Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Portális hypertensio

Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások 1. Definíció A portális hypertensio a véna portae rendszerében kórosan emelkedett nyomást (20 víz cm felett) jelent. 2. Tünetek A tünetetek a májbetegség szerint általánosak, a portális hypertensio három fő szövődménye (varix vérzés, ascites, hypersplenia) szerint specifikusak. a. általános tünetek a májbetegség külső tünetei (a betegség súlyosságától függően) • típusos testkonfiguráció: vékony lábak, karok, csökkent izomtömeg, megnövekedett

haskörfogat (ascites). • (férfiakon) feminin jelleg,gynecomastia • tágult vénák a köldök körül (caput medusae), pók naevusok, erythema palmare et

plantare, májszag (foetor ex ore), bőr alatti vérzések (petechia, suffusio), icterus. idegrendszeri tünetek • koordiánciós zavarok, peripherias neuropathia,flapping tremor, enkephalopathia b. specifikus tünetek Varix vérzés tünetei: Vérzés helye • a portális hypertensioban megtalálható portosystémás kollaterálisok bármelyike

vérezhet, leggyakoribb (95-99%) a gastrooesophagealis átmenetben lévő nyelőcsővisszerek vérzése.Kb.5%-ban subcardialis illetve fornix varixok

Tünetek • nagy mennyiségű friss, részben alvadékos vér hányása, vagy melaena • előfordulhat csak melaena • a vérzéssel párhuzamosan illetve azt követően jelentkező illetve fokozódó máj

elégtelenség tünetei. Ascites • álló helyzetben körte alakú haskonfiguráció, vagy feszülő ascites • kopogtatható vagy ballotálható szabad hasi folyadék, • köldöksérv, vagy lágyéksérvben hasvíz, • hasfal feszülő fénylő, elvékonyodott bőre, • tartósan fennálló feszülő ascites esetén köldök és a szemérem domb között ödémás

enyhe bőrpírral kísért subcután hasvízgyülem. Hypersplenia • tapintható, megnagyobbodott, kemény lép, csökkent sejtszám,(fvs< 2G/liter,

thrombocyta< 40G/l, • bőr alatti vérzések, nyálkahártya vérzések, • gyakori infectiok, intercurrens megbetegedések, 3. A betegség leírása

Egés

zség

ügyi

Minő

ségf

ejles

ztési

és K

orhá

ztech

nikai

Inté

zet

a. A portális hypertensio formái • prehepatikus blokk:

- az elzáródás a máj előtti szakaszon a véna portae területén fordul elő. Lehet konnatális portafejlődési rendellenesség, hasi gyulladást követő másodlagos véna portae thrombózis, sérülés, daganatok.

• intrahepatikus blokk: - a máj szerkezetének átalakulása következtében létre jövő ellenállás fokozódás.

Májcirrhozisra jellemző. • posthepatikus blokk:

- az elzáródás a máj és a véna cava inferior közötti szakaszon jön létre, (véna hepatica elzáródás vagy fejődési rendellenesség: Budd-Chiari syndroma, véna cava vele született vagy szerzett szűkülete, vagy részleges thrombózisa

b. Pathofiziológiai háttér A portalis keringés akadályozottsága következtében megemelkedett venás nyomás hatására megnyílnak a fiziológiás portosystémás collaterálisok, illetve új vénás összeköttetések alakulnak ki a portalis és a nagyvérköri vénás rendszer között. Többnyire károsodott a májműködés (májcirrhozis), ritkán megtartott (schistosomiasis, prehepatcus block)

a. vénás collaterálisok kialakulása a portalis és a systemás vénás rendszer között (gastroesophageális junctio, retroperitoneum, köldök-, lép-, végbél körül, kivételesen a bélrendszerben létrejött korábbi összenövések területén).

b. ascites c. hypersplenia

c. Előfordulás Magyarországon évente kb. 6500-7000 beteg hal meg krónikus májbetegségben, a halálok az esetek több, mint 50%-ban gasztrointesztinális vérzés vagy ennek következtében kialakult májelégtelenség. A májzsugor előfordulásának gyakorisága Magyarországon kb. 160/10.000 lakos. Ez a gyakoriság 2,5-szerese az EU-i előfordulásnak.. Magyarországon a férfi:nő arány 3:1. Leggyakoribb előfordulása 35-65 év között. 4. Kiváltó tényezők A portalis hypertensio leggyakoribb oka - ha a Föld egész lakosságát tekintjük - a schistosomiasis. Magyarországon (USA, illetve EU) a leggyakoribb kórok az alkoholos eredetű májzsugor, mely az előforduló esetek 70-80%- ért felelős. A „B és C” vírus okozta krónikus hepatitis illetve következményes májzsugor pontos előfordulása nem ismert, feltehető az alkoholos eredetű májzsugoros esetek jelentős részében a vírus kóroki szerepe. A primer biliáris cirrhozis, a vele született májfibrózis illetve a véna portae elzáródása ritka oknak tartható. II. Diagnózis 1. Anamnezis A portalis hypertensio okától függően különböző lehet: 1. májcirrhozis

a májbetegség előző (belgyógyászati) kezelésének adatai, alkohol fogyasztás, korábbi virushepatitis

