Modello di carcinogenesi:Il ca. si sviluppa generalmente da una
gastrite atrofica metaplasia intestinale pH gastrico conversione nitrati in nitriti e nitrosamine (composti cancerogeni)
Carcinoma GastricoEpidemiologia (2)
Esposizione a nitrocomposti endogeni:Da precursori come basi azotate e nitriti
gastrici Produzione intragastrica se pH>5Fonte alimentare (salagione alimenti)Salivare (riduzione di nitrati contenuti negli
alimenti da parte flora batterica salivare)
Carcinoma GastricoEpidemiologia (3)
Esposizione a nitrocomposti esogeni:Alimentazione
Sale, cibi affumicati, marinati e conservati (conversione batterica di nitrati in nitriti)
Assunzione di metilguanina (composto altamente cancerogeno) contenuto in carni e pesce
Esposizione industrialeMiniere carboneIndustrie lavorazione cuoio, caoutchouc, amianto
Ruolo protettivo:Vitamina A e C contenute in legumi e frutta
Carcinoma GastricoEpidemiologia (4)
Fattori genetici:Gruppo sanguigno A
Rischio del 10-20%
FamigliaritàRischio raddoppiato
Carcinoma GastricoEpidemiologia (5)
Distribuzione gastrica:60% regione antro-pilorica40% fondo-corpo7-14% bifocalità
Carcinoma GastricoEpidemiologia (6)
Carcinoma GastricoCondizioni
Precancerose
Definisce lo stato clinico associato ad alto rischio di comparsa di neoplasia
Definisce l’anomalia istopatologica in cui la neoplasia è maggiormente riscontrabile rispetto al tessuto
normale
Carcinoma GastricoCondizioni
Precancerose (2)
Polipi gastriciIperplastici (non neoplastici)Adenomi (potenzialmente neoplastici)
TubulariTubulo-villosiVillosi alto rischio di malignità se > 2 cm
Malattia di MenetriereGastrite iperplastica: rischio cancerizzazione 13,4%
Gastrectomia sec. Billroth per pat. Benigna Reflusso bilio-gastrico pH gastrico Gastrite atrofica e metaplasia intestinale Rischio da 2 a 8 volte a 15 anni dall’intervento
Carcinoma GastricoCondizioni
Precancerose (3)
Ulcera gastrica cronica Incidenza dell’1-2% Frequente associazione con gastrite atrofica cronica
Gastrite cronica Etiologia plurifattoriale Atrofia ghiandolare + metaplasia intestinale Associazione ad anemia perniciosa
Helicobacter Pylori Modificazioni della mucosa gastrica Risposta immunologica con reazione infiammatoria
e Ig specifiche > prevalenza di infezione da HP nei pazienti con ca.
gastrico
Carcinoma GastricoAnatomia Patologica
Lesioni PrecanceroseDisplasia: associazione di atipie
cellulari, anomalie di differenziazione e architettura della mucosa gastrica Moderata Severa
Metaplasia: trasformazione dell’epitelio gastrico in intestinale con cellule caliciformi Frequente associazione con ca. gastrico
Carcinoma GastricoAnatomia Patologica
(2)
Forme MacroscopicheVegetante:
Polipoide Cavolfiore
Infiltrante: Diffusione sottmucosa e sottosierosa Mucosa atrofica
Ulcerata: Crateriforme A fondo sanioso Si approfonda nella parete gastrica
Carcinoma GastricoAnatomia Patologica
(3)
Forme MacroscopicheClassificazione di Bormann
Tipo I polipoide
Tipo II ulcerato
Tipo III ulcerato e Infiltrato
Tipo IV diffuso
Incidenza
4,3%6,8%
30.8%35%
47,2%
39,7%
17,7%
18,1%
Carcinoma GastricoAnatomia Patologica
(4)
Carcinoma del cardias
infiltrante l’esofago
Carcinoma GastricoAnatomia Patologica
(5)
Carcinoma del corpo gastrico ulcerato-infiltrato
Carcinoma GastricoAnatomia Patologica
(6) Forme Microscopiche
Forme tipiche: Tubuli stretti lobuli e travate Cellule cubiche basofile o chiare mucipare Stroma variabile
Forme atipiche: Adenoca. intestinale Cellule mucosecretive (anello con castone) Stroma abbondante
Forme metatipiche: Adenoca. intestinale Cellule cilindriche basofile disposte in cavità con
vegetazioni papillari Mucosecrezione incostante
Carcinoma GastricoAnatomia Patologica
(7)
Classificazione OMS si basa su dati citologici e architetturali
Adenocarcinoma: Papillare Tubulare Mucinoso e a cellule con castone
Forme rare:Ca. adenosquamosoCa. epidermoide (raro)Ca. indifferenziato
Per ciascuna formasi precisa il grading
Carcinoma GastricoAnatomia Patologica
(8) Classificazione di Lauren si basa
su dati citologici, architetturali e modalità di estensione
Intestinale: Adenoca. papillare o tubulare
differenziatoArchitettura conservata Ben delimitato
Diffuso:Adenoca. mucinosoCellule mucosecerentiMal delimitato (prognosi peggiore)
Carcinoma GastricoAnatomia Patologica
(9)
Classificazione di Ming si basa su criteri architetturali
Espansivo: Architettura solida Comprime i tessuti circostanti Ben delimitato
Infiltrante:Infiltarzione diffusaDissocia i tessuti circostantiMal delimitato (prognosi peggiore)
Carcinoma GastricoForme Anatomo-Cliniche
Particolari Early Gastric Cancer:
Frequenza 5-15% in Europa Limitato alla mucosa e sottomucosaN+ oppure N-Evoluzione lenta e buona prognosiTipo I: esofitico (polipo cancerizzato)Tipo II: mucoerosivo si distingue in
IIa superficilae elevatoIIb tumore piattoIIc ulcerato
Tipo III ulcerato (corrisponde al ca. ulcerato)
Multifocalità nel 10% dei casi
G1
G2
G3
Carcinoma GastricoForme Anatomo-Cliniche
Particolari (2)
Linite Plastica: Forma tipica del tumore infiltrante sec.
