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03 PROTEINURIA Y MICROHEMATURIA En un paciente con Esclerosis Sistémica: Vasculitis asociada a ANCA.
Autores: Renzo Tais.M. Angélica Sarabia.Valeria Albertón.Diego Morales.Bruno Lococo.Ana Malvar.
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Proteinuria y Microhematuria en un paciente con Esclerosis Sistémica
Vasculitis asociada a ANCA.
Proteinuria and Microscopic Hematuria in
a patient with Systemic Sclerosis:
Anca-associated Vasculitis.
Renzo Tais, M.Angélica Sarabia, Valeria Albertón,
Diego Morales, Bruno Lococo, Ana Malvar.
“Unidad Nefrología y Diálisis”. “Servicio de
Anatomía Patológica”. Hospital General de
Agudos “Dr. Juan A. Fernández”. Buenos Aires,
Argentina.
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Caso Clínico
Exponemos el caso de un varón de 55 años con
antecedentes de Esclerosis Sistémica (ES) de 2 años
de evolución. Presentaba esclerosis cutánea proxi-
mal, fenómeno de Raynaud positivo, capilaroscopía
con patrón SD (esclerodermiforme), FAN nuclear
homogéneo y compromiso pulmonar en Noviembre
de 2014 por lo que recibió tratamiento con 6 pulsos
de ciclofosfamida. Fue derivado del servicio de Reu-
matología por presentar proteinuria de 1.92g/24hs y
sedimento urinario con microhematuria sin compro-
miso de la función renal (Urea: 38mg/dl, Cr:0.8mg/
dl), en plan de definir etiología y tratamiento. Al in-
terrogatorio no refirió antecedentes patológicos de
relevancia ni consumo de AINES u otros nefrotóxicos
habituales.
Medicación habitual:
Hidrocortisona 20 mg/dia VO, Metotrexate 20mg/
dia, Sildenafil 25mg/día, Mosapride 10 mg/día,
Nifedipina 30 mg/día, ácido Fólico 5mg, Citrato de
Calcio 1500mg y Vitamina D3 400UI/día.
Examen Físico:
TA 135/95 mmHg, 78 lpm, FR 12 ciclos/min,
Temperatura axilar 36 C, Peso: 74 kg, Talla: 1.75m.
Lúcido, sin signos de déficit motor o sensitivo. R1
y R2 en 4 focos, normofonéticos, sin ruidos agrega-
dos ni signos de falla de bomba, Buena mecánica
ventilatoria con crepitantes tipo velcro en vértice
pulmonar derecho. Mucosas rosadas y húmedas,
esclerodactilia con esclerosis cutánea proximal a ar-
ticulaciones metacarpo-falángicas, signos de hipo-
trofia muscular en miembros superiores e inferiores
y edemas 2/6 en miembros inferiores.
Estudios Complementarios:
• Laboratorio inicial: Hematocrito: 42, GB:
11.200, Plaquetas: 298.000, Urea: 38mg/dl, Cr:
0.8 mg/dl, Sodio: 138, Potasio: 4.4, Proteínas
Totales: 7.1 , Albumina: 3.7, Proteinuria de 24hs:
1.92 g, C3: 120, C4: 15, PCR: 3.03
• Sedimento urinario: Densidad 1025, PH: 6.5,
proteínas ++, leucocitos 0-1/campo, hematíes
5-6/campo >30% de acantocitos.
• Ecografía renal: riñones de forma, tamaño
y ecoestructura conservada, sin signos de
dilatación pielocalicial ni imágenes compati-
bles con litiasis. RD:110x52x28mm, RI: 112x54x-
30mm.
• Serologías virales: Hepatitis B, Hepatitis C y HIV
no reactivos.
• Ecocardiograma: Dilatación de la aurícula iz-
quierda y disfunción diastólica leve del VI, FEY:
60%, ventrículo derecho sin alteraciones.
• Panel Reumatológico: FAN ++ 1/160, AntiDNA
negativo, C3: 120, C4: 15, Ac.anti Scl-70 + fuerte,
anti-Ro/anti-La: + débil/indeterminado, Proteí-
na C reactiva:3.03mg/dl, se solicitó ANCA-C y
ANCA-P.
• Espirometría (22/06/2015): Patrón sugestivo
de restricción moderada.
• Densitometría(21/08/2015): Osteoporosis de
columna lumbar. Alto riesgo de fractura.
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TABLAS
Tabla 1: Laboratorio
Ilustración 1 / Glomérulo con Necrosis Fibrinoide
Ilustración 2 / Semiluna fibrocelular segmentaria.
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Evolución
Ante la presencia de proteinuria subnefrótica
y microhematuria dismórfica con función renal
conservada en un paciente normotenso y con diag-
nóstico de ES se realizó punción biopsia renal per-
cutánea guiada por ecografía el día 13/08/2015.
Informe anatomopatológico
Examen Macroscópico: 2 cilindros de tejido par-
do claro de 0.6cm cada uno.