2. prehepaticus block többnyire gyermekkorban: köldökvéna katéterezés, perinatalis vércsere felnőttkorban: hasi gyulladásos folyamatok, appendicitis, pylephlebitis

Egés

zség

ügyi

Minő

ségf

ejles

ztési

és K

orhá

ztech

nikai

Inté

zet

2. Fizikális vizsgálat • ballotálható vagy kopogtatható ascites, • megnagyobbodott éles szélű, egyenetlen felszínű máj, vagy nem tapintható máj (

előrehaladott májzsugor) • tapintható lép, • tachycardia, filiformis pulzus, • alkoholos cardiomyopathia jelei, • bőrtünetek, testkonfiguráció, hormonalis dysfunkció jelei (ld előbb) 3. Diagnosztikai vizsgálatok a. Laboratóriumi jelek • emelkedett bilirubin (direkt és indirekt), • alacsony összfehérje és különösen albumin, • emelkedett tranzamináze, (GOT, GPT) • emelkedett transzport enzimek, (AP, yGT) • csökkent cholinesterase • hepatitis vírus markerek (esetleges) jelenléte, • beszűkült vesefunkció, (esetleg) • alacsony fehérvérsejt-, thrombocyta és vvs szám • csökkent alvadási faktorok illetve prothrombin szint,

b. Májbetegség súlyosságának megítélése Paraméterek: általános állapot, ascites, tudati állapot, se. albumin, Prothrombin szint, sebi Child szerint: A,B,C (nem értékeli a paraméterek kombinációs lehetőségeit) Pugh szerint: 6-18 pont A paraméterek súlyossága szerint 1-3 fokozat, a számok összege. Megfeleltethető a Child féle beosztásnak, annál használhatóbb. c. Képalkotó vizsgálatok UH A máj állapotának leírása,fokozott reflektivitás, cirrhozis jelei,regenerációs göbök. Leírhatja a tágult collateralisokat,a vena portae cavernosus transformációját stb. UH-Doppler A portalis keringés irányának meghatározása,esetleges v.hepatica, v.portae thrombosis leírása. d.) Felső endoscopia A portalis hypertensioban fennálló esetleges nyelőcső varicositas bizonyítására, a vérzés kockázatának megítélésére. 4. Kiegészítő vizsgálatok CT Az UH vizsgálatot felülmúlja a máj parenchyma állapotának megítélésében. Elsősorban az esetleges tumor gyanú felvetésére alkalmas Angiografia A transjugularis vena hepatica katéterezés alkalmas a sinusoidalis nyomás mérésére. A vizsgálat nem tartozik a rutin eljárások közé. Alkalmas a transjugularis stent behelyezésére Az indirect mesentericoportografia nem rutin eljárás. Portosystemás shunt műtét előtt hasznos lehet a splanchnicus venas anatomia leírására.

Egés

zség

ügyi

Minő

ségf

ejles

ztési

és K

orhá

ztech

nikai

Inté

zet

Májbiopsia: csak a terápia megválasztást eldöntő kérdés megválaszolása: - tumor, májtranszplantáció, - differenciáldiagnosztika: regenerációs göb elkülönítése a primere HCC-től, Máj scintigráfia: nem rutinvizsgálat,egyéb gócos májbetegsége elkülönítésére:pl.FNH 5.Elkülönítő kórisme CT Az esetleges intrahepaticus malignus tumor felismerésére. Endoscopia Egyéb felső gastrointestinalis vérzésforrás elkülönítésére. 6. Diagnosztikai algoritmusok: 1. májcirrhosis

- képalkotó vizsgálatok (UH, CT) - portális keringés mérése (UH doppler, angio CT) - portális nyomás mérése (transzjuguláris véna hepatica katéterezés)

2. Ascites - fizikális vizsgálat, - hasi UH, - punkció: alacsony fehérje tartalom, baktérium? (SPB: spontán bakteriális peritonitis)

