da neuroma
• Da dismielinosi
• Da sensibilizzazione dei nocicettori
CuteCutemidollomidollo
2° neurone2° neurone3° neurone3° neurone
Origine PERIFERICA
DOLORE NEUROPATICO
E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice
dorsale ed il rispettivo terminale centrale
(dolore da deafferentazione).
Si definisce periferico-centrale perché la lesione è periferica
(nel 1° neurone) e l’intimo meccanismo patogenetico è
centrale.
CuteCutemidollomidollo
2° neurone2° neurone
3° neurone3° neurone
Origine PERIFERICA - CENTRALE
DOLORE NEUROPATICO
E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC
ovverosia ad un livello compreso tra il corno dorsale del midollo
spinale fino alla corteccia
CuteCutemidollomidollo
2° neurone2° neurone
3° neurone3° neurone
Origine CENTRALE
DOLORE NEUROPATICO
origine
PERIFERICA
origine
CENTRALELOCALIZATA
origine
CENTRALEDIFFUSA
SINTESI DIAGNOSTICA
• allodinia e/o disestesia• ipoalgesia o anestesia dolorosa • parossismi tipo scosse elettriche o dolore lancinante
(precisamente localizzati)
Dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere
ed il ganglio della radice dorsale
• segni/sintomi simili a quelli dolore periferico• localizzazione - segmentale o
- diffusa (tutto/metà/parte corpo)
Dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale
centrale(dolore da deafferentazione)
• disestesia generalizzata “BAMBINO INTOCCABILE”
• disestesia “a mosaico” (non “livello neurologico”)
Dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC compreso tra il corno dorsale del midollo
spinale fino alla corteccia
DOLORE NEUROPATICO
Mono / polineuropatie dolorose
Neuropatia diabeticaNeuropatia alcolicaNevralgia post-herpeticaSindrome del tunnel carpale
Dolore da deafferentazione
Dolore da arto fantasmaDolore post-mastectomia Dolore post-toracotomia
Dolore centrale Lesione primaria o disfunzione del SNCCerti tipi di dolore da cancroDolore associato a sclerosi multiplaDolore post-ictus
DOLORE NEUROPATICO
Alterazioni SENSIBILITA’ che accompagnano il DOLORE NEUROPATICO
DOLORE NEUROPATICO
debolezza
effetti collaterali delle cure
malattie non cancerose
cancro
ORIGINE SOMATICA
fallimento delle cure
ritardi diagnostici
mancanza di visite di amici
RABBIADEPRESSIONE
perdita del ruolo in famiglia
insonnia
stanchezza
alterazioni dell'aspetto
ANSIApaura del dolore
paura della morte preoccupazioni per la famiglia
perdita di controllo del proprio corpo
paura dell’ospedale
paura del ricovero
DOLORE
TOTALE
Cosa è il dolore?
Origine • Dolore provocato dalla malattia stessaDolore provocato dalla malattia stessa::
- invasione dei tessuti - compressione/infiltrazione di nervi/vasi - ostruzione di visceri - infezione - flogosi
• Dolore provocato dalle procedure diagnosticheDolore provocato dalle procedure diagnostiche::
- biopsie - puntati midollari - puntura lombare - interventi chirurgici
• Dolore provocato da tossicità legata a terapieDolore provocato da tossicità legata a terapie::
- chemioterapia - radioterapia
Caratteristiche del dolore
Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale
Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico
Impone un trattamento “aggressivo”
Dolore da Cancro
Breaktrough cancer pain (BTcP)
Classificazione e caratteristiche del DOLORE
PSICOTROPO
ANAMNESI precedenti esperienze
descrizione dolore attuale
Valutazione del dolore
E.O. Generale e locale
MISURAZIONE DEL DOLORE
1. ANAMNESI
1. Anamesi globale
2. Precedenti esperienze
3. Descrizione dolore attuale
4. Situazione affettiva e familiare
1. ANAMNESI
Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRSTPQRST)
PROVOCATIONPROVOCATION Da cosa è provocato il dolore
Che cosa lo fa peggiorare /migliorare?
QUALITYQUALITYChe tipo di dolore è?
A cosa assomiglia?
