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7/26/2019 022 Deteccion Sm
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FORMATO UNICO DE ATENCION
NUMERO DE FORMATO
140 _ 14 _ 000567439
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCI
150107A20 C. S. MIGUEL GRAU
COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN
SUBSIDIADO " NUE#O " DISA NUMERO TD N$ DOCUMENT
ANTIGUOINSCR
10 2 %11&'&21 1 %11&'&21AFIL
APELLIDO PATERNO A
MARTEL
PRIMER NOMBRE
UANA
FECA DE NACIMIENTO SE"O ATENCIN
DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA " GESTANTE ATENCIN DIR1 ' 0 1 1 + + & FEMENINO " REFERENCIA PU,RPERA
EMERGENCIA CASO ESPECI
FECA DE ATENCION ORA N! DE ISTORIA CL-NICA SEPELIOLUGAR DE ATENCIN
DIA MES AO
10 : 55INTRAMURAL "
151''+TRASLADO
1 ' 0 1 2 0 0 1 E"TRAMURAL
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO A
DEL ESTABLECIMIENTO "
22
ITINERANTE/ EQ . AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
ALTA " CITADO "REFERIDO
CONTRARREFERIDO FALLEMERGENCIA CONSULTA E"TERNA APOO AL DIAGNSTICO
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N$ OA DE REF/CONTRA
SER#ICIOS PRE#ENTI#OS
BCG
CPN (N!) PESO ()
DPT
APGAR 1' 5'APO
P. A. () ASA
CRED (N!)PSICOPROFILA"IS SPR
TIPO FORMATOAFILIACIN
SEMISUBSIDIADO
ENFERMEDAD(NO LPIS)
TALLA
(CM)
CONSEER-A
NUTRICIONAL
(SI)
(NO)
EDAD GEST(SEM)
ALTURAUTERINA ()
EDADGEST RN(SEM)
CONSEER-APP.FF.
(SI)
(NO)
EEDP/TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTR#ITAMINA
(SI)
(NO)
PROFILA"ISOCULAR
(SI)
(NO)
(SI)
PROTOPE 0 > >;
NO CONSIGNAR DATOS ENSERVICIOS PREVENTIVOS
Tambien puededare
E!TRAMURAL
El destino pede se!"#T" o $IT"DO
%solo &olo&! n destino(
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Fir5a 6 e77o de7 Res8onsa97e de 7a Atenci:n
DEL REGISTRO CORRECTO DE LA DIGITACION ADECUADA OPORTUNA DEP
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NO SE DE"E DEREGISTRAR NINGUNPROCEDIMIENTO NI
INSUMO
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