A. NPWP :

B. NAMA WAJIB PAJAK :

C.JENIS USAHA /PEKERJAAN :

SPESIFIKASI USAHA :

KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA : (DIISI OLEH PETUGAS)

D. ALAMAT :

E.KELURAHAN/ KECAMATAN :

F. KOTA / KODE POS : /

NAMA LENGKAP

WP/KUASA

TANDA TANGAN

TANGGAL :

Petugas :

NAMA

NIP

PERUBAHAN DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK

LEMBAR UPDATING (DIISI OLEH PETUGAS)

TGL BLN THN