Ming Parete gastrica ispessita (10-20 mm) su
tutto l’ambito Adenoca. a cellule con castone Abbondante stroma sclerotico Mucosa spesso intatta Evoluzione rapida e pessima prognosi
Carcinoma GastricoForme Anatomo-Cliniche
Particolari (3)
Carcinoma a stroma linfoide:4% dei ca. gastriciForma ulcerata e delimitata Infiltrazione linfoide massivaDiscreta prognosi
Carcinoma epatoide:Forma raraDifferenziazione cellulare
epatocitariaProduce -fetoproteinaPrognosi molto sfavorevole
Carcinoma GastricoVie di Diffusione
Per contiguità:Molto precoceA organi viciniA altri segmenti del tubo digerente
Via linfatica:Linfonodi regionali
Peduncolo epaticoSplenici Della coronarica stomacica
Linfonodi delle catene addominaliParapancreaticheLomboaortichePeriesofagee
Carcinoma GastricoVie di Diffusione (2)
Via ematica portale:FegatoPolmoni Tardivamente ovaio, ossa, tiroide, cute
Via peritoneale:Carcinosi peritonealeTumore ovarico di Krukenberg
Carcinoma GastricoStadiazione TNM
T tumore primitivoT1: interessamento mucosa
sottomucosa (EGC)T2: interessamento muscolare
sottosierosaT3: invasione sierosaT4: invasione strutture contigue
Carcinoma GastricoStadiazione TNM (2)
N metastasi linfonodaliN0: assenza di metastasi linfonodaliN1: metastasi nei linfonodi perigastriciN2: metastasi nei linfonodi
Arteria gastricaArteria epatiacaArteria splenicaTripode celiaco
Carcinoma GastricoStadiazione TNM (3)
N metastasi linfonodali
Carcinoma GastricoStadiazione TNM (4)
Da studi recenti l’importanza delle metastasi linfonodali sarebbe da correlare con il numero più che con la sede dei linfonodi invasi così suddivisi in ordine peggiorativo:
N0 0 N1 1 6 N2 7 15 N3 > 15
Carcinoma GastricoStadiazione TNM (5)
M metastasi a distanzaM0 non evidenza di
metastasiM1 presenza di metastasi
Carcinoma GastricoStadiazione TNM (6)
Stadio 0 Tis N0 M0
Stadio IAStadio IB
T1 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadio IIIA
Stadio IIB
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T3 N2 M0
T4 N1 M0
Stadio IV T4 N2 M0
ogniT ogniN M1
Carcinoma GastricoPatologia Molecolare
Anomalie del contenuto in DNA:Anomalo contenuto di DNA nucleare
Segno di anomalia cormosomica
DNA aneuploideFrequente nel ca. gastrico
Geni tumor-suppressor:Mutazione del p-53
Sintesi di proteina anomalaMarcatore diagnostico e prognostico?
