UNIVERSIDAD
TÉCNICA DE
BABAHOYO
PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO: DG. TRAUMA TORÁXICO.
Docente: Lic.: Shirley Olaya.
RESPONSABLE: Danny Reyes
1er Semestre “F”
FEBRERO - 2015
1
ÍNDICE
Tabla de Contenido.INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................3
OBJETIVOS.....................................................................................................................................3
FAMILIOGRAMA Y ECOMAPA.....................................................................................................3
MARCO TEÓRICO..........................................................................................................................4
DIAGNÓSTICO:...............................................................................................................................4
TRAUMA TORÀCICO.....................................................................................................................4
REPORTES DE ENFERMERIA Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS.........................................9
EXÁMENES DE LABORATORIO...............................................................................................17
2
INTRODUCCIÓN.
El paciente con trauma torácico, por su condición de salud necesita de una serie
de cuidados y atenciones que van a conseguir evitarle gran cantidad de
complicaciones. Su recuperación adecuada se conseguirá fácilmente con los
cuidados de enfermería brindados, ya que estos son importantes para mejorar su
salud.
El estudio de caso se lo realiza con el fin de realizar un análisis exhaustivo de la
evolución del paciente luego de que ha recibido cuidados de enfermería y la
manera como estos han ayudado en su recuperación , se analiza la condición de
salud y si estos cuidados fueron o no adecuados.
OBJETIVOS.
Conocer el diagnóstico del paciente para realizar un estudio de caso y
planificar cuidados de enfermería para mejorar su condición de salud.
Investigar las patologías que presenta el usuario.
Analizar su estado de salud y como ha ido mejorando con el tratamiento y
cuidados de enfermería.
Realizar una evaluación de su condición de salud.
FAMILIOGRAMA Y ECOMAPA
3
MARCO TEÓRICO.
DIAGNÓSTICO: TRAUMA TORÀCICO.
Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torácico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal.
Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino.
NEUMOTORAX.
Definición:
Es cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax que producirá un daño
en las estructuras sólidas y partes blandas comprendidas en la caja torácica.
4
DRENAJE TORÁCICO.
Definición:
Es una técnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad
pleural de la presencia anómala de aire o líquido excesivo restaurando así, la
presión negativa necesaria para una adecuada expansión pulmonar.
OBJETIVOS.
• Facilitar la remoción de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el
mediastino.
• Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso de
una trampa de agua.
• Restaurar la presión negativa del espacio pleural.
• Promover la re expansión del pulmón colapsado, mejorando su ventilación y
perfusión.
• Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.
Procedimiento.
• Explicar el procedimiento al paciente.
• Lavado higiénico de manos.
• Apertura de la unidad estéril y descartable de drenaje torácico.
• Colocación de guantes estériles.
• Retirar la protección de la cámara bajo trampa de agua y rellenar con
agua estéril hasta el nivel de 2 cm.
• Ayudar al paciente a colocarse en posición: en Semi-Fowler y
ligeramente lateralizado para acceder al 4º-6º espacio intercostal
sobre línea media axilar si lo que se pretende es drenar líquidos
5
ya que por efecto de la gravedad tenderán a acumularse en la base del
pulmón.
• Desinfección de la piel circundante al punto de inserción.
• Administración de anestesia local.
• Inserción y apertura para la colocación del tubo o catéter.
• Fijación o sutura del catéter torácico a la piel.
• Aplicar un vendaje con gasas estériles colocadas por debajo del tubo
torácico y por encima protegiendo el punto de inserción.
• Fijación del apósito a la piel con apósito adhesivo no poroso.
6
• Saturación de la herida.
• Fijación de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al
costado.
• Expansión del pulmón mediante el insentivómetro para desplegar el aire
que se ingreso por la herida.
• Valoración del drenaje de aire (se escuchará el sonido) o líquido en el
momento de la conexión.
Cuidados De Enfermería:
• Evaluar las constantes vitales y función respiratoria del paciente.
• Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje
torácico.
• Valorar y registrar la cantidad de líquido drenado y sus
características.
• Garantizar una manipulación aséptica y segura del tubo o catéter
torácico así como, de la unidad de drenaje.
• Se retirara el catéter torácico una vez que se haya producido la re expansión
pulmonar o el drenaje haya disminuido a menos de 20-50 ml. /día.
7
COMPLICACIONES.
• Neumotórax, por la punción accidental del pulmón.
• Hemotórax, por la laceración de los vasos intercostales.
• Lesión del nervio intercostal, con dolor local persistente.
• Enfisema subcutáneo, si la piel no queda bien cerrada alrededor del punto de
inserción.
KARDEX
LACTATO RINGER.Están indicadas en mantenimiento de volumen circulante, en pacientes con
pérdidas patológicas que requieren de aporte calórico y electrolítico: hemorragia
quirúrgica o traumática, deshidratación, vómito, hiperhidrosis, insuficiente ingestión
de líquidos.
RANITIDINA.Anti ulceroso
Ulcera duodenal, Ulcera gástrica.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Mastocitosis.
