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Cuidar em Fim de VidaProcesso de Interacção Enfermeiro‐Doente
Sobre ele não há teorização específica
Num hospital de agudos, o Processo resulta Complexo
A maioria dos doentes continua a morrer nos
hospitais
É uma perspectiva pouco estudada
É central na É central na prática de prática de
EnfermagemEnfermagem
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Objectivos de Investigação
Cuidar em Fim de VidaProcesso de Interacção Enfermeiro‐Doente
1. Compreender a estrutura e organização do processo de interacção a estrutura e organização do processo de interacção entre o enfermeiro e o doente em fim de vida, num serviço de internamento de um hospital de agudos
2. Compreender as implicações que a trajectória de aproximação à morte as implicações que a trajectória de aproximação à morte tem na interacção que se estabelece entre ambos e de que forma esta se torna terapêutica
3. Identificar as intervenções terapêuticas de enfermagem no processo de intervenções terapêuticas de enfermagem no processo de cuidarcuidar o doente em fim de vida, num hospital de agudos
4. Identificar as competências dos enfermeiros competências dos enfermeiros a partir desse processo de interacção Enfermeiro‐Doente
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Serviço de Medicina Interna de um Hospital de Agudos
Cuidar em Fim de VidaProcesso de Interacção Enfermeiro‐Doente
Taxas de Ocupação e Demora Média de Internamento, Elevadas!Idosos com elevado grau de dependência (doença crónica de
evolução prolongada, e terminal)
Equipa de Enfermagem muito jovem (24 a 28 anos)
Enfermeiros/Doentes em Fim de Vida
Equipa de Enfermagem muito jovem (24 a 28 anos) Maturidade pessoal /profissional > dificuldade em lidar com a morteFormação sobre Cuidados Paliativos (apenas alguns elementos)Grande mobilidade na Equipa
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G d d Th
GT Inscreve‐se num paradigma qualitativo, de natureza indutiva e construtivista
Grounded Theory(em função da natureza do objecto de estudo)
(Glaser & Strauss, 1978; Strauss & Corbin, 1990; Pandit, 1996; Flick, 1998; Strauss & Corbin, 1998; Seale, 1999;
Fernandes & Maia, 2001; Lopes, 2003, 2005, 2006)
Multitécnicas: entrevista, observação participanteAnálise Comparativa Constante (simultânea)
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«paradigma emergente»
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E t d C F t d I f ãEntrada em Campo
14 de Julho de 2007
29 de Janeiro de 2008
30 Turnos (M e T) / ± 120h
Fontes de Informação
Diário de Campo (34 pág.)
9 Entrevistas narrativas
NVivo ® 1168 referências
Medicina 2
Entrada em Campo Fontes de Informação
Medicina 1
08 de Fevereiro de 2008
27 de Março de 2008
12 Turnos (M e T) / ± 50h
p
Diário de Campo (40 pág.)
NVivo® 1477 referências
ç
= 42 turnos e cerca de 170 horas de Observação participante= 42 turnos e cerca de 170 horas de Observação participantepaula sapeta 2008
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Fases do Processo Passos Actividades
1 R i ã d Lit tQuestão de Investigação
1. Desenho de Investigação1. Revisão da Literatura
Definição de construtos à priori2. Selecção de casos Amostragem teórica
2. Recolha de dados
3. Desenvolver protocolo de recolha de dados
Criar uma base de dados de estudos de caso
Empregar múltiplos métodos de recolha de dados (quantitativos vs qualitativos
4. Entrando no campoSobrepor recolha e análise de dadosMétodos flexíveis e oportunistas
3. Ordenação dos dados 5. Ordenação dos dados Ordenar os eventos cronologicamente
6. Analisar e relacionar com o 1º Codificação abertaC difi ã i l
4. Análise de dados
casoCodificação axialCodificação selectiva
7. Amostragem teóricaReplicação literal e teórica ao longo dos casos; voltar ao passo 2 até saturação teórica
8. Conclusão do processo Saturação teórica
5. Comparação com a literatura existente
9. Comparar teoria emergente com a extensa literatura existente
Comparar com estruturas teóricas conflitantes
Comparar com estruturas teóricas similares
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MultitécnicasMultitécnicas
Observação (4 horas/dia) – Total de 172 horas de observaçãoRedigir o Diário de Campo (2768 linhas)
Análise de excertos (palavra‐a‐palavra; frase‐a‐frase)
EntrevistasTranscrição do verbatim
Análise de excertos (palavra‐a‐palavra; frase‐a‐frase)
Análise (Processo Simultâneo)
Asserções e unidades de significação (Codificação Aberta)
Encontrar conceitos/agregar (Codificação Axial)
Integrar e refinar a teoria (Codificação Selectiva)
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difi ã bj iCodificação Objectivo
AbertaIdentificar os ‘micro conceitos’, propriedades e dimensões / Agregar em categorias/ Conceitos(Predomina nas fases iniciais)
Axial
Relacionar as categorias e as sub‐categoriasEncontrar uma estrutura (condicional) e relacioná‐la com o processo e encontrar o paradigma (condições; acções /interacções; consequências)Permite integrar e refinar a teoria à volta da categoria
SelectivaPermite integrar e refinar a teoria à volta da categoria central / Conceito Major/ Conceito Major
Na 2ª Fase a análise (Aberta e Axial) foi feita com recurso à ferramenta informática do
Nvivo 8®paula sapeta 2008
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Codificação MétodoCodificação Método Comparativo Constante
Amostra e Saturação Teórica
Códigos
«In vivo» ConstrutosSociológicos
Aberta
Selectiva
Teórica
Geração deMemos
TEORIA FORMAL
Famílias
CATEGORIA CENTRAL
Teoria Substantiva
Construir uma Teoria de Médio Alcancepaula sapeta 2008
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Cuidar em Fim de VidaProcesso de Interacção Enfermeiro‐Doente
Entrada em CampoEntrada em Campo“saber estar”
Multitécnicas:Ob ã
Rever, Rever, Rever…
Multitécnicas:Observação, Observação,
Entrevistas
Análise Comparativa
Constante
Observação, Entrevistas
(continuação)
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EIXO “POSITIVO” EIXO “NEGATIVO”paula sapeta 2008
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Ainda sem resposta a todos os objectivosO trabalho não está terminado… continua em construção!
