Download - 01.Historia clinica pediatrica
Johnatan; 7meses de edad Te: 2 meses SP: fiebre, tos, dificultad respiratoria
Procedente de Piura
Relato: madre refiere q enfermedad inicia hace 15 das con tos y flemas, donde lo lleva a un CS y es tratada con amoxicilina, ibuprofeno, nebulizacin por 3v, mejorando temporalmente; hasta que vuelve mas tarde a presentar los mismos sntomas; de donde es derivado al Hosp. Puente Piedra donde es hospitalizado por una semana (ah lo neb /inyecciones con va para corticoides?) mejorando relativamente su cuadro. Continua tosiendo. se agrega flemas a los tres das de su alta. Continua con inhalador no mejorando cuadro. Paciente reagudiza cuadro con tos, dificultad respiratoria marcada, rinorrea, hiporexia, es trado a este hospital ya que el ltimo da se present fiebre no cuantificada y es hospitalizada por emergencia.
caractersticas de cada signo o sntoma; tratando de identificar si lo que relata la acompaante es la causa o efecto de cada evidencia; siempre es importante identificar el inicio de la enfermedad. Qu edad tiene Alejandro? 2 aos Porque trae a Alejandro? Por agitacin, tos, rinorrea, fiebre, no quiere comer o no lacta. desde cuando tiene tos? 2 das - 4 das - 7 das 15 das.
Relato: En forma cronolgica agotando todas las
Neumona (NAC) por neumococo patognesis
neumona proceso viral1ra. Fase inflamatoria 2da.fase Hepatiza. roja 3ra. Fase hepatiza gris 4ta. Fase resolucin
Congestin lagrimal y nasal Rinorrea Fiebre Tos Respiracin rpida Dificultad respiratoria Matidez Crepitantes Broncofonia Pectoriloquia Soplo tubrico
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOSPRENATALES. Edad de madre Nmero Controles prenatales G. sanguneo F. Rh Enfermedades NATALES. Tipo de parto Apgar: Hospitalizacin POSTNATALES. L. Materna Exclusiva Lactancia mixta Inicio de ablactancia Reaccin Postvacinal Cuando sostuvo la cabeza Cuando sonri Menarqua Cuando se sent Cuando habl Pubarquia FUR: Cuando camino Control esfnter anal Ritmo catamenial vesical Tipo alimentacin L. Artificial Destete Inmunizaciones PN: Educacin Lugar Alimentacin Medicacin Atencin Reanimacin Llanto al nacer Paridad
PERSONALES PATOLGICOSE. Diarreica I. Respiratoria Otras enfermedades Intoxicaciones Operaciones Otros Alergias Accidentes
ANTECEDENTES FAMILIARESEdad Padre Edad Madre Otros familiares Tipo de vivienda Recoleccin de basura Otros Ocupacin Ocupacin Estado salud Estado salud Estado salud Personas/dormitorio Estado Socio Econmico
Sntomas comunes en pediatra` Fiebre.
Segn grupos etreos ` Vmito. Digestivo o neurolgico ` Tos. Pulmonar o extrapulmonar ` Diarrea. Acuosa o disenterica ` Agitacin. Pulmonar o cardiaca
EXPLORACIN CLINICASi puedes medir algo de lo que estas hablando y puede expresarlo en nmeros conoces algo de lo que esta diciendo
OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN CLNICA
1. Implementa la informacin clnica obtenida mediante la anamnesis. 2. Confirma la hiptesis diagnstica sugerida por la anamnesis. 3. Detecta eventualmente alguna alteracin que la familia desconoca.
MOMENTOS DE LA EXPLORACIN CLNICA
1. Recoleccin de datos. Identificacin de los signos mediante la inspeccin, palpacin, percusin y la auscultacin (IPPA). 2. Asociacin de datos. Agrupacin significativa de los signos y de los sntomas recolectados. Hacer grficas como diagramas de Venn, Venn, mapas conceptales 3. Interpretacin de los datos asociados. Explicacin personal de la asociacin de todos los sntomas y signos, para as poder establecer un diagnostico diferencial con otras enfermedades. 4. Identificacin del rgano (s) o sistema (s) afectado (s). Elaborar los cuatro diagnsticos peditricos: De crecimiento, de desarrollo, nutricional y Patolgico.
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES EXPLORACIN CLNICA PEDITRICA1. ESTADO GENERAL E. Conciencia P. Arterial Talla P. Torxico P/E 2. PIEL Color Llene capilar Otros 3. CABEZA Conformacin Pelos Otros 4. OJOS Simtricos Tono ocular Pupilas Mviles Esclerticas Otros Estrabismo Conjuntivas Fontanela anterior Cara F. Cardiaca P. Braquial Temperatura T/E TCSC Huella BCG E. Hidratacin Facies F. Respiratoria P. Ceflico S. Corporal P/T Edema Uas E. Nutricional Posicin Peso P. Abdominal Oximetra IMC S. Pliegue Tr
5. NARIZ Conformacin Otros 6.OIDOS Conformacin Otoscopia 7. BOCA Simtrica Encas Mucosas Mvil
Aleteo
Secreciones
Implantacin Otros Labios Otros Secrecin posterior Otros Tumoraciones
S. Trago
Lengua
8. FARINGE Congestiva vula 9. CUELLO Mvil Otros 10.TRAX Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin
Amgdalas
11. CORAZN Inspeccin Palpacin Auscultacin 12. ABDOMEN Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin 13. GENITALES Inspeccin Criptorquidia 14. RECTAL Inspeccin Plipos Otros Otros Parafimosis
15. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Inspeccin Palpacin M. Ortolani Asimetra de pliegues Nmero Adhesin Tamao Color de piel
16. LINFTICOS Regin Movilidad Consistencia
17 NEUROLGICO Apertura ocular Respuesta ocular Reflejos Paresia / plejia Rigidez cervical
Respuesta verbal Glasgow inicial Sensibilidad Mov. Involuntarios Mov.