Reduce las complicaciones derivadas de la aspiración del contenido ácido del
estómago.
METOCLOPRAMIDA. Esta indicado en náuseas y vómitos producidos por diversos trastornos
gastrointestinales. Se utiliza también para tratar el reflujo gastroesofàgico y la
gastroparesia diabética.
8
KETOROLACO.Usado como analgésico, antipirético, y antiinflamatorio, se usa en casos de
dolores agudos de intensidad moderada a severa. Su mejor efecto se ve en
dolores nociceptivos y con un importante componente inflamatorio
TRAMAL.Es un analgésico moderadamente narcótico, usado para el dolor Moderado a
severo, tanto agudo como crónico
CEFTRIAXONA.Es un antibiótico cefalosporìnico de tercera generación, de acción antibacteriana al
inferir con la síntesis de la pared celular bacteriana impidiendo su división y
crecimiento.
http://py.prvademecum.com/producto.php?producto=5281
REPORTES DE ENFERMERIA Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS.
DATOS DE IDENTIFICACIÒN.
NOMBRE: Cesar Cueva Cedeño.
HCL: 76932
CAMA: 313 A
SERVICIO: H2
SEXO: masculino
EDAD: 26 Años
LUGAR DE NACIMIENTO: Guayas, Guayaquil
OCUPACIÓN: SUBT. De Policía Nacional.
27-01-2015
9
Nota de Ingreso:
EA: El pcte refiere que presenta herida por arma blanca en segundo espacio
intercostal derecho línea media clavicular por lo que acude a esta casa de salud.
S.V: TA; 120/60, SO2 92%.
Pte. en estado etílico presenta herida en segundo espacio intercostal derecho,
línea media clavicular, abdomen suave depresible no doloroso.
Extremidades normales.
Pulsos presentes.
PRESCRIPCIONES.
Ingreso: Cirugía
C.S.V. + SO2 c/2h.
L.R. 1000 cc I.V. c/12h
Ketorolaco 60 g STAT
Rx Tórax
BH, QS, TP, TTP.
Valoración por cirugía general
Ranitidina IV c/12h
Metoclox 10g iv STAT
ANAMNESIS.
• DATOS DE FILIACION: Paciente masculino de 26 años de edad, mestizo,
nacido en Guayaquil y residente en Guayaquil, soltero, instrucción superior
incompleta (séptimo semestre), ocupación Subt. Policía Nacional, católico.
• M.C: Herida en Tórax anterior
• E.A: Paciente refiere que hace +/- 9 horas se encontraba en estado etílico salía
de discoteca en compañía de la enamorada, `son agredidos físicamente por 5
personas (3 hombres, 2 mujeres) a pcte. le ocasionan una herida confusa
10
cortante en tórax antero superior derecho, inmediatamente presenta sangrado
en moderada cantidad, diez minutos mas tarde presenta disnea de mediano
esfuerzo
• APP: Orquidopexia en la infancia, apendicetomía complicada.
• HABITOS: Alimentación 4-5 v/día, micción 3 v/ día, defecación 2 v/día, micción
4v/ dìa alcohol 1 v/mes sin llegar a la embriaguez, tabaco 1-2 unidades/ día.
• AF: Abuela materna cáncer gástrico terminal
EXAMEN FÍSICO.
T/A: 100/70 F.C: 88 x´ F.R: 22x´ T. 36.3ºC PESO: 68 Kg Talla:1.80 cm
FACIES: Cianóticas
BOCA: Mucosas orales secas, lengua rosada sin presencia de saburra
TORAX: Pulmones MV disminuido en àpix derecho
ABDOMEN: Suave depresible, no doloroso a la palpación.
DIAGNOSTICO: Trauma Torácico penetrante por arma blanca
FACIES: Cianóticas
BOCA: Mucosas orales secas, lengua rosada sin presencia de saburra
TORAX: Pulmones MV disminuido en àpix derecho
ABDOMEN: Suave depresible, no doloroso a la palpación.
DIAGNOSTICO: Trauma Torácico penetrante por arma blanca
REPORTE DE ENFERMERIA.
27-01-2015
Paciente de 26 años , sexo masculino, acude a esta casa de salud ambulatorio,
consiente, con herida corto punzante en región clavicular derecho refiere producto
11
de agresión , realiza valoración por parte del residente, se canaliza vía con L.R.
mas indicación prescrita pendiente realizan RX de tórax
T/A: 100/70 F.C: 88 x´ F.R: 22x´ T. 36.3ºC
27-01-2015
Paciente consiente, orientado en tiempo y espacio, facies pálidas mucosas orales
secas, apósito de herida limpia y seca, refiere leve dolor de herida, abdomen
suave depresible no doloroso a la palpación, vía permeable pendiente, Rx y
examen.
TRATAMIENTO MÉDICO.
• Edad 26 años
• Dg: Trauma penetrante de tórax
por arma blanca
• DIC: Neumotórax
• S: asintomático
• O: T/A=110/60 FC=88 x’ FR=22x’
Tº= 36.3C.
