Download - Психозы - WHO• Привлекайте людей с умственными расстройствами и лиц, осуществляющих уход за ними, ко
Психозы
1
Обзор сессии
• Знакомство с понятием психоза
• Оценка психозов
• Оказание помощи при психозах
• Последующее наблюдение
• Проверка
2
Мероприятие 1. Личные истории
• Расскажите участникам личную историю, которая позволит взглянуть на жизнь больного с психозом
• Соберите первоначальные отклики
3
Что думают об этом явлении местные жители?
• Как они называют людей, страдающих психозом?
• Как относятся к людям с психозом в местном сообществе? Как относятся к их семьям?
• Куда такой человек и его семья могут обратиться за помощью?
4
Симптомы
5
Симптомы психоза
Нарушения восприятия Галлюцинации • Измененное восприятие,
например, люди слышат голоса, видят и ощущают то, чего нет на самом деле.
Нарушения мышления Бред • Ложные убеждения, в
правильности которых человек уверен: например, верит, что члены семьи травят его ядом, считает себя королевской особой, а своих родственников – замаскированными пришельцами.
Нарушения поведения и эмоций • Нарушения поведения:
социальная изоляция, возбуждение, дезорганизованное поведение, вялость или гиперактивность, неряшливость, потеря интереса и мотивации.
• Эмоциональные нарушения: заметная апатия, невнятная или заторможенная речь, односложные ответы, отрывочные мысли, за ходом которых трудно следить, несоответствие между эмоцией, о которой сообщает человек, и выражением лица или языком жестов.
6
Симптомы биполярного расстройства
Нарушения настроения • Наблюдается чередование
эпизодов мании и депрессии. • Между эпизодами психика и
личностные свойства больного полностью восстанавливаются.
Маниакальный эпизод Повышенный уровень активности, возвышенное настроение (возможно, очень радостное и очень возбужденное). Возможна чрезмерно быстрая речь, обилие различных идей и чрезмерное представление о собственных достоинствах и значимости. У больного могут присутствовать галлюцинации и бред, например он может слышать голоса или быть убежден в собственной власти, в том, что его идеи могут изменить мир. Участие в рискованных видах деятельности (азартные игры, мотовство, беспорядочные сексуальные связи и т. д.). 7
Естественное развитие психоза
• Как правило, первое проявление происходит в возрасте от 15 до 29 лет.
• Возможны три варианта клинического течения болезни: o полное или частичное выздоровление с
сохранением части симптомов; o выздоровление, за которым следует новый эпизод
(рецидив); o сохранение симптомов на протяжении
длительного времени.
8
Естественное развитие биполярного расстройства
• Как правило, первое проявление происходит в возрасте от 15 до 29 лет.
• Характер перепадов настроения значительно различается у разных людей: o некоторые больные испытывают 1–2 биполярных
эпизода на протяжении жизни и остаются стабильными в промежутках между ними;
o другие больные переживают много эпизодов; o у некоторых больных бывают только
маниакальные эпизоды; o у других больных количество депрессивных
эпизодов превышает количество маниакальных эпизодов.
9
Воздействие психозов
Воздействие на больного
• Разрыв отношений с близкими
• Неприятные и иногда пугающие ощущения от симптомов
• Потеря работы, учебы, возможностей
• Финансовые последствия
• Стигма и неприятие со стороны местного сообщества
Воздействие на семью
• Расходы на лечение
• Время и силы на уход (бремя ухаживающего)
• Эмоциональный дистресс
10
Воздействие психозов
Воздействие на общество • Потеря рабочей силы • Дорогостоящие медицинские вмешательства и
длительные госпитализации (в которых нет необходимости)
Нарушения прав человека • Больные с психозами могут подвергаться
связыванию и ограничению свободы • Их могут избивать в качестве наказания или
лечения • Из-за непонимания причин психозов больные
могут получать неэффективное и опасное лечение
11
Нарушения прав человека
Адзила – молодая женщина, которая слышит голоса. Полиция арестовала ее, когда она шла по улице, разговаривая сама с собой. Она не совершала никаких правонарушений, но при задержании ей заявили, что отправят в психиатрическую больницу. В больнице ее заставляли принимать большие дозы психотропных препаратов, от которых она очень плохо себя чувствовала. Она подвергалась издевательствам и нападкам со стороны персонала и пациентов мужского пола. У нее нет возможности оспорить свое задержание.
12
Обсуждение
• С какой стигмой и дискриминацией сталкиваются люди, страдающие психозами, в вашем местном сообществе?