Vou dar ênfase aos dados disponíveis aos dados disponíveis sobre:Estrutura do Processo de Cuidar
Estrutura e Processo de Interacção Enfermeiro‐DoenteCom diferentes níveis de Profundidade
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Modelo resultante da base de dados do Nvivo8paula sapeta 2008
Modelo resultante da base de dados do Nvivo8paula sapeta 2008
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Num Timming próprio (“rotinas”)
Com objectivos terapêuticos
Inicia a Inicia a InteracçãoInteracção
Tem consciência do espaço terapêutico
Estabelece relações de civilidade
PréPré‐‐PresençaPresença
Processo Processo de de
CuidadosCuidados
Alimenta e hidrata
Alivia sintomas
Cuidados de Higiene e conforto
Mobiliza e promove autonomia
Previne complicações
Observa, Avalia
Cria relações de afabilidade
Faz Gestão da Informação
Faz Gestão de Sentimentos
Presta Presta Cuidados Cuidados
Trabalha em Equipa
Intervém através daIntervém através da InteracçãoInteracção
Previne complicações
Avalia, Revê e Modifica cuidados
Cuida e Promove a presença da Família
Faz gestão do tempo (sobrecarga)
AAM (acções conjuntas e/ou em substituição)
Médico (Humanista, Tecnicista)
Trabalha em Equipa
Faz Registos / continuidade
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Processo de InteracçãoProcesso de Interacção
Modelo resultante da base de dados do Nvivo8paula sapeta 2008
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a. Ajuda a reviver a história de vidab. Falam da Vidac. Alude e partilha aspectos da vida pessoal
paula sapeta 2008Modelo resultante da base de dados do Nvivo8
paula sapeta 2008Modelo resultante da base de dados do Nvivo8
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Promove
Garante a Continuidade de cuidados e o apoio
contínuo
Mostra sensibilidade/ disponibilidade
Mostra humildade
Compromete‐se
Reciprocidade/Cumplicidade
Confiança
Promove clima de abertura
Presença 'o estar lá'
Pela Comunicação Não Verbal
Pela Ajuda que dá, em concreto
Partilha aspectos da vida pessoal com o doente
A interacção resulta TERAPÊUTICA na harmonia conseguida na
GESTÃO da INFORMAÇÃO e de SENTIMENTOS
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Factores que Dificultam ou Impedem a Ajuda
Atitude do doente(desistir)
Revolta da família
Difícil com doentes conscientes do fim
Evitação e fuga do Enfº(± consciente)
Negação da morte: Relaciona ânimo /ajuda, única/
com possibilidade de cura
Tempo: falta de tempo, rácio enfº/doente
Padrão de prescrição médica (intensivista)
Factores que Facilitam a Ajuda
À vontade com o doente
Características do doente
Continuidade no cuidado; permite aprofundar
Empatia com o doente desde o início (i i ht)
Atitude/ Presença da Família
Mais fácil com doentes conscientes dodoente aprofundar
relação início (insight) Família conscientes do
fimCaracterísticas da Enfermeira
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São exemplos de DIFICULDADES:São exemplos de DIFICULDADES:‐ o sofrimento arrastado, escusado…‐ a dor que podia ser aliviada, mas não é…‐ a quimioterapia que não cessa, e vai até à morte‐ o doente desinformado e crente na cura‐ descoincidência dos discursos e dos objectivos
(médico/enfermeiro)
-- Fuga intencionalFuga intencional-- ImpotênciaImpotência-- FrustraçãoFrustração
-- Desiste Desiste -- Faz a sua parte, mas sofre Faz a sua parte, mas sofre porque observa sofrimentoporque observa sofrimento
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é id
Valor Novo/ Diligenciado (Não Universal)
D Al d C id d
A Presença da Família
A sua Presença é tida como benéfica
Deve ser Alvo de Cuidados (Não Universal)
Tem Necessidades
Escuta, Apoio
Permite o acompanhamento contínuo do doente
Traz serenidade, Paz De Sentir Confiança
Prestador Cuidados (Não Universal)
Permite a despedida
Necessita Apoio no luto (Não prestado!)