Examen Microscópico: 1 cilindro corticomedular
y 1 cortical que contenían hasta 28 glomérulos, 2
de ellos globalmente esclerosados. Los restantes
mostraban leve expansión de la matriz mesangial y
alteraciones podocíticas, que se acompañaban en 1
de ellos de un foco de Necrosis Fibrinoide y en otros
2 de semilunas fibrocelulares segmentarias. Tam-
bién se observó 1 glomérulo con esclerosis segmen-
taria del ovillo capilar. Pequeños focos de atrofia tu-
bular, fibrosis intersticial e infiltrados intersticiales
mononucleares. Las ramas arteriales presentaban
moderada fibrosis intimal y reduplicación de fibras
elásticas, las arteriolas mostraban leve hipertrofia
de la capa muscular e hialinosis segmentaria.
Inmunohistoquímica: Se realizaron cortes en
criostato e incubación con sueros antihumanos
marcados con isotiocianato de fluoresceína para
demostración de IgA, IgG, IgM, C3, C1q y fibrinóge-
no:
• IgG e IgA: negativa
• IgM: positiva, intensidad ++/+++, parietal fo-
cal y segmentaria
• C3 y C1q: positivos en 1 foco de esclerosis
• Fibrinógeno: negativo
Diagnóstico Anatomopatológico
Glomerulonefritis extracapilar y necrotizante fo-
cal pauciinmune.
Luego de dicho informe se inició tratamiento
inmunosupresor con metilprednisolona + ciclo-
fosfamida ev en pulsos mensuales asociado a
corticoides sistémicos VO 1mg/kg/día en descenso
paulatino. Al recibirse los resultados de laboratorio
del 17/07/15 que informaron ANCA-p: + 1/20-1/80,
ANCA-c: (-), MPO +: 38 (VN:
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corticales tras el daño endotelial con la
consiguiente hipoperfusión renal e hiperreninismo.
Sin embargo, otros tipos de nefropatías atípicas
en estos pacientes pueden coexistir, como se
describe en nuestro caso. Entre ellas, el desarrollo
concomitante de vasculitis en pacientes con
ES es un evento claramente asociado y poco
frecuente de compromiso renal. En contraste
con la vasculopatía típica de esta enfermedad, la
vasculitis concurrente en la ES muestra cambios
histopatológicos de inflamación, con presencia de
infiltrado mononuclear y destrucción de la pared
vascular. Dentro de ellas, las Vasculitis Asociadas a
ANCA son el tipo más frecuente, siendo excepcional
las vasculitis de grandes y medianos vaso. (7)
La necesidad de distinguir entre daño vascular
inflamatorio o por vasculopatía esclerodérmica
puede constituir un dilema clínico que condicione
el pronóstico y la terapéutica de los pacientes. (9)
Si bien no es claro cuáles son los eventos
responsables que desencadenan la producción de
ANCA en pacientes con ES y el consecuente daño
vasculítico, se demostró la existencia de niveles
elevados de anticuerpos anti-células endoteliales
(AECA) en pacientes con ES y VAA, asociados con
el desarrollo de isquemia digital, hipertensión
pulmonar y fibrosis pulmonar.(3) Carvalho et al.
demostraron que los AECAs de tipo IgG inducen la
liberación de moléculas de adhesión que llevan a
compromiso vasculítico mediante el aumento de
la adhesión leucocitaria a las células endoteliales.
Estos anticuerpos dirigidos contra la célula
endotelial desencadenan una cascada inflamatoria
que culminan en la apoptosis y daño vascular.
Los primeros casos reportados de ES junto a VAA
datan desde el año 1994 por Endo et al (2). Desde
entonces más de 50 pacientes fueron reportados
en el mundo. La mayoría corresponden a pacientes
de sexo femenino (84%), con una edad media de 57
años y una historia larga de ES hasta la aparición
clínica de vasculitis de 9.5 años en promedio.
En los pacientes con ES asociado a VAA la
afectación renal suele ser la más frecuente
(82%) a manera de glomerulonefritis proliferativa
extracapilar pauciinmune, seguida de fibrosis
pulmonar (70%), compromiso gastrointestinal
(58%) y hemorragia alveolar (22%). (1)
En cuanto a las variantes de esclerodermia,
no hay predilección entre las formas difusas o
limitadas. Los anticuerpos prevalentes en estos
pacientes son los antitopoisomerasa (Scl70)
(70%) versus los anticentrómero (14%).En cuanto
al compromiso vasculítico, la mayoría presentan
patrón p-ANCA en la IF, siendo el72% anti-MPO
versus 24% de anti-PR-3. Sólo un paciente
reportado presentó ambos anticuerpos (2%),
coincidente con el caso que presentamos.
Como factores asociados, aquellos pacientes
con anti Scl-70 y/o PR3-ANCA son más propensos
a desarrollar VAA, que aquellos que no presentan
anticuerpos específicos para esclerodermia y/o
MPO-ANCA. Además, títulos altos de P-ANCA, así
como también la positividad para PR-3 parecen
correlacionarse con un curso más agresivo de la
enfermedad (1).