• Что можно сделать для снижения стигматизации?
13
Что вы можете сделать, чтобы снизить уровень стигматизации, дискриминации и
нарушений прав человека
• Относиться к людям с уважением, соблюдать их достоинство.
• Избегать принимаемых на веру утверждений, таких как «Этот человек опасен» или «Этот человек не способен на что-либо».
• Не исходить из убеждения, что пациент не способен делать выбор или принимать решения относительно лечения. Привлекать пациента к разработке плана лечения.
• Избегать принудительной госпитализации и лечения, изоляции, связывания и других насильственных методов.
• Лечить психозы на уровне неспециализированных медицинских работников, что связано с меньшим уровнем стигматизации, более приемлемо и доступно для пациентов.
14
Что вы можете сделать, чтобы снизить уровень стигматизации, дискриминации и
нарушений прав человека
• Обеспечьте пациента и его семью точной и позитивной информацией: o о психозах, их лечении и возможности выздоровления; o опровергните мифы о психозах; o проинформируйте о правах людей с умственными расстройствами,
включая психозы.
• Повышайте осведомленность других медицинских работников и коллег, членов семей и общества в целом в целях борьбы со стигматизацией, развенчания мифов и ложных представлений о психозах.
• Привлекайте людей с умственными расстройствами и лиц, осуществляющих уход за ними, ко всем мероприятиям по повышению осведомленности. Дайте им возможность говорить за себя.
15
Глобальное воздействие психозов
• Оказывают воздействие на жизни 21 млн человек во всем мире (более распространены среди мужчин – 12 млн, чем среди женщин – 9 млн)
• У многих людей впервые проявляются в раннем возрасте (15–29 лет)
• Больные с психозами преждевременно умирают в 2,5 раза чаще, чем население в целом, от соматических заболеваний, таких как заболевания сердечно-сосудистой системы и обмена веществ, а также инфекции
16
Почему важно лечить психозы в неспециализированных учреждениях
здравоохранения
• Психозы излечимы
• Лекарственные препараты и психосоциальные вмешательства эффективны при лечении психозов
• Уход за больными с психозами может осуществляться вне больниц – в неспециализированных учреждениях здравоохранения и местном сообществе
• Важно привлекать семью и местное сообщество к уходу за больными с психозами
17
Мероприятие 2. Изучение симптомов
психозов
1. Определите, наблюдаются ли у больного галлюцинации или бред. Объясните свой ответ.
2. Определите, каким образом галлюцинации или бред влияют на жизнь больного. Объясните свой ответ.
18
19
20
Факторы, влияющие на коммуникацию
• Мысли больного могут быть неясными и спутанными
• Больной может иметь необычные убеждения
• Больной может отказываться разговаривать
• Больной может избегать зрительного контакта
• Больной может считать, что не нуждается в медицинской
помощи
• Зачастую о проблеме сообщает не сам больной, а его семья
Теперь давайте обсудим, как эти проблемы влияют на ваше взаимодействие с пациентом
21
Налаживание коммуникации и построение доверительных отношений
• Относитесь к больному с уважением, соблюдайте его достоинство
• Попытайтесь понять точку зрения больного
• Задавайте вопросы в уважительной манере
• Не торопитесь; для формирования доверия может понадобиться несколько встреч
• Не оспаривайте ложные убеждения и не высмеивайте больного
• Спросите больного, как изменилась его жизнь
• Действуйте в интересах больного
Мероприятие 3. Демонстрация видеоматериалов.
Оценка
Покажите видеоматериалы, посвященные оценке психозов на основании руководства mhGAP-IG.
https://www.youtube.com/watch?v=tPy5NBFmIJY&index=4&list=PLU4ieskOli8GicaEnDweSQ6-yaGxhes5v
22
23
24
Делириозный синдром
Органический мозговой синдром, характеризующийся резким возникновением следующих симптомов:
• спутанность сознания (больной выглядит растерянным, с трудом понимает, что происходит);
• сложности с фокусированием, переносом или удержанием внимания;
• изменения в области чувств (ощущений и восприятия); • изменения уровня самосознания и ориентирования; • нарушение ориентирования во времени, пространстве,
иногда нарушение узнавания людей; • дезорганизованное мышление – лишенная смысла речь; • изменения настроения – от гнева, возбуждения,
беспокойства, раздражительности до апатии и депрессии.