Precisa tb de estar em serenidade e em Paz
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1. As características do Enfermeiro: Formação / 2. Padrão de prescrição médica /3.“Cultura” do serviço
Aceita a Inevitabilidade da morte
Face à sua Inevitabilidade mantém padrão Curativo
Padrão de Cuidados no Momento da MortePadrão de Cuidados no Momento da Morte
Alivia sintomas, o sofrimento
Mantém comunicação até ao fim
Chama médico da urgência/ serviço
Preocupa‐se com a via EV permeável Sinais vitais 15’/15’
Doente tratado c/ Intensivismo
Usa o toque
Garante conforto
Evita/Recusa manobras invasivas Adopta Atitude Crítica
Administra toda a terapêutica
Providencia carro de emergência
Insiste na dieta / Entuba SNG
Mantém Silêncio/ Não comunica
Usa o toque
Preocupa‐se com a família/ empenha‐se na sua presença
Preocupa‐se com a Pessoa
Faz o seu próprio ‘luto’ despede‐se
Emociona‐se/ fica triste
Supervaloriza os aspectos legais
Administra toda a terapêutica
É mais grave se o médico for Intensivista
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Com Objectivos Terapêuticos
Avalia e Alivia Sintomas Faz Gestão da
Informação
Consciência do espaço
Terapêutico
Promove Confiança
Cria Afectos/ Relação de
A i d
Dimensão Clínica
Alimenta e Hidrata
Mobiliza, Promove Conforto
Dimensão Relacional/ Interacção
ç
Faz Gestão de Sentimentos
Cria Afectos / Relações
Observa e Avalia
Amizade
Mantém
Devolver sentido de Pertença
Devolver sentido de Utilidade
Observa e Avalia
Previne Complicações
Avalia, Revê, Ajusta
Sentimentos
Dificuldades/ Facilidades
Promover Aceitação da
Morte
Esperança
Atitude Básica e Atitude Básica e Comum a TodosComum a Todos
Atitude Maioritária, Atitude Maioritária, mas não Universalmas não Universal
Atitude de Atitude de uma Minoriauma Minoria
Promove Confiança
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TécnicoTécnicoNí l INí l I
Interacção/ Interacção/ RelaçãoRelação
Prática ClínicaPrática Clínica
DificuldadesDificuldadesElementosElementos
facilitadoresfacilitadores
Técnico Técnico InstrumentalInstrumental “Simpatia”“Simpatia”
Envolvimento Envolvimento moderadomoderado
InstrumentalInstrumentalCognitivoCognitivoAfectivoAfectivo
Nível INível I
Nível IINível II
“rotinas”“rotinas”
Tempo e padrão de Tempo e padrão de prescrição médicaprescrição médica
Desenvolvimento Desenvolvimento Pessoal e Pessoal e
ProfissionalProfissional
Envolvimento Envolvimento crescentecrescente
Cuidar Cuidar TerapêuticoTerapêutico
ComprometeCompromete‐‐se,se,Promove confiançaPromove confiançaAceitação da morteAceitação da morte
Nível IIINível IIINível de Perito: Nível de Perito: centracentra‐‐se na se na
PessoaPessoapaula sapeta 2008
Serenidade e Paz no processo de Morte
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Características do Doente
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Características do Doente
Características do EnfermeiroPersonalidade
Desenvolvimento Pessoal e ProfissionalDesenvolvimento Pessoal e Profissional
Presença da Família/Atitude/Aceitação/Revolta
Padrão de Prescrição Médica (intensivista ‘invasivo’)Padrão de Prescrição Médica (intensivista, ‘invasivo’)
O Tempo… / Sobrecarga trabalho / Racio Enfº/Doente
Falta de Trabalho em Equipa (de objectivos e metas comuns)
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Desajuste terapêutico/maior sofrimento do doente[padrão prescrição médica]
Cuidar em Fim de VidaProcesso de Interacção Enfermeiro‐Doente
[padrão prescrição médica]
Comunicação “empobrecida” (c/ doente e família)
Silêncio/ Solidão /Angústia Existencial
Presença da Família / Valor novo diligenciado[Nem sempre observado]
Sofrimento mútuo (Doente/Família/Enfermeiro)Sofrimento mútuo (Doente/Família/Enfermeiro)
Frustração do Enfermeiro/DesmotivaçãoEXCEPÇÕES: casos em que a intervenção resultou terapêutica e o doente teve
um fim de vida com serenidade e sem sofrimento e o Enfermeiro sentiu realização profissional
“senti‐me uma boa enfermeira, uma enfermeira completa” (E02SS)
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