AF 13-10/01.0
บนทกขอความสวนงาน ภาควชา XXXXX คณะ XXXXX โทร . 0-2 XXX-XXXX ภายใน XXXX ท ศธ 0513.XXXXX/XXX วนท XX XXXX 25XX เรอง ขอเสนอโครงการวจยเพอขอรบการพจารณารบรองจรยธรรมการวจยในมนษยจาก คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มหาวทยาลยเกษตรศาสตร เรยน ประธานคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มหาวทยาลยเกษตรศาสตร
ขาพเจา ............................ ภาควชา.............. คณะ.............. มหาวทยาลยเกษตรศาสตร ซงเปนผวจยหลก โครงการวจย เรอง “...........(ภาษาไทย)........................................................................” ขอเสนอโครงการวจยเพอขอรบการพจารณารบรองจรยธรรมการวจยในมนษยจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มหาวทยาลยเกษตรศาสตร โดยไดแนบเอกสารประกอบการพจารณา ดงน โดยขอรบรองวาจะเรมดำาเนนการตอเมอไดรบอนมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยแลว (รายการใดไมมใหตดทง รายการใดมเพมเตมใหพมพเพม)
1. แบบเสนอโครงการวจย (Submission form) ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด2. แบบประเมนโดยผวจยหลก (Self assessment form for PI) ตนฉบบ 1 ชด
สำาเนา 4 ชด3. แบบเปดเผยทนวจยและการมผลประโยชนทบซอน ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด4. เอกสารชแจงอาสาสมครผรบการวจย (Participant information sheet) และ
หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจย (Informed consent form) ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด
5. โครงการวจยฉบบเตม (Full protocol/proposal) ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด 6. เครองมอทใชในการเกบขอมล เชน แบบบนทกขอมล แบบสอบถาม แบบสมภาษณ
ฯลฯ ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด7. เอกสารหรอสออนๆ ทใชในการประชาสมพนธโครงการวจย เชน ใบตดประกาศ ฯลฯ
(ถาม) ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด8. ประวตสวนตว สถานททำางาน ผลงานของอาจารยทปรกษาทกคน และของผวจยหลก
ตนฉบบ 1 ชด สำาเนา 4 ชด9. สำาเนาเอกสารยนยนผวจยหลกผานการอบรมหรอลงทะเบยนเรยนรายวชาดาน
จรยธรรมการวจย 5 ชด (*ผวจยตองม*)10. สำาเนาบนทกขอความขออนมตใชขอมลจากเวชระเบยน แฟมประวตผปวย 5
ชด
11. Investigator’s brochure หรอเอกสารกำากบยาสำาหรบโครงการวจยทใชยา (Drug trial) สำาเนา 5 ชด
12. ซดเอกสารขางตนในรปอเลกทรอนกสไฟล Word/PDF จำานวน 1 แผน (*ตองสง CD ดวยทกครง*)
จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาดำาเนนการตอไปดวย จะขอบคณยง
ลงชอ …………………….………….……………..………………… (..........................................................................) ผวจยหลก
ลงชอ …………………….………….……………..………………… (..........................................................................) รองคณบดฝายวจย
