ANS nº 417122
> TA B E L A D E P R E Ç O S | S Ã O PA U L OANS nº 348830
ENTIDADES ›ENTIDADE QUEM PODE ADERIR DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA TAXA ASSOCIATIVA
Valores mensais
ABCOMÉRCIO PROFISSIONAIS DO COMÉRCIO / SERVIÇOS Holerite com até 90 dias do mês de competência + CPTS comprovando vínculo a empresa do comércio e serviços. R$5,00
ABRACON PROFISSIONAL LIBERAL Cópia do diploma, Registro no Conselho de Classe ou comprovante de Contribuição Sindical da categoria. R$5,00
APROL PROFISSIONAL LIBERAL Cópia do diploma, Registro no Conselho de Classe ou comprovante de Contribuição Sindical da categoria. R$4,50
UDFE ESTUDANTES Comprovante de escolaridade (Cópia do comprovante de matrícula ou cópia da carteirinha de estudante ou Declaração da Escola com papel timbrado e carimbo) R$6,00
ABO CIRURGIÕES DENTISTAS TÉC. E AUX. DE SAÚDE BUCAL, TÉC. DE PRÓTESE DENTÁRIA Registro CRO ou cópia do diploma ou certificado de formação R$20,00
ABRAINF EMPREGAGOS COM FORMAÇÃO EM TI Holerite com até 90 dias do mês de competência + CPTS comprovando vínculo a empresa + Diploma e/ou Certificado autenticado R$5,00
ASSPESP SERVIDORES PÚBLICOS Holerite ou Nomeação de Cargo Público ou Contrato de Trabalho. R$10,00
AUNIPEDAG PEDAGOGOS E PROFESSORES Cópia do diploma ou certificado de formação. R$15,00
FEBRAD BACHARÉIS DE ADMINISTRAÇÃO E TECNÓLOGOS DE ADMINISTRAÇÃO Cópia da carteira do CRA ou Cópia do diploma. R$5,00
FENALEGIS FUNCIONÁRIOS DAS CÂMERAS MUNICIPAIS E TRIBUNAIS DE CONTAS MUNICIPAIS Holerite ou Nomeação de Cargo Público ou Contrato de Trabalho. R$10,00
TABELA DE PREÇOS ›FAIXA ETÁRIA PLANO ONIX ENFERMARIA
REDE PRÓPRIA E PLANO ODONTOLÓGICOGOLD 30 ENFERMARIA REDE PRÓPRIA + GUAIANAZES E PLANO ODONTOLÓGICO
DIAMANTE ENFERMARIA REDE PRÓPRIA + CREDENCIADA E PLANO ODONTOLÓGICO
Código ANS 478.689/17-1 480.967/18-0 478.690/17-1
00-18 R$ 119,21 R$ 133,12 R$ 150,65
19-23 R$ 127,54 R$ 151,77 R$ 161,18
24-28 R$ 140,31 R$ 176,08 R$ 177,31
29-33 R$ 168,39 R$ 204,22 R$ 212,80
34-38 R$ 202,06 R$ 236,90 R$ 255,35
39-43 R$ 238,43 R$ 284,28 R$ 301,32
44-48 R$ 291,10 R$ 341,13 R$ 367,88
49-53 R$ 363,62 R$ 426,42 R$ 459,52
54-58 R$ 472,70 R$ 567,13 R$ 597,37
59 ou mais R$ 638,15 R$ 793,98 R$ 806,45
PARENTESCO DOCUMENTAÇÃO
CÔNJUGE Cópias — CPF + RG + Certidão de Casamento;
COMPANHEIRO(A) Declaração Marital com reconhecimento de firma do Titular e do(a) Companheiro(a) e a assinatura de 2 (duas) testemunhas;
FILHOS (AS) SOLTEIROS (AS) NATURAIS, ADOTIVOS, ENTEADOS, DESDE QUE POSSUAM ATÉ 24 (VINTE E QUATRO) ANOS COMPLETOS
Cópias — CPF + RG ou Certidão de NascimentoPara filhos adotivos: Cópias — Cópias — CPF + RG ou Certidão de Nascimento
+ Documento de Adoção;
FILHOS INVÁLIDOS EM CARÁTER PERMANENTE DE QUALQUER IDADE Cópias — CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Comprovante de incapacidade;
TUTELADO(AS) E MENORES SOB GUARDA ATÉ 18 (DEZOITO) ANOS INCOMPLETOS Cópias — CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Cópia do termo de Tutela.