3. Hypersplenia - laboratóriumi jelek és klinikai tünetek (lásd korábban)

III. Kezelés 1. Varixvérzés A portális hypertensiohoz társuló varixvérzés 95%-ban a nyelőcső alsó harmadából kb. 5%-ban subcardialis, illetve fundus visszerekből származik. A típusos helyzet tehát a nyelőcső varixvérzés. Ennek ellátási rendszere az 1. ábrán látható. A kezelési algoritmus lényege hogy amennyiben igen nagy valószínűséggel a vérzés varix eredetű - erre a klinikai tünetek és az anamnézis nagy biztonsággal utalnak – a vérzés okának tisztázásását (endoszkópia) megelőzi a keringés stabilizálása ballon tamponáddal. a. Ballon tamponád Blakemore szonda: két ballon: egy nyelőcső ,egy gyomor. A megfelelő tamponáláshoz csak a gyomorballon felfúvása szükséges 100-120 ml vízzel. Linton szonda: egy körte alakú ballon, felfúvásához 120-150 ml víz szükséges. A ballon tamponád hatékonysága csak akkor érvényesül ha húzásra helyezzük (0,5-1kg). A tamponád időtartama 6-8 óra. b. „Vasoaktív” gyógyszeres kezelés Elsősorban a somastostatin (vagy származékai) használható, pressoraminok mellékhatásaik miatt kevésbé ajánlhatók. A somatostatin alkalmazása 3 napig javallt. Hatása csak kiegészítő jellegű. (A) c. Endoszkópos kezelés Nyelőcső: sclerotizáció:1%-os polidocanol: 20-25ml maximum, vagy gumigyűrű ligatúra Subcardialis terület: sclerotizáció (cyanoakrylat), vagy endoclip Az endoszkópos kezelés 5-7naponta történik a visszerek végleges elzáródásáig. Újravérzés esetén 5 napon belül ismételt endoszkópos kezelés végzése nem ajánlott a várható gyulladásos szövődmények miatt. Endoszkópos kezelés után ismétlődő vagy a kezelés

Egés

zség

ügyi

Minő

ségf

ejles

ztési

és K

orhá

ztech

nikai

Inté

zet

ellenére folytatódó vérzés átmenetileg ballon tamponáddal szüntethető. Életmentő céllal, műtét jöhet szóba. (A) Figyelmeztetés: a nyelőcső varixvérzés minden esetben kezelést és folyamatos gondozást igényel. A spontán szűnő esetekben is endoszkópos kezelés indokolt. A sikeres endoszkópos kezelést követően a betegek szakrendelésen történő ellenőrzése szükséges. A varixok kiújulása esetén ismételt endoszkópos kezelés. Az ellenőrzés gyakorisága 3 (6 havonta). /lásd 2. számú ábrát/ d.) Akut műtéti megoldás - TIPS: hatása lényegében a portosystemas shuntműtétekével azonos, kockázata és

morbiditása kisebb (5-10%) sikeressége 80-85%. - Devascularisaticus műtétek: a műtét lényegi eleme a hasi nyelőcső valamint a gyomor

felső 2/3-nak teljes skeletizálása és devaszkularizációja. Kiegészíthető nyelőcső transsectioval.

- Nyelőcső transsectio: csak a devaskularizációs műtét részeként jön szóba, önmagában nem eredményes. Megfelelő devascularizáció esetén javallata vitatható. (B) Körvarrógép alkalmazása gastrotomias nyíláson keresztül.

A devascularizáció (és transsectio) műtétjét Nissen fundoplikációval fejezzük be. Szükség szerint felmerülhet pyloromyotomia is.

- Portosystemas shunt műtétek: Sürgősségel shunt műtét általában nem végzendő. Vérzéscsökkentő hatása kisebb mint a devascularizációs műtéteké. (B) Amennyiben mégis ilyen beavatkozásra kerül sor, selectív vagy semiselectiv műtét végzendő:

- Splenorenális (centralis vagy distalis) shunt. - Mesentericocavalis interpositios shunt. 2. Elektív műtétek a portalis hypertensio (tünetek) kezelésére a. Portalis hypertensio (a kórkép ténye önmagában nem igényel műtétet). -Választott shuntműtét: recidiváló,vérző nyelőcsővaricositas vérzésmentes időszakban történő kezelésére (esetleg ascites kezelésére) - devascularisatios műtétek:javallat mint fent (kivéve ascites) b. Ascites sebészi kezelése Gyógyszeres therapiára resistens ascites. A gyógyszeres kezelés akkor tekinthető eredménytelennek, ha pihenés, só és folyadék megvonás valamint orális diuretikumok szedése, teljes alkohol absztinencia mellet a hasvíz nem üríthető ki. Megkísérhető 1-2 alkalommal közepes mennyiségű ascites lebocsájtás mely hatására a vizelet ürítés elindulhat, és az ascites gyógyszeresen kezelhetővé válik. Az ismételt ascites punkciók nem tekinthetők a gyógyszerre nem reagáló hasvízkór adekvát kezelésének.