De acuerdo a lo documentado en la bibliografía,
si bien no existen recomendaciones en cuanto
al tratamiento de VAA asociado a ES, se sugiere
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hacerlo de acuerdo al compromiso vasculítico,
consistiendo en altas dosis de corticoides EV
(3) y ciclofosfamida, seguida de terapia de
mantenimiento. La plasmaféresis también ha sido
utilizada en casos refractarios. Teniendo en cuenta
los resultados del RAVE (Rituximab en VAA) y el
RITUXIVAS (Rituximab vs Ciclofosfamida en VAA)
el tratamiento con Rituximab no sería inferior a
Ciclofosfamida para la inducción de la remisión en
VAA severas. Por ello, la depleción de Linfocitos B
con Rituximab debería ser considerada en los casos
refractarios de VAA en el contexto de ES.
El pronóstico reportado es variable, pero con
una alta tasa de mortalidad que ronda el 34% y
evolución a enfermedad renal terminal en un 15%.
La muerte se produce generalmente en el primer
año, debido principalmente a causas infecciosas y
hemorragia pulmonar (5).
Teniendo en cuenta las implicancias pronósticas
y terapéuticas, el diagnóstico diferencial
entre vasculitis de pequeño vaso, crisis renal
esclerodermica y otras formas de GNRP son de gran
importancia. Por ello, la biopsia renal precoz debe
ser tenida en consideración en pacientes con ES,
ANCA+ y compromiso renal.
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Bibliografía
1-Rho YH, Choi SJ, Lee YH, Ji JD, Song GG. Sclero-
derma associated with ANCAassociated
vasculitis. Rheumatol Int. 2006;26:369–75.
2-Endo H, Hosono T, Kondo H (1994) Antineutro-
phil cytoplasmicautoantibodies in 6 patients with
renal failure andsystemic sclerosis. J Rheumatol
21:864–870
3-Omair MA, Mohamed N, Johnson SR, Ahmad Z,
Lee P. ANCA-associated vasculitisin systemic sclero-
sis report of 3 cases.Rheumatol Int. En prensa 2012.
doi:10.1007/s00296-011-2359-z.
4-Thomas Quemeneur, LucMouthon, Patrice-
Cacoub, Olivier Meyer, UlriqueMichon-Pasturel,
PhilippeVanhille, et al. Systemic Vasculitis During
the Course of Systemic Sclerosis Report of 12 Cases
and Review of the Literature. Medicine: Volume 92,
Number 1, January 2013
5-Arad U, Balbir-Gurman A, Doenyas-Barak K,
Amit-Vazina M, Caspi D, ElkayamO. Anti-neutrophil
antibody associated vasculitis en systemic sclerosis.
SeminArthritis Rheum. 2011;41:223–9.
6-Sandra Chartrand, Elizabeth F.O. Kern, David A.
Taryle, Aryeh Fischer. ANCA-associated renal vas-
culitis and acute exacerbationof scleroderma-as-
sociated interstitial lung disease: Acase reportCase
Reports in Internal Medicine, 2015, Vol. 2, No. 2
7-Kao L, Weyand C. Vasculitis en systemic sclerosis.
Int J Rheumatol.2010;2010:385938.
6-Bellisai F, Morozzi G, Bacarelli MR, Radice A,
Sinico RA,Wieslander J, Sebastiani GD, Campanella
V, Marcolongo R,Galeazzi M (2001) Anti-proteinase
3 antibodies in diffuse systemicsclerosis (SSc) with
normotensive renal impairment: is itsuggestive for
an overlapping between SSc and idiopathicvasculi-
tis? Reumatismo 53:33–39
7-Pablo Antonio Zurita Pradaa, Sonia Martín Ro-
dríguezb, Claudia LiaUrrego Laurína, Manuel Heras
Benitoc, Álvaro Molina Ordasc y AnaSaiz Gonzalezd
ANCA vasculitis in a patientwithsystemicsclerosis.
ReumatolClin. 2013;9(1):72–74
8-Hans-Joachim Anders, MD, Baldur Wiebecke, MD,
Cornelia Haedecke, MD,Silja Sanden, MD, Catherine
Combe, MD, and DetlefSchlo¨ndorff, MD. MPO-AN-
CA–Positive Crescentic Glomerulonephritis:A Dis-
tinct Entity of Scleroderma Renal Disease? Ameri-
can Journal of Kidney Diseases, Vol 33, No 4 (April),
-
47
1999: E3
9-Bart Maes, MD, PhD, An Van Mieghem, MD, Thier-
ry Messiaen, MD, Dirk Kuypers, MD,Boudewijn Van
Damme, MD, PhD, and Yves Vanrenterghem, MD,
PhD. Limited Cutaneous Systemic Sclerosis Asso-
ciatedWithMPO-ANCA Positive Renal Small Vessel
Vasculitis of
the Microscopic Polyangiitis Type. American Jour-
nal of Kidney Diseases, Vol 36, No 3(September),
2000: E16
-
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