DOCUMENTOS PARA ADESÃO DOS DEPENDENTES
VIGÊNCIAS / VENCIMENTOS
Contrato Coletivo por Adesão (Conforme Lei 9656/98)
VIGÊNCIA PERÍODO DE COBERTURA VENCIMENTO DA COBRANÇA
1º De 1º à 30 1º
15 De 15 à 14 15
LOCALIDADE PRESTADOR ESPECIALIDADE
PLAN
O ÔN
IX
Parada de Taipas Hospital Previna Taipas PA / PSA / PSI / ORT / GO / AMB
Franco da Rocha Hospital Previna Franco da Rocha PA / PSA / PSI / ORT / GO / AMB
Cajamar Dr. Previna Cajamar PA / ORT / GO / AMB
Caieiras Dr. Previna Caieiras PA / AMB
Francisco Morato Dr. Previna Francisco Morato PA / AMB
Guaianases Dr. Previna Guaianases PA / AMB
Jabaquara Dr. Previna Jabaquara AMB: DERMATO / CARDIO / CIR. PLÁSTICA / CLIN. GERAL / ENDOCRINO / GASTRO / ETC
Osasco Dr. Previna Osasco AMB: GO / CARDIO / PEDIATRIA / CLÍNICA GERAL / NEURO / URO / REUMATO / ETC
Lapa Dr. Previna Lapa AMB
LOCALIDADE PRESTADOR ESPECIALIDADE
PLAN
O GO
LD 3
0
Guaianases Hospital Central de Guaianases MAT / PSA / PSI / GO / ORT
Parada de Taipas Hospital Previna Taipas PA / PSA / PSI / ORT / GO / AMB
Franco da Rocha Hospital Previna Franco da Rocha PA / PSA / PSI / ORT / GO / MAT / UTI / AMB
Cajamar Dr. Previna Cajamar PA / ORT / GO / AMB / PED/ CLÍNICA GERAL
Caieiras Dr. Previna Caieiras AMB: GO / DERMATO / CARDIO / VASCULAR / PED
Francisco Morato Dr. Previna Francisco Morato PA / AMB: PED / CARDIO / CLÍNICO / DERMATO
Guaianases Dr. Previna Guaianases AMBULATÓRIO
Higienópolis Dr. Previna Paulista AMB: CARDIO / GINECOLOGIA / INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA / MASTOLOGIA / PSIQUIATRIA PEDIATRIA / VASCULAR
Jabaquara Dr. Previna Jabaquara AMB: DERMATO / CARDIO / CIR. PLÁSTICA / CLIN. GERAL / ENDOCRINO / GASTRO
Osasco Dr. Previna Osasco AMB: GO / CARDIO / PEDIATRIA / CLÍNICA GERAL / NEURO / URO / REUMATO
LOCALIDADE PRESTADOR ESPECIALIDADE
PLAN
O DI
AMAN
TE
Franco da Rocha Hospital Previna Franco da Rocha PSA / PSI
Parada de Taipas Hospital Previna Parada de Taipas PSA / PSI
São Caetano do Sul Hospital e Maternidade Central PS / INT.