• Piel caliente normal
• CP: Rs Cs Rs + MV disminuye en
CP derecho, abdomen suave,
depresible no doloroso
• RHA (+) Ext. normales
• A: Estable
PRESCRIPCIONES
• N.P.O
• C.S.V c/4h
• Lactato de Ringer 1000 cc I.V c/8
h
• Ranitidina 50mg IV c/12h
• ketorolaco 60 mg IV c/8h
12
27-01-2015
• Edad 26 años
• DH: 2
• Neumotórax
• Pcte al momento refiere dolor a nivel
de la herida, a febril, hidratado,
pulmón MV disminuye.
• CP normal
• Abdomen suave, depresible no
doloroso a la palpación
PRESCRIPCIONES
• Dieta blanda
• C.S.V
• Lactato de Ringer 1000 cc I.V c/12
h
• ketorolaco 60 mg IV c/8h
• Ceftriaxona 100 mg VO c/6h.
REPORTE DE ENFERMERIA.
28-01-2015
Paciente en la mañana en reposo, facies pálidas, mucosas orales húmedas,
se coloco tubo torácico sin complicaciones. SV normales, vía periférica
permeable, diuresis 2 micciones 0 deposiciones.
28-01-2015
Paciente en la tarde pasa quejambroso facies pálidas, abdomen suave
depresible no doloroso a la palpación, torácico permeable, persiste dolor a
nivel de tórax, vía periférica permeable,
13
TRATAMIENTO MÉDICO.
28-01-2015
• Pcte 26 años
• Dg Trauma penetrante en tórax por
arma blanca.
• Pcte al momento presenta dolor tipo
opresivo en pulmón derecho
PRESCRIPCIONES
• Dieta blanda
• C.S.V
• Ambulatorio
• Incontinuidad 19 min c/ h.
• Lactato de Ringer 1000 cc I.V c/12 h
• ketorolaco 60 mg IV c/8h
• Ceftriaxona 100 mg VO c/6h.
28-01-2015
• Pcte. masculino de 26 años
• DH: 3
• Neumotórax
• Pcte al momento estable, refiere
dolor a nivel del pulmón, tórax
derecho, a febril, hidratado, pulmón
MV disminuyendo en CP derecho.
• Abdomen suave, depresible no
doloroso a la palpación
PRESCRIPCIONES
• Dieta general
• C.S.V
• Control y cuidado al tubo torácico.
• Ambulatorio
• Incontinuidad 10 min c/ h.
• Lactato de Ringer 1000 cc I.V c/24 h
• ketorolaco 60 mg IV c/8h
• Tramal 70g IV STAT c/8h.
• Metoclopramida 1 amp. STAT c/8h.
14
REPORTE DE ENFERMERIA.
28-01-2015
• Paciente en la noche pasa tranquilo, con moderado dolor a nivel del tubo
torácico el mismo que esta permeable con la que no elimina Saturación de
Oxigeno 92%, abdomen suave depresible no doloroso a la palpación realiza
1miccion 1 deposición.
29-01-2015
Paciente en la mañana pasa tranquilo, a febril, hidratado, consiente, orientado en
tiempo, espacio y persona, facies semipálidas, mucosas orales semihúmedas,
refiere dolor a nivel de herida de tórax, abdomen suave depresible no doloroso a la
palpación realiza 1miccion
T/A=120/100 FC=64 x’ FR=21x’ Tº= 36C
29-01-2015
• Paciente en la tarde pasa tranquilo, presenta facies normales, mucosas orales
semihúmedas, refiere leve dolor a nivel de herida de tórax, abdomen suave
depresible no doloroso a la palpación, realiza 3 micciones y 0 deposiciones.
TRATAMIENTO MÉDICO.
29-01-2015
• Pte 24 años
• Dg Trauma penetrante de tórax por
PRESCRIPCIONES
15
arma blanca
• Pcte al momento asintomático.
Apósito seco.
• Dieta general
• C.S.V
• Control y cuidado al tubo torácico.
• Ambulatorio
• Incontinuidad 10 min c/ h.
• Lactato de Ringer 1000 cc I.V c/24 h
• ketorolaco 60 mg IV c/8h
• Tramal 70g IV STAT c/8h.
• Metoclopramida 1 amp. STAT c/8h.
29-01-2015
• Pcte. 26 años
• Dg Trauma penetrante de tórax
• Pcte al momento se encuentra en
buenas condiciones.
PRESCRIPCIONES
• ALTA mas indicaciones.
EXÁMENES DE LABORATORIO.
• Biometría hemática
• Radiografía de tórax
• EMO
16
Hematocrito………………..42.1%Hemoglobina………….15.2mg%Hematíes….…….5420.000mm3
Leucocitos…………….12.00mm3
17
Hematocrito………………..42.1%Hemoglobina………….15.2mg%Hematíes….…….5420.000mm3
Leucocitos…………….12.00mm3