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« Le risque embolique et ses conséquences sur le myocarde »
Cardiologie
Interventionnelle
Imagerie
Cardiaque,
Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing
High Tech janvier 2012
Symposium STENTYSStephan CHASSAING
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Les dégâts myocardiques Un mécanisme multifactoriel !
NoreflowEmbolieThrombose
Spasme
occlusion
Reperfusion
Reimer K Circulation 1977
1. Libération de materiel solide:
Emboles de cholestérol Fragments plaquettaires et
cruoriques
2. Libération de matériel soluble:
Serotonine +++o (liberation par les
plaquettes) ThromboxaneA2 +
o (macrophage) TNF x
o (cellules inflammatoire)
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Ne confondons pas slow–flow, no-flow et no-reflow ….
No-flow ou slow-flow reposent sur une définition angiographique (TIMI, BLUSH )
No-reflow dont la définition est histologique traduisant une atteinte de la perfusion myocardique .
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Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ?1. De façon indirecte :
ECG TIMI et le BLUSH
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Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ?2. De façon indirecte :
La FFR avec IMR ( Cuisset T et all IJC 148 (2011))
Mc Geoch et all JACC 2010;3:715-722
Cuisset T IJC 148 (2011)
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Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ?3. De façon plus directe :
L’échographie de contraste L’IRM
MVO
Wu et Kim Jacc 1998
Clinique Saint Gatien
LMVO T2
Meilleur marqueur de non récupération : (Nijveldt et all Jacc 2008;52:181-189)
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Cas clinique
Homme 49 ans Dyslipidemie Tabac Douleur fluctuante depuis 6 h
POSU persistance de la douleur
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Coronarographie
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IRM J 3 Ciné petit axe et perfusion de premier passage
CINE
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IRM J 3
Ciné post Gado et temps tardif
CINE
TT
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1. Phénomène fréquent ! Seulement 60% de résolution du ST malgré TIMI 3
et blush 2ou3 (Van t’hof circ 1998)
30% des TIMI 3 sont en réalité des reperfusions partiellement inefficaces (noreflow)(Ito et all Circ 1996)
A l’IRM 80 % d’atteinte de la microcirculation sur les séquences de perfusion de premier passage et plus de 50% sur les séquences de temps tardifs (cochet et all Eu Radio 2009)
Pourquoi s’y intéresse-t-on ?
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Pourquoi s’y intéresse-t-on !2. Phénomène de mauvais pronostic !
valeur pronostique de la régression du ST (Van t’hof Lancet 1997) du blush (Van t’hof circ 1998) et du MVO (Cochet et all Eu radio 2009)
4%
14%
29%
Cochet et all Eu radio 2009
Van t’hof circ 1998
Van t’hof Lancet 1997
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TIMI 3 blush 3
Phénomène de mauvais pronostic ! Homme 55 ans SCA ST + ant H4 Reopro en salle 600 mg de PLAVIX
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IRM J3 :
Volume télédiastolique 199.6mlVolume télésystolique 139.2mlDébit 60.4mlFrac. d'éjection 30.3%
Prédiction : séquelle non viable territoire IVA moyenne5 segments
CINE
TT
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IRM J90 :
Volume télédiastolique 260.mlVolume télésystolique 171.8mlDébit 88.5mlFrac. d'éjection 34.0%Débit cardiaque 5.0l/min
CINE
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Lutter contre les débris Thromboaspiration Filtres ? Etre le plus minimaliste possible
MIMI
Lutter contre substances solubles (serotonine….) Verapamil, Nitroprussiate, Adenosine
Comment s’améliorer ?
Kleinbogard p J of molecular and cellular cardiology 2011
Jp Collet Circ 2006
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lutter contre la perméabilité mitochondriale: Post conditioning (Staat P Circ 2005) Cyclosporine (Piot et all NEJM 2008)
CIRCUS Lutter contre le temps. !!
Comment s’améliorer ?
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Cas cliniquel’angioplastie presque parfaite !!
Femme 65 ans, hypertendu, dyslipidemique; H2 nécrose antérieure ; 600 mg PLAVIX dans le SAMU, Reopro en salle Thromboaspiration productive
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IRM J3
Cas cliniquel’angioplastie presque parfaite !!
CINE
TT
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IRM 90 J
Cas cliniquel’angioplastie presque parfaite !!
CINE
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Conclusion« Les dégâts myocardiques »
Noreflow EmbolieThrombose
Spasme-Adenosine-Verapamil-nitroprussiate
- Allez plus vite-Anti Gp2b 3a- Place des nouveaux AGP ?
-Aspiration-Protection ?-Stent direct- Mini invasif ?
À un étage plus cellulaire !!cyclosporine
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Conclusion« L’évaluation »
l’IRM reste le meilleur examen pour l’évaluation des dégâts myocardiques . Réalisation entre le 2 j et la sortie
Valeur de récupération fonctionnelle Valeur pronostique
Savoir réévaluer à un mois en cas d’oedeme important et d’absence de LMVO
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« Le risque embolique et ses conséquences sur le myocarde »
Cardiologie
Interventionnelle
Imagerie
Cardiaque,
Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing
High Tech janvier 2012
Symposium STENTYSStephan CHASSAING
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Cas plus difficile:Ce méfiais de l’oedeme !
T2
Perf
CINE
TT
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Suivi un mois !3 J 30 J
3 J