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[応募登録]※応募にあたり、応募規約に同意します。
[氏名] [フリガナ]
[郵便番号] [住所]
[ご年齢] 歳 [ご性別] [病院名] [ご連絡先]入賞の際にお電話にてご連絡いたしますので、必ずご記入ください
[電話番号] [メールアドレス] ●当アートプロジェクトを何でお知りになりましたか?…あてはまる項目にチェックを入れてください。☐医療機関を通じて ☐患者会を通じて ☐家族・友人を通じて ☐新聞記事を見て ☐web 記事を見て ☐ポスターを見て ☐アッヴィのホームページを見て ☐エーザイのホームページを見て ☐その他
その他の場合記載してください。●疾患について…あてはまる疾患名にチェックを入れてください。☐関節リウマチ ☐若年性特発性関節炎(小児リウマチ) ☐強直性脊椎炎 ☐尋常性乾癬 ☐関節症性乾癬 ☐クローン病 ☐潰瘍性大腸炎 ☐腸管型ベーチェット病
あてはまる疾患名がなかった方は、右にご記入ください
[診断を受けた時期・治療を続けている期間] ●作品について…エピソードは 400 文字以内でおねがいします。●作品の返却…☐希望する☐希望しない
[応募された動機]
[作品のタイトル][作品の説明やエピソード(400 文字以内)]