Műtéti megoldások • Peritoneovenosus shunt (A) Műtét feltételei: - baktériummentes hasvíz, kompenzált májműködés (sebi <50 μmol /liter, protrombin >

50%) a beteg együttműködési készsége. - beültethető shunt típusok: Denver vagy LeVeen • Shunt műtét vagy TIPS (B)

Egés

zség

ügyi

Minő

ségf

ejles

ztési

és K

orhá

ztech

nikai

Inté

zet

Eredménye kétséges. Elsősorban portocavalis - vagy mesentericocavalis interpositios shunt jön szóba. • Saphenoperitoenalis shunt Kísérleti jellegűnek tekinthető. Elsősorban olyan esetekben javallt, ahol a peritoneovenosus shunt elzáródott. c. Hypersplenia (portális hypertensiohoz társult forma) műtéti kezelése:

Ritkán alakul ki olyan súlyos formája mely műtétet javall. A lép eltávolítása csak haematológiai szakorvosi javallat alapján. A lép eltávolítás mellett minden esetben a portális hypertensiot csökkentő shunt műtét: splenorenalis shunt is elvégzendő. A lép eltávolítását a megfelelő haemophyllus influenzae vakcináció előzi meg.

IV. Rehabilitáció V. Gondozás A portalis hypertensio valamennyi tárgyalt szövődményének ellátása után a betegek rendszeres gondozásra szorulnak. Főbb szempontok: 1. Nyelőcsővaricositas A beteg élete végéig tartó, 3-6 havonta történő endoszkópos kontrollvizsgálat a recidív varicositas felfedésére. Szükség szerint (min. II. fokú varicositas) endoscopos kezelés szükséges. Ismétlődő vérzések esetén választott időben műtét (devascularisatio ,vagy portosystemás shunt) javasolt. A májműködés progrediáló decompensatioja májtranszplantáció javallatát jelenti. A kezelt betegek számára a tartós nemspecifikus β-blokkoló szedése a varixvérzés megelőzése céljából javasolt (A)) 2. Ascites Peritoneovenosus shunt beültetése után tartós anticoagulatio (kumarin származék) beállításának, a shunt átjárhatóságának ellenőrzése, szükség szerint rekanalizációja. Láz, septicus tünetek fellépésekor a shunt sürgős eltávolítása. (A) Sebészileg (is) kezelhetetlenné váló ascites esetén májátültetés. 3. Splenectomia Hepatológiai és haematológiai ellenőrzés javasolt. VI. Irodalomjegyzék 1. Bhasin D.K., Siyad I.: Variceal bleeding and portal hypertension: new lights on old

horizon. Endoscopy. 2004, 2:120-9, 2. Biecker E. Heller J. Appenrodt B. et al.:Gastrointestinal bleeding in portal hypertension

in liver cirrhosis. Ztschft Gastroenterol. 2005,43:35-46, 3. Bosch J., Garcia-Pagan J.C.: Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 2003, 9361:952-

4, 4. Boyer T.D.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: current status.

Gastroenterology. 2003, 6:1700-10, 5. Boyer T.D., Natural history of portal hypertension. Clin. in Liver Dis. 1997,1:31-44

Egés

zség

ügyi

Minő

ségf

ejles

ztési

és K

orhá

ztech

nikai

Inté

zet

6. Comar K.M., Sanyal A.J.:Portal hypertensive bleeding.Gastroenterol. Clin. N Amer. 2003,4:1079-105,

7. Cottam D.R., Clark R. et al: Duodenal varices: a novel treatment and literature review. Amer. Surg.. 2002, 5:407-9,

8. Escorsell A., Garcia-Pagan J.C. et al: Assessment of portal hypertension in humans. Clin. Liver Dis. 2001,3:575-89,

9. D'Amico G.:The role of vasoactive drugs in the treatment of oesophageal varices. Expert Opinion Pharmacother. 2004,2:349-60, 10. de Franchis R. Dell'Era A. Iannuzzi F.: Diagnosis and treatment of portal

hypertension.Dig.Liver Dis. 2004:36:787-98, 11. Dhiman R.K., Chawla Y. et al: Non-cirrhotic portal fibrosis (idiopathic portal

