IZPOLNI ZAMP:DATUM PREJEMA: ŠIFRA PRIJAVITELJA:
PRIJAVA AVTORSKEGA DELA
Najbolje, da uporabite računalnik in podatke vtipkate ter izpolnjen obrazec pošljete po elektronski pošti na [email protected]
Če ste obrazec natisnili, prosimo, pišite čitljivo, z veliki tiskanimi črkami. Če podatkov ne bomo mogli prebrati, vaše prijave žal ne bomo mogli upoštevati.
1. PRIJAVITELJ AVTORSKEGA DELA:
AVTOR ☐ DEDIČ ☐ ZASTOPNIK ☐
SOAVTOR ☐ v odstotku:
2. IME IN PRIIMEK PRIJAVITELJA: 3. ULICA, KRAJ IN POŠTNA ŠTEVILKA: 4. DAVČNA ŠTEVILKA:
PODATKI O AVTORSKEM DELU
5. ISBN: 6. WORLDCAT OCLC ŠTEVILKA (ni
obvezen podatek):
7. NASLOV DELA: 8. AVTOR IZVIRNIKA: 9. AVTOR PREVODA: 10. AVTOR PRIREDBE: 11. NASLOV IZVIRNIKA (v primeru prevoda): 12. PSEVODNIM POD KATERIM JE DELO
IZDANO:
13. VRSTA DELA: KNJIŽEVNOST ZNANOST PUBLICISTIKA
14. PREVOD: DA NE 15. ENOTA DELA (označi):
Samostojno knjižno delo Krajša prozna objava Posamezna pesem Zvočni posnetek na fonogramu oz. videogramu
16. LETO IZDAJE: 17. ŠT. STRANI (ni obvezen podatek): 18. IZDANO PRI ZALOŽBI: 19. PODATKI O IMETNIKU PRAVIC NA PRIJAVLJENEM AVTORSKEM DELU (označi):
Izjavljam, da sem imetnik pravic in sem upravičen do tantiem Izjavljam, da nisem imetnik pravic , zato tantieme izplačajte:
PODATKI O IMETNIKU PRAVIC IN UPRAVIČENCU DO TANTIEM:Ime in priimek imetnika oz. naziv založbe:
Ulica, kraj in poštna številka: Številka TRR: Davčna številka:
20. KONTAKTNI PODATKI PRIJAVITELJATelefon in/ali e-naslov: Datum oddaje:
Jamčim, da so podatki po moji najboljši vednosti točni.
Podpis:
