Download - 05. Follow Up Jadi
13
FOLLOW UP
Tanggal Catatan Instruksi08/05/15 S:
Kel: Purpura (+), Petekia (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
RPP: 7 hari SMRS pasien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, demamutrun sewtelah diberi obat penurun panas, 5 hari SMRS demam menghilang namnun muncul bintik-bintik merah pada kedua kaki dna tangan. 3 hari SMRS keluhan bertambah, disertai memar kebiruan pada kaki, lalu ibu pasien membawa pasien ke RS kota untuk memeriksakan kondisi pasien. Dari pemeriksaan lab di RS kota didapatkan trombosit pasien sangat rendah yaitu 9000/ul. Sehingga pasien dirujuk ke RSAM untuk pengobatan lebih lanjut. Sakit kepala +, mual +, muntah -, BAB hitam -, BAK normal, jernih, jumlah dan frequensi normal, mimisan -, gusi berdarah -.
O: KU: tampak sakit ringanKes: CMT: 37,0CHR: 80x/mntRR: 20x/mntTD: 110/60BB: 33 kg
KepalaMuka : simetris, petekia (-), Mata : C anemis (+/+) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)
Pemeriksaan Anjuran:- Cek DL ulang- Cek GDT
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD RL gtt 15/m
14
PosteriorI: Purpura (-/-)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : hematom(-), Petekia (-). Purpura (-)inferior : hematom(+), Petekia (+). Purpura (-)
Laboratorium:Darah Rutin:
Pemeriksaan Hasil
Hb 9,8 gr/dlHt 29%Leukosit 4800/ulTrombosit 15000/ul
Gambaran Darah Tepi:
Pemeriksaan Hasil
Eritrosit Jumlah kurang, distribusi renggang, sebagian normokrom normositter
Polikromasi (+)Leukosit jumlah normalSel Granulosit Neutrofil segmen +
Limfosit matur +Sel Blas tidak ditemukan
Trombosit Jumlah kurang, morfologi normal
Diff count Basofil 0, eosinofi 1, neutrofil batang 0, neutrofil segmen 34, limfosit 59, monosit 6
Kesan: Anemia normokrom normositter dengan trombositopenia
Assesment:
15
Klinis baik didapatkan perdarahan mukosa dengan leukositosis dan trombositopenia.Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
9/05/15 S: Kel: Purpura (+), Petekia (+), Hematom (+) pada kaki dan badan , Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-) Demam (-)
O:KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 37,2CHR: 84x/mntRR: 20x/mntTD: 110/60 mmHg
KepalaMuka : simetris, petekia (-)Mata :anemis (+/+) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)
PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : Hematom (-)inferior : hematom(+), Petekia (+). Purpura (+)
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam -Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam- transfusi FFP 150 cc/hari selama 2 hari
16
Pemeriksaan Hasil
Hb 9,6 gr/dlHt 29%Leukosit 4300/ulTrombosit 23000/ul
Assesment:Klinis baik didapatkan perdarahan mukosa kulit Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
10/05/15 S:Kel: Purpura (+), Petekia (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
O:KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 37,5CHR: 86x/mntRR: 23x/mntTD: 100/70 mmHg
KepalaMuka : simetris, petekia (-)Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram - Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam-Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam
17
EkstremitasSuperior : Hematom (-)inferior : hematom(+), Petekia (+). Purpura (+)
Assesment:Klinis baik didapatkan perdarahan mukosa Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
11/05/15 S:Kel: Purpura (+), Petekia (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-) O:KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 36,7CHR: 83x/mntRR: 25x/mntTD: 100/70 mmHg
KepalaMuka : simetris, petekia (-)Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam -Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam- transfusi FFP 150 cc/hari, hari ke 2
18
Superior : Hematom (-)inferior : hematom(+), Petekia (+). Purpura (+)Assesment:Klinis baik didapatkan perdarahan mukosa
Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
12/05/14 S:Kel: Purpura (+), Petekia (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
O:KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 36, 9CHR: 95x/mntRR: 36x/mntTD: 100/80 mmHg
KepalaMuka : simetris, petekia (-)Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : Hematom (-)inferior : hematom(+), Petekia (+). Purpura (+)
Pemeriksaan Anjuran:- Cek Hb, Ht dan
trombosit tiap 6 jam
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam-Inj. -Metilprednisolon 16 mg /12 jam
19
Pemeriksaan Hasil
Hb 9,5 gr/dlHt 31%Leukosit 6550/ulTrombosit 37000/ul
Assesment:Klinis baik didapatkan perdarahan mukosa
Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
13/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
O:KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 36,3 CHR: 120 x/mntRR: 24 x/mntTD: 110/60 mmHg
KepalaMuka : simetrisMata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)
Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam
20
P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)
Pemeriksaan Hasil
Hb 10,1 gr/dlHt 31 %Leukosit 7600/ulTrombosit 34000/ul
Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
14/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
O: KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 37,0 CHR: 88 x/mntRR: 23 x/mntTD: 130/100 mmHg
KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)
Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam - transfusi TC 5 unit--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam
21
PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)
Pemeriksaan Hasil
Hb 9,9 gr/dlHt 29%Trombosit 24000/ul
Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombositDiagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
15/05/15 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
O: KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 36,1 CHR: 100 x/mntRR: 24 x/mntTD: 110/70 mmHg
KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam --Inj. Metilprednisolon
22
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)
Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit
Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
16 mg /12 jam
16/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
O: KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 36,6 CHR: 90 x/mntRR: 25 x/mntTD: 100/70 mmHg
KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
23
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)
Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit
Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
-transfusi TC 5 unit--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam
17/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
O: KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 37,3 CHR: 87 x/mntRR: 26 x/mntTD: 110/90 mmHg
KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)
Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12
24
Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)
Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit
Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
jam- transfusi TC 5 unit--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam
18/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
O: KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 37,3 CHR: 97 x/mntRR: 32 x/mntTD: 100/80 mmHg
KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)
Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m
25
Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)
Pemeriksaan Hasil
Hb 9,8 gr/dlHt 29%Trombosit 13000/ulleukosit 7990/ul
Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit
Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam
19/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
O: KU: tampak sakit sedangKes: CM
Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323
26
T: 37,2 CHR: 100 x/mntRR: 27 x/mntTD: 110/80 mmHg
KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)
Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit
Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam
20/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
O: KU: tampak sakit sedang
Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori:
27
Kes: CMT: 36,6 CHR: 98 x/mntRR: 25 x/mntTD: 110/70 mmHg
KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)
Pemeriksaan Hasil
Hb 9,8 gr/dlTrombosit 89000/ulleukosit 8780/ul
Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit
Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
28
21/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), namun warna sudah memudar. Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)
O: KU: baikKes: CMT: 36,8 CHR: 80 x/mntRR: 32 x/mntTD: 110/70 mmHg
KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)
ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)
AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)
EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)
Laboratorium:Darah lengkap:Hb: 13 mg/dlHt : 37 %Trombosit : 181000/ul
Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap
Terapi
Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan
Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam-metilprednisolon
29
Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit
Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut
Pasien boleh pulang dengan diet dan terapi sesuai yang telah di edukasikan.