REGIONREGION Dove è il dolore?
Dove si irradia?
SEVERITYSEVERITY Quanto è forte?
TIMINGTIMING C’è sempre o va e viene?
Da quanto tempo dura?
IL SISTEMA IL SISTEMA PQRSTPQRST
QQualità(Quality/Description))
Che tipo di dolore è?A cosa assomiglia?
Somatico superficiale (cutaneo) Acuto, pungente, urente
Somatico profondo Indistinto o fisso
Viscerale Associato a malessere, nausea, vomito, sintomi neurovegetativi
Neuropatico Urente, a scossa, lancinante, compressivo, fisso,
associato ad allodinia, iperalgesia
Allodinia: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo normalmente innocuo
Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore
IL SISTEMA IL SISTEMA PQRSTPQRST
iRRradiazione (Region/Radiation)
(Sede e Distribuizione)
Dove è il dolore?
Dove si irradia?
Localizzato Confinato alla sede di origine (cutaneo, artrite, tendinite, certi dolori viscerali)
Riferito Riferito a una sede distante (angina, pancreatite, appendicite, colecistite)
Proiettato (trasmesso)
Segue il decorso di un nervo con distribuzione segmentale (herpes zoster) o periferica (nevralgia trigeminale)
Dermatomerico Dolore neuropatico periferico
Non dermatomerico
Dolore neuropatico centrale, fibromialgia
Non riconoscibile Sindrome dolorosa regionale complessa
IL SISTEMA IL SISTEMA PQRSTPQRST
TTempo (Durata e ritmo) (Timing/Type of Onset)
C’è sempre o va e viene?Da quanto tempo dura?
Breve flash Dolore rapido come la puntura di uno spillo
Pulsante ritmico Dolore pulsante come da emicrania o da odontalgia
Ritmico a fasi di durata più lunga
Colica intestinale
Costante (plateau) Dolore che sale rapidamente o gradualmente fino a un plateau, sul quale rimane a lungo, fino alla risoluzione
Parossistico Dolore neuropatico
Continuo fluttuante Dolore muscolo-scheletrico
L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento
E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta.
1. ANAMNESI
Elementi che permettono la diagnosi del doloreAnamnesi raccolta dai familiari
L’anamnesi raccolta dai familiari si concentra sulle caratteristiche di:
Sonno calmo, agitato, molto perturbato, insonnia
Consolabilità facile, difficile, molto difficile, impossibile
Socievolezza socievole, musone, irritabile, ostile (rifiuta ogni contatto)
Gioco spontaneo, gioca solo se incitato, difficile da distrarre, disinteresse totale
Lamenti nessuno, mostra una localizzazione, chiede una cura, si lamenta e geme
a. Generale
b. Sede del dolore
c. Altre regioni
d. Sistema nervoso
e. Sistema muscolo scheletrico
2. ESAME OBIETTIVO
a. Generale
• Aspetto generale e parametri vitali
• Evidenti anomalie (es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea)
• Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore (es: espressione del viso, rigidità)
2. ESAME OBIETTIVO
b. Sede del dolore• Ispezione della sede del dolore
• Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la relazione della dolorabilità con reperti soggettivi e oggettivi
• Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore
• Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per valutare allodinia, iperestesia, iperalgesia
• Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore
2. ESAME OBIETTIVO
c. Altre regioni
In base all’anamnesi o alla valutazione della sede del dolore
2. ESAME OBIETTIVO
d. Sistema nervoso• Deficit sensoriali (udito, vista)
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)
anomalie/deficit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia)
• Perdita della coordinazione
• Disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala)
• Anomalie/deficit di orientamento, memoria, umore, linguaggio
2. ESAME OBIETTIVO
d. Sistema muscolo-scheletrico
• Costituzione, postura, simmetria complessiva
• Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità
• Movimenti anomali e/o anomalie della marcia
• Estensione del movimento
• Valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento dei muscoli
• Osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilità, dolorabilità, punti trigger)
2. ESAME OBIETTIVO
Possono essere utili, per arrivare alla diagnosi eziologica del dolore, alcune indagini ematochimiche e strumentali, orientate da anamnesi ed E.O.