Лечение делириозного синдрома
Если вы считаете, что у больного делириозный синдром:
• попытайтесь выявить и устранить основную причину;
• проверьте на обезвоживание и дайте жидкость;
• обеспечьте безопасное и удобное положение больного;
• продолжайте повторную оценку и контроль состояния больного после начала лечения;
• направьте больного к специалисту (например, неврологу, психиатру или специалисту по внутренним болезням).
25
26
Лечение сопутствующих расстройств ПНВ
и психозов
Психозы могут сопровождаться: • депрессивными эпизодами – люди могут страдать от галлюцинаций и
бреда при депрессии;
• послеродовым психозом – в течение нескольких дней или недель после рождения ребенка женщины могут испытывать перепады настроения (включая манию и депрессию). Они могут страдать от галлюцинаций и бреда, значительной спутанности сознания и поведения;
• расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, – интоксикация, вызванная их употреблением, может привести к значительным нарушениям настроения, изменению уровня осознанности, спутанности сознания и иррациональному поведению; отмена употребления психоактивных веществ, что также может вызвать спутанность сознания, иррациональное поведение, изменения уровня осознанности и восприятия;
• деменцией – люди с деменцией могут испытывать нарушения восприятия (галлюцинации и бред).
27
28
29
Пример ситуации
• Женщина (22 года) была доставлена в лечебно-профилактическое учреждение родителями, которых беспокоит ее необычное поведение и странная речь. Родители объяснили, что женщина постоянно находится в сильном возбуждении и гневе, заявляя, что хочет «спастись от страшного чудовища, принявшего облик ее отца». Сегодня она набросилась на отца с кулаками.
30
Пример ситуации (продолжение)
• Во время нападения отец получил множественные царапины и кровоподтеки на лице и теле.
• Женщина продолжает пребывать в выраженном возбужденном и беспокойном состоянии, не может находиться на одном месте и пытается убежать от отца. Кричит ему: «Уходи, уйди отсюда, оставь меня в покое!»
• Что вы можете сделать в этой ситуации?
31
32
33
34
Как задавать вопросы о галлюцинациях и бреде?
Симптомы Больной Семья
Галлюцинации Например, «Слышите ли вы голоса (видите ли предметы), которые больше никто не слышит (не видит)?»
Например, «Видели ли вы, как больной разговаривает с кем-то, находясь в одиночестве, как если бы он говорил с другим человеком?»
Бред Например, «Думаете ли вы, что кто-то планирует причинить вам вред? Считаете ли вы, что за вами следят?»
Например, «Делился ли больной с вами странными или неправдоподобными идеями?»
Мероприятие 4. Ролевая игра. Оценка
- Хорошо известный вам бездомный живет под деревом напротив вашего врачебного кабинета. Он разговаривает и смеется сам с собой, выглядит неряшливым и неопрятным.
- Оцените его в соответствии с алгоритмом оценки психозов, приведенным на стр. 35 руководства mhGAP-IG.
35
36
Психообразование
Снижение факторов стресса и усиление социальной поддержки
Содействие функционированию в повседневной деятельности
Фармакологическое вмешательство
Обеспечение безопасности в местном сообществе и поддержка сообщества, направленная на повышение мобильности
37
38
Мероприятие 5. Демонстрация видеоматериалов.
Лечение психозов
• Как медицинский работник объяснил варианты лечения?
• Объяснил ли он факторы риска и преимущества приема лекарственных препаратов?
• Объяснил ли он преимущества психосоциальных вмешательств?
https://www.youtube.com/watch?v=Ybn401R2gl4&list=PLU4ieskOli8GicaEnDweSQ6-yaGxhes5v&index=5
39
40
Мероприятие 6. Психообразование
• Группа 1. Основные задачи психообразования при психозах
• Группа 2. Основные задачи психообразования при биполярном расстройстве
41
Мероприятие 7. Содействие функционированию в повседневной
деятельности Содействие функционированию в повседневной деятельности – важнейший шаг на пути к выздоровлению. Это вмешательство:
• помогает управлять симптомами и преодолевать их; • восстанавливает связи с местным сообществом; • до некоторой степени позволяет вернуть контроль
над своей жизнью; • позволяет учиться и/или зарабатывать на жизнь,
чтобы иметь возможность независимой жизни в будущем;
• дает надежду на выздоровление и лучшее будущее.
42
43
Назначение антипсихотических препаратов
Когда лучше назначать антипсихотические препараты – на раннем или позднем этапе?
На раннем этапе!