Barueri Inter Hospital Barueri PSA / PSI
Tucuruvi Hospital Presidente PS
Pirituba Casa de Saúde N. Senhora de Fátima Psiquiatria
Vila Clementino Hospital São Paulo PS
Guaianases Hospital Central de Guaianases PSA / PSI / MAT
REDE DE ATENDIMENTO
S Ã O P A U L OREDUÇÃO DE CARÊNCIAS ›Grupo de carência
Direito de uso
contratualCarência
Promocional06 A 12 meses
13 A 18 meses
19 A 24 meses
Acima de 25
mesesProcedimento / Eventos Médicos e/ou Hospitalares Cobertos
0 24 horas
90 dias
24 horas
24 horas
24 horas
24 horas
ACIDENTE PESSOAL URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - Atendimentos em prontos-socorros gerais ou especializados, nos casos de emergência ou de urgência, quando resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo
gestacional (nos termos da Resolução de nº 13 do CONSU);
1 30 dias
24 horas
24 horas
24 horas
24 horas
24 horas
CONSULTAS MÉDICAS ELETIVAS - Os descritos acima, adicionados de Consultas Eletivas em quaisquer especialidades previstas pelo CFM (exceto Psiquiatria, Geriatria, Neurologia, Hematologia, Mastologia, Imunologia e Oncologia);
2 30 dias
15 dias
24 horas
24 horas
24 horas
24 horas
EXAMES E PROCEDIMENTOS SIMPLES - Os descritos anteriormente adicionados de exames laboratoriais e Bioquímica, Hematologia, Fezes e Urina, (exceto: Imunologia, Líquido Amniótico, Líquido Sinovial e derrames, Líquido Suco Gástrico, Tubagem Duodennal, Diversos, Drogas Psicoativas); Papanicolau (Citologia Oncótica);
Eletroencefalograma, Eletrocardiograma, Procedimentos Oftalmológicos para diagnose; Audimetria e Impedanciometria, Radiologia simples (sem contrastes);
3 90 dias
15 dias
75 dias
60 dias
45 dias
30 dias
EXAMES E PROCEDIMENTOS INTERMEDIÁRIOS - Os descritos anteriormente adicionados de Ultrassonografia (sem Doppler); Endoscopia Digestiva; Colposcopia; Vulvoscopia; Peniscopia; Prova de Função Pulmonar; Holter; Teste
Ergométrico; Densitometria Óssea e Mamografia;
4 120 dias
120 dias
100 dias
90 dias
75 dias
60 dias
EXAMES E PROCEDIMENTOS ESPECIAIS - Os exames descritos acima e exames laboratoriais de Imunologia, Líquido Amniótico, Líquido Sinovial e derrames, Líquor, Suco Gástrico, Tubagem Duo-denal, Deiversos, Drogas Psicoativas /
Radiologia com Contraste, Fisioterapia; Procedimentos Ambulatoriais nas especialidades de Dermatologia, Urologia, Ginecologia e Otorrinolaringologia; Procedimentos Oftalmológicos de Terapia (Betaterapia e outros), Biópsias,
Anátomos Patológicos; Testes alérgicos e Eletroneuromiografia;
5 150 dias
150 dias
120 dias
100 dias
90 dias
75 dias
EXAMES E PROCEDIMENTOS DE ALTO CUSTO - Os exames e procedimentos descritos acima e Consultas nas especialidades de Psiquiatria, Geriatria, Nefrologia, Hematologia, Mastologia, Imunologia e Oncologia;
Ecocardiograma, Exames especiais como: Exames com Doppler, Exames Vasculares Cortiplexos; Endoscopia Peroral (Laringoscopia e Broncoscopia); Colonoscopia e Retossigmoidoscopia;
6 180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
150 dias
120 dias
DEMAIS PROCEDIMENTOS E INTERNAÇÕES CLÍNICAS, CIRÚRGICAS E INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS - Os procedimentos descritos acima e Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Medicina Nuclear;
Litotrípsia, Diálise e Hemodiálise, Amniocentese, Monitoragem Fetal, Vídeo laparoscopia, Coronariografia, Angiografia, Quimioterapia e Radioterapia, Internações Clínicas e Cirurgias, Transplantes e Tratamento Psiquiátrico. Sessões com
nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicoterapeuta e fisioterapeuta / Análise DNA para diversas doenças genéticas; Fator V Leiden, Análise de mutação; Hepatite B - Teste quantitativo; Hepatite C, Genotipagem; HIV, Genotipagem; Dímero D Mamografia digital / Inserção de DIU (inclusive o dispositivo); Vasectomia; Ligadura
tubária / Apondicectomia, colecistectomia; Dermolipectomia para correção de abdome em avental após tratamento de obesidade mórbida; Remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser; Mamotomia; Biopsia de mama a vácuo, com um corte menor; Tratamento cirúrgico da Epilepsia; Tratamento pré-natal das hodrocefalias e cistos
cerebrais; Transplantes autógolos de medula óssea. Demais procedimentos e coberturas não prevista no item anterior, exceto em CTP relativas a Doença e Lesão Pré-Existente;
7 300 dias
300 dias
300 dias
300 dias
300 dias
300 dias PARTO A TERMO - Internações Obstétricas, Partos e suas consequências.
ANS nº 417122