Carcinoma GastricoDiagnosi Clinica:
Sintomatologia Carcinoma invasivo
Sintomatologia generica in fase iniziale Ritardo nella diagnosi (latenza media 6-12 mesi) Epigastralgia non correlata ai pasti (d.d. ulcera) Astenia Disfagia Anoressia Anemia Calo ponderale
Complicanza acuta Emorragia Perforazione Stenosi pilorica
Massa epigastrica Localizzazione metastatica
Carcinoma GastricoDiagnosi Clinica: Sintomatologia (2)
Early Gastric CancerSpesso asintomatico
La sua frequenza viene espressa in rapporto alla totalità dei ca. gastrici scoperti in una determinata popolazione
Lo screening endoscopico di massa permette la diagnosi in stadio T0 o T1 con guarigione nella quasi totalità dei casi. Screening giustificato nelle zone geografiche ad elevato rischio (Giappone)
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale
RadiologiaEndoscopiaEcoendoscopi
aEcografiaTC
Caratterizzazione di T e N
Caratterizzazione di N e M
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (2)
Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto Carcinoma avanzato
Vegetante: immagine lacunare (minus) a contorni irregolari
Ulcerata: immagine di plus con aspetto a nicchia
Infiltrante: rigidità segmentaria, stenosi, stomaco piccolo, alterazione delle pliche mucose (linite)
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (3)
Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto
a. Nicchia ulcerosa b. Forma vegetante c. Infiltrante
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (4)
Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto Early Gastric Cancer
Vegetante: immagine lacunare, polipoide, sessile o peduncolata < 4 cm
Depresso: immagine di plus (ulcerazione) irregolare con margini dentellati o retratti
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (5)
EsofagoGastroDuodenoscopia: valutazione del T in funzione della sua estensione in superficie Carcinoma invasivo
T1: tumore superficiale limitato
T2: non oltrepassa la metà di una regione (prox, mediana, distale)
T3: non otrepassa una regione
T4: interessante più di una regione
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (6)
EsofagoGastroDuodenoscopia: secondo la class. di Bormann (+ utilizzata) Carcinoma invasivo
Tipo I: vegetante
Tipo II: vegetante ulcerato
Tipo III: infiltrante ulcerato
Tipo IV: infiltrante
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (7)
EsofagoGastroDuodenoscopia:Early Gastric Cancer
Tipo I protrudente: impianto sessile, depressione centrale, superficie irregolare 4 cm. rischio di estensione oltre la sottomucosa elevato
Tipo II superficiale: piccole dimensioni, pallore della mucosa, assenza di peristalsi
Tipo III ulcerato: aspetto macroscopico di ulcera gastrica
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (8)
EcoEndoscopia
Visualizza i diversi strati della parete gastrica
Evidenzia linfoadenopatie perigastricheValutazione dell’estensione loco-regionaleIl ca. gastrico si presenta come massa ad
ecogenicità variabile nella parete gastrica aumentata di spessore
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (8)
EcoEndoscopiaca del cardias
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (8)
Ecografia
Evidenzia linfoadenopatie perigastriche
Ricerca di metastasi epaticheRicerca di versamento liquido
peritoneale (carcinosi)Ricerca ca. di Krukenberg
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (9)
TCRuolo nel bilancio dell’estensione della
malattiaValutazione risposta trattamento RT/chemio.Studio delle recidive localiRuolo adiuvante nelle forme infiltranti
Carcinoma GastricoTerapia Chirurgica
Resezione gastrica o gastrectomia totale associate a linfoadenectomia con intento curativo Gastrectomia totale (+/- splenectomia)Resezione gastro-duodenaleResezione polare superiore + piloroplastica
Carcinoma GastricoTerapia Chirurgica (2)
Gastrectomia totaleTumori 2\3 superiori dello stomaco
Asportazione di stomaco, 1° porzione duodenale, esofago terminale, piccolo e grande epiploon
Linfoadenectomia perigastrica, pericardiale, arteria epatica e splenica, arteria gatsrica (tipode)
Eventuale splenectomia e pancreasectomia distale
Carcinoma GastricoTerapia Chirurgica (2)
Ricostruzione dopo gastrectomia totale
a. Ω b. Moricca c. Roux
Carcinoma GastricoTerapia Chirurgica (3)
Resezione gastro-duodenaleTumori antro-pilorici
Asportazione di 3\4 o 4\5 di stomaco, 1° porzione duodenale, piccolo e grande epiploon
Linfoadenectomia perigastrica, arteria epatica, arteria splenica, arteria gastrica (tripode)
Ricanalizzazione con anastomosi gastrodigiunale
Carcinoma GastricoTerapia Chirurgica (4)
Chirurgia ad intento palliativoTumori avanzati ma mobili
Exeresi del solo tumore senza radicalità oncologica
Tumori inoperabiliBy-pass gastro-intestinali
Non si esegue linfoadenectomia
Carcinoma GastricoRadioTerapia
RadioTerapia Ca. gastrico poco radosensibile
Utilizzata a scopo palliativo
In protocolli chirurgici come neoadiuvante
Terapia delle recidive (protocolli clinici)
Carcinoma GastricoChemioterapia
Chemioterapia 5-FU, Cisplatino, Mitomicina C, AdriamicinaChemioterapia palliativa
Pazienti inoperabiliMetastatici
Chemioterapia adiuvantePazienti operati con intento curativo in stadio avanzato
Chemioterapia neoadiuvantePazienti considerati N2 preoperatoriamente x miglirare
l’out-come chirurgico