Острый инфаркт миокарда без формирования зубца Q
ИМ без подъемов сегмента ST(ИМБПST)
Острый процесс ишемии миокрада достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
На начальной ЭКГ нет подъема ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБST, не появляются зубцы Q и в конце концов диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q.
Острый коронарный синдром
ОКС- это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемами ST (ИМПST),
ИМ без подъемов ST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по
биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам и нестабильную стенокардию
• После установки клинического диагноза ОКС без подъема ST пациентам должна быть назначена одинаковая терапия, особенно в первые часы.
• В последующем должна быть проведена оценка риска возможных осложнений, включающей определение маркеров некроза миокарда. То будет проведена диагностика инфаркта миокарда.
Алгоритм принятия решений при лечении пациентов с ОКС БПST
Оценка риска неблагоприятных событий- основа для принятия решения о дальнейшей стратегии лечения.
ВНОК приняло и рекомендовало шкалу GRACE, позволяющую быстро оценить риск смерти и смерти или инфаркта за время госпитализации, и затем при выписке риск этих событий в ближайшие 6 мес.
Шкала Grace
Свободный доступ:http://www.outcomes-umassmed.org/
grace/
Модель оценки риска по GRACE
Модель оценки риска по GRACE
ОКС БПST: госпитальная смертность
Категория рискаGRACE
Risk ScoreВероятность госпитальной
смертности (%)
Низкий 1-108 <1
Средний 109-140 1-3
Высокий 141-372 >3
ОКСБПST: 6 мес после выписки
Категория рискаGRACE
Risk ScoreВероятность смерти после выписки
до 6 мес (%)
Низкий 1-88 <3
Средний 89-118 3-8
Высокий 119-263 >8
Инвазивная стратегия- ургентная
Инвазивная стратегия- ранняя
Рекомендации при реваскуляризации при ОКС БПST
Исследование ICTUS.Сравнение раннего инвазивного и
селективного инвазивного лечения ОКС БПST
TIMACSСравнение раннего и отсроченного инвазивного вмешательства при ОСК
БПST
TIMACS. Риск первичного исхода (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) за 6 месяцев
TIMACS. Первичный исход (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) за 6 месяцевв зависимости от
оценки по шкале GRACE
Лечение ОКС БП STАнтитромботическая терапия
Антитромботическая терапия начинается у всех больных с подозрением на наличие ОКС.
Терапия включает в себя
АСПИРИН+КЛОПИДОГРЕЛЬ+АНТИТРОМБИН
Резистентность к аспирину и сниженный антитромботический ответ на прием клопидогреля
• Определенное количество пациентов с ОКС, получающих аспирин лишена антитромботического вмешательства, что м.б. связано с генетикой и другими причинами, однако заранее выявить таких пациентов в настоящее время не предоставляется возможным.
• Надежды на совместный прием аспирина и клопидогреля также не оправдались. Также определенная доля пациентов являются носителями генов со сниженной активностью ферментов, активирующих в гепатоцитах клоподогрель, то имеют повышенный риск новых тромбозов на двойной антитромбоцитарной терапии.
Применение клопидогреля при высоком риске* ОКС БПST
• На всех этапах- Добавить клопидогрель.Начальная доза 300 мг, затем 75 мг/с(если в ближайшее время не предполагается
операции АКШ).При условии инвазивной стратегии доза
клопидогреля 600 мг, далее 75 мг/с.
* Больные ИМ БПST- больные с высоким риском
Преодоление раличных механизмов уменьшения эффективности антитромботической терапии (клопидогреля)
• Увеличение дозы клопидогреля• Индивидуализация дозирования
клопидогреля• Другие препараты• Другие пути ингибирования
CURRENT–OASIS 7
• Удвоение дозы клопидогреля достверно уменьшило частоту тромбоза стентов и основных сердечнососудистых событий (сердчечнососудистую смерть, инфаркт миокарда
CURRENT–OASIS 7
Определенный тромбоз стента (по данным коронарографии) в зависимости от дозы клопидогреля
Клопидогрель: стандартная и двойная дозы
CURRENT
Антикоагулянты
• Выбор антикоагулянта должен осуществляться согласно соотношения риска развития ишемических событий и риска развития кровотечения
• Доступные антикоагулянты НФГ, НМГ, фондапаринукс, бивалирудин. Выбор зависит от начальной терапии (ургентная инвазивная стратегия, ранняя инвазивная стратегия и консервативное лечение)
• При срочной инвазивной стратегии должны срочно назначаться НФГ (IC) или эноксапарин (IIa-B) или бивалирудин IB
Что нового в антикоагулянтной терапии?