Signos menngeos
Alteracin de pares craneales Otros 18. MADUREX SEXUAL Vello pubiano Pene Testculos Mamas
Diagnstico Patolgico: Diagnstico Nutricional: Diagnstico de Crecimiento: Diagnstico del Desarrollo: Apellidos y nombres del internoFirma y sello del Pediatra
Signos comunes en pediatra` Retraccin.
Pulmonar o cardiaca ` Crepito. Pulmonar o extracardiaco ` Soplos. Pulmonar o cardiaco ` Pliegue. Deshidratatacin grado, tipo ` Mculas. Vasculares o pigmentarias ` Edema. Renal o nutricional
VALORACIN CLINICA DE SIGNOS EN EL NIOVALORACION SUBJETIVA VALORACIN OBJETIVA INTERPRETACIN CLINICA
Sensacin de alza trmica?
Temperatura axilar 39rC.
Fiebre
Nio con pulso rpido
F. C. de 180 por minuto.
Taquicardia
Nio con respiracin rpida
F. R. < 2 meses : >de 60 res/min 2 m a 1 ao: >de 50 res/min 1 a 5 aos: > 40 res/min Permet. cefl. Permet. cefl. de 60 cm.
Taquipnea
Nio de 6 meses cabezn
Macrocrania con hidrocefalia
Hgado a 3 traveses de dedo
4 cm. debajo reborde c. d. l.m.c
Hepatomegalia
VALORACION SUBJETIVA
VALORACIN OBJETIVA
INTERPRETACIN CLINICA
Pliegue ++++
Pliegue > de 3 segundos.
Deshidratado grave
Edema ++++
Edema > de 3 minutos. (Godet) Godet)
Edema severo
Sensorio comprometido
Glasgow < de 7 puntos.
Coma
Meningoencefalitis viral ?
Boyer > de 6 puntos.
Iniciar tratamiento antibitico
Deshidratacin
Edema
VALORACION SUBJETIVA Dificultad respiratoria grave
VALORACIN OBJETIVA Taussig > de 9 puntos. B y Pearson: >de 9 puntos Tal > de 10 puntos.
INTERPRETACIN CLINICA Crup grave Crisis asmtica severa Status asmtico Tuberculosis pulmonar
Sospecha de tuberculosis?
Toledo: 7 puntos Stegen: > de 6 puntos.
Lactante de 12 meses con el corazn grande
ndice Cardiotorxico (C/T) > de 0.55.
Cardiomegalia
Nio en Falla cardiaca
Ross Leithman > 10 puntos.
Insuficiencia cardiaca grave
Lactante con el mediastino ensanchado Dolor abdominal intenso
ndice Mediastino-torxico (M/T) > de 0.30. Mantrels > de 7 puntos.
Timo, adenomegalia, tumor Apendicitis aguda
INSPECCION` `
PERCIBIR ALGUNA CARACTERISTICA CLINICA Alteracin de la movilidad de los msculos respiratorios DESCRIBIR ESA CARACTERISTICA Retracciones intercostales y subcostales INTERPRETAR ESA CARACTERISTICA Distress respiratorio
`
`
PALPACIONZonas de la mano usadas y palpacin Zona de la mano Deteccin clnica
Superficie palmar y yema de los dedos
La posicin, textura, tamao, extensin, movilidad, superficie, consistencia, bordes y forma de viscera o tumoracin
Superficie cubital y los dedos Superficie dorsal
Las vibraciones pulmonares y cardiacas La temperatura corporal
Situacin Bordes
Tamao
Consistencia
Extensin
Superficie
Movimiento
Dolor
PERCUSIONTIPOS DE FENMENOS ACSTICOSTONO RUIDO NORMAL Sonido normal de la percusin en el trax. Sonido normal de la percusin de vsceras slidas o macizas RUIDO ALTERADO Hipersonoro: Asma Neumotrax Matidez hdrica en la ascitis o en el derrame pleural.
SONORIDAD
MATIDEZ
TIMPANISMO
Sonido normal de la percusin de la cmara gstrica o de las asas intestinales.
Hipertimpanismo en el leo o en el neumoperitoneo.
Sonoro? Mate?
Dedo plexmetro Dedo percutor
AUSCULTACIONAUSCULTACIN DE LOS RUIDOS ORGNICOS
RUIDOS CARDIACOS
Ruidos cardiacos normales, disminuidos o aumentados en intensidad, frecuencia, chasquidos, presencia de soplos sistlicos diastlicos, continuos, frotes pericardicos. Murmullo vesicular disminuido, ausente, roncos, soplos, sibilantes, crepitos, subcrepitos, frotes. Ruidos hidroaereos normales, ausentes, aumentados de intensidad, frecuencia, metlicos.
RUIDOS PULMONARES
RUIDOS DIGESTIVOS
METODOS PARA REALIZAR DIAGNOSTICOSSe reconoce lo que se ha visto, palpado, percutido, escuchado y/o diagnosticado con anterioridad
RECONOCIMIENTO DE UN PATRON CLINICO
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Se utiliza un esquema que gua hacia un diagnstico
DESCARTE CLINICO
Se analiza el cuadro clnico y luego se van separando las patologas que no encajan
HIPOTETICO DEDUCTIVO
Mediante la anamnesis se plantean algunos diagnsticos y con la exploracin clnica se afina un diagnostico final