hypertension): experience with 151 patients and a review of the literature J. Gastroenterol.Hepatol. 2002,1:6-16, 12. Fiorucci S., Antonelli E. et al: Treatment of portal hypertension with NCX-1000, a liver-

specific NO donor. Cardiovasc. Drug Rev. 2004,2:135-46, 13. Grace N.D.,Bhattacharya K.:Pharmacologic therapy of portal hypertension and variceal

hemorrhage. Clin.Liver Dis. 1997,1:59-75,. 14. Hillert C., Fischer L.: Liver transplantation in patients with liver cirrhosis and esophageal

bleeding.Langenbecks Arch. Surg. 2003,3:150-4 15. Iannitti D.A., Henderson J.M.:The role of surgery in the treatment of portal hypertension.

Clin.Liver Dis. 1997,1:99-114, 16. Janssen H.L.: Changing perspectives in portal vein thrombosis. Scand.J. Gastroenterol.

Suppl. 2000,232:69-73 17. Jensen D.M.: Endoscopic screening for varices in cirrhosis: findings, implications, and

outcomes. Gastroenterology. 2002, 6:1620-30, 18. Lata J., Hulek P. et al: Management of acute variceal bleeding. Dig. Dis. 2003. 1:6-15, 19. McCormick P.A., Murphy K.M.: Splenomegaly, hypersplenism and coagulation

abnormalities in liver disease. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000,6:1009-31, 20. Orozco H., Mercado M.A.et al: Current role of surgery for the treatment of portal

hypertension. Ann. Hepatol. 2002, 4:175-8, 21. Rosado B., Kamath P.S.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: an update.

Liver Transpl. 2003, 3:207-17, 22. Rossle M., Grandt D.: TIPS,an update.Best Practice & Res.Clin. Gastroenterol. 2004, 1:

99-123, 23. Ryan B.M., Stockbrugger RW. et al:A pathophysiologic, gastroenterologic, and

radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology. 2004,4:1175-89,

24. Samonakis DN. Triantos CK. Thalheimer U.et al.:Management of portal hypertension. Postgrad. Med.J. 2004, 80:634-41,

25. Sarin S.K., Kapoor D.: Non-cirrhotic portal fibrosis: current concepts and management. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002, 5:526-34,

26. Schuster M.J.: Complications of liver cirrhosis: portal hypertension, gastroesophageal varices and ascites. Schweiz. Rsch. Med. Prax. 2003,35:1427-34,

27. Seewald S., Mendoza G. et al: Variceal bleeding and portal hypertension: has there been any progress in the last 12 months? Endoscopy. 2003,2:136-44,

28. Thalheimer U., Mela M. et al: Targeting portal pressure measurements: a critical reappraisal. Hepatology. 2004, 2:286-90,

29. van Buuren H.R., ter Borg PC.:Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): indications and long-term patency. Scand. J.Gastroenterol. Suppl. 2003, 239:100-4,

Egés

zség

ügyi

Minő

ségf

ejles

ztési

és K

orhá

ztech

nikai

Inté

zet

30. Vlavianos P., Westaby D.: Management of acute variceal haemorrhage. Eur. J. Gastroenterol.Hepatol. 2001,4:335-42,

31. Wolff M., Hirner A.:Current state of portosystemic shunt surgery.Langenbecks Arch. Surg. 2003, 3:141-9,

32. Zhou G.W., Tao Z.Y. et al: Reasonable choice of surgical procedures for patients with portal hypertension. Hepatobil. Pancr. Dis. Internat. 2003,3:330-3,

VII. Melléklet 1. ábra Gastroesophagealis varixvérzés ellátása

Varixruptura (típusos klinikai tünetek) vérzéses shock kezelése

Ballontamponad (6-8 ó), vasoaktív gyógyszer

endoszkópos kezelés

vérzés megáll újravérzés 5 napon belül 5 napon túl

kontroll endoszkópia varix van varix nincs vérzés megáll vérzés emissio 3 hónap MŰTÉT kontroll endoszkópia devascularisatio GONDOZÁS (decompr.shunt) 2.ábra Ellenőrzés endoszkópos kezelés után

varixruptura

endoszkópos kezelés

kontroll endoszkópia

varix nincs

emissio

kontroll endoszkópia

varix nincs varix van 6 hónap 3 hónap

kontroll endoszkópia kontroll endoszkópia A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

Egés

zség

ügyi

Minő

ségf

ejles

ztési

és K

orhá

ztech

nikai

Inté

zet

Eg

észs

égüg

yi M

inősé

gfejl

eszté

si és

Kor

házte

chnik

ai In

téze

t