1. Фармакологическое лечение: Большая эффективность и равная безопасность эноксапарина в сравнении с НФГ (Petersen Meta-analis) Фондапаринукс не менее эффективен , чем эноксапарин в OASIS 5 Фондапаринукс снижает частоту кровотечений почти на 50% в OASIS 5 Сокращение кровотечений влияет на исходы (существенное снижение риска Смерти/ИМ/инсульта)
• 2. Позиция антикоагулянтов при ЧКВ:
Эноксапарин не лучше, чем НФГ в исследовании SYNERGY Бивалирудин лучше, чем НФГ/НМГ+антагонисты GP IIb IIIa в исследовании ACUITY
ESC Guidelines for the Management of NSTE--ACS
Гепарины показали преимущества по сравнению с плацебо или отсутствием лечения при NSTE
ОКС
OR and 95% CI
Eikelboom, Lancet 2000; 355: 1936-42;see further for separate references
0.1 1.0 10.0
В пользугепаринов
В пользуконтроля
Odds Ratio
Контроль%
НФГ или НМГ%
0 3.1Cohen
4.5Всего 7.4 0.53 (0.38 - 0.73)
7.9 10.4НФГ vs плацебо/к-ль 0.67 (0.45 - 0.99)
1.7 4.8FRISC I 0.39 (0.22 -0.68)
1.6 5.2НМГ vs плацебо 0.34 (0.20 - 0.58)
5.7 9.6Gurfinkel (UFH) 0.58 (0.17 - 1.98)
27.3 30.5Holdright 0.85 (0.51 - 1.43)
0 9.6Gurfinkel (LMWH) 0.13 (0.03 - 0.60)
1.4 3.7RISC 0.40 (0.11 - 1.39)
0.12 (0.01 - 5.89)
3.8 8.2Cohen ATACS 0.46 (0.15 - 1.41)
1.6 3.3Theroux 0.50 (0.10 - 2.53)
OR95% ДИ
Руководство ESC NSTE-ACS • В неургентной ситуации, пока принимается решение между
назначением ранней инвазивной или консервативной стратегий лечения… фондапаринукс рекомендован на основании наиболее благоприятного профиля эффективность/безопасность (I-A)”
• Эноксапарин с наименее благоприятным профилем эффективность/безопасность, чем фондапаринукс должен использоваться только при низком риске кровотечений (IIa-B)
• Если профили эффективность/безопасность НМГ (отличных от эноксапарина) или НФГ относительно фондапаринукса неизвестны, эти антикоагулянты не рекомендованы вместо фондапаринукса (IIa-B)
• “В случае ЧКВ …дополнительное введение НФГ в стандартной дозе (50–100 МЕ/кг болюс) необходимо в случае применения фондапаринукса (IIa-C)”
Инвазивное лечение в сравнении с консервативным
Mehta, et al. Circulation 2008; 118: 2038–46
0.0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0 5 10 15 20 25 30
Раннее инвазивное лечение
Дни
СР 0.8795% ДИ 0.78–0.96p<0.0001
Первоначальное консервативное лечение
0.0
0.02
0.06
0.10
0 5 10 15 20 25 30
Дни
СР 0.7495% ДИ 0.64–0.85p<0.0001
Кум
уля
тив
ны
й р
иск
см
ерти
,ИМ
,
ин
сул
ьта
и б
ол
ьш
их
кро
во
теч
ени
й
НФГ / Эноксапарин
Фондапаринукс
• Основная проблема при ОКС БПST- это плохой прогноз (различные события) у пациентов, выписанных из стационара.
• Внутригоспитальная смертность значительно снизилась у данной группы пациентов в результате развития медикаментозного и хирургического лечения.
• Смертность в отдаленном периоде после ИМ без подъемов ST выше, чем после ОИМ с подъемами ST.
Смертность после ЧТКА у пациентов перенесших ИМ СПST и ИМ БПST
Смертность после ЧТКА у пациентов перенесших ИМ СПST и ИМ БПST
Тенденции и прогноз выживаемости и смертности при
ОКС
Вы
жи
ваем
ость
посл
е И
МпS
T п
роти
в И
МпS
T
Кумулятивная 1 летняя смертность
Месяцы после ОКС ИМпST/ИМбпST
NSTEMI
STEMI
Courtesy A Gitt
ИМбпST
ИМпST
PLATO. Вторичные конечные точки эффективности в разные промежутки времени.
Что дальше!?