Чтобы быстро взять под контроль психотические симптомы, медицинские работники должны назначать антипсихотические препараты сразу же после проведения оценки. Чем раньше – тем лучше.
44
Назначение антипсихотических препаратов
С какой дозировки лучше начинать – с низкой или с высокой?
С низкой!
Сначала назначьте низкую дозировку в пределах терапевтического диапазона и медленно увеличьте ее до минимальной эффективной дозы, с тем чтобы уменьшить риск побочных эффектов. Начинайте с низкой дозировки и медленно увеличивайте ее.
45
Назначение антипсихотических препаратов
Какой способ приема предпочтительнее? • Пероральный • Внутримышечный
Пероральный! Рассматривайте возможность внутримышечного введения препарата только в тех случаях, когда прием препаратов внутрь невозможен. Не назначайте инъекционные препараты длительного действия (замедленного всасывания) для снятия острых психотических симптомов.
46
Назначение антипсихотических препаратов
Сколько антипсихотических препаратов следует назначать одновременно?
• Один
• Более одного
Один!
Используйте препарат в оптимальной дозе как минимум на протяжении 4–6 недель, прежде чем посчитать его неэффективным.
47
48
Пример ситуации
Мужчина (21 год) по имени Юсеф был приведен на прием матерью. По ее словам, в последнее время Юсеф «стал не таким, как раньше». Он забросил учебу и предпочитает сидеть дома и ничего не делать. Вы замечаете, что, несмотря на холодную дождливую погоду, Юсеф одет по-летнему. Он выглядит так, словно не мылся уже несколько недель. Когда вы заговариваете с ним, Юсеф избегает зрительного контакта. Он смотрит в потолок, словно видит там кого-то. Он бормочет себе под нос и жестикулирует, как будто разговаривая с кем-то. Он не хочет видеться с друзьями, отстранился от семьи и находится в апатии. Он отказывается есть дома, так как считает, что мать пытается отравить его. Вы проводите оценку Юсефа и решаете начать курс антипсихотических препаратов, чтобы проверить, улучшит ли это его симптомы.
49
Антипсихотические лекарственные препараты
• Каковы начальные дозы для галоперидола, хлорпромазина и рисперидона?
• Каковы эффективные дозы?
• Какие побочные эффекты есть у каждого лекарства?
50
Пример ситуации
Мария – 35-летняя замужняя женщина, мать двоих детей (10 и 8 лет). В течение последних лет она занимает руководящую должность в местном банке и довольна своей карьерой. На протяжении последних двух месяцев ее настроение изменилось. Она спорит с людьми на работе и с членами семьи – дома. Она испытывает разочарование, так как считает, что люди не слушают или не понимают ее. Ее речь очень тороплива и непонятна, поскольку множество идей приходит ей в голову одновременно. Она тратит много денег, что провоцирует споры с мужем. Она постоянно активна и плохо спит. После тщательной оценки вы приходите к выводу, что женщина переживает маниакальный эпизод.
51
Нормотимики
• Каковы начальные дозы для лития, вальпроата натрия и карбамазепина?
• В каких ситуациях не следует назначать литий?
• Каковы эффективные дозы?
• Какие побочные эффекты есть у каждого лекарства?
52
Пересмотр назначений и проверка приверженности лечению
• Что вы предпримете, если Юсуф пожалуется на ригидность и скованность мышц, а вы заметите у него неконтролируемое повторяющееся причмокивание губами?
• Что вы можете сделать, если больной, который начал принимать рисперидон, жалуется, что не чувствует никакого эффекта?
• Как вы поможете больному, который прекратил прием вальпроата натрия, потому что набрал слишком большой вес и чувствует дискомфорт?
53
Пример ситуации
Женщина по имени Фатима (28 лет) родила второго ребенка две недели назад. Ее муж поясняет, что она совсем не спит и с трудом кормит младенца. Она считает, что ее ребенок в опасности, но не знает, как защитить его. Иногда она думает, что и ей, и ребенку было бы лучше умереть. Однажды муж остановил ее, когда она пыталась ударить младенца.
54
55
56
57
58
59
Мероприятие 8. Ролевая игра. Последующее наблюдение
• Последующее наблюдение больного с психозом • Сосредоточьте внимание на повторной оценке
симптомов • Оцените побочные эффекты лекарственных
препаратов • Оцените эффективность психосоциальных
вмешательств, особенно направленных на укрепление социальной поддержки, снижение стресса и развитие навыков безопасной жизнедеятельности
60
Проверка
• Вопросы с готовыми